章曉軍 呂潔瑜 張夢雯 葉健泳

鼻咽癌是比較常見的耳鼻喉科惡性腫瘤，在我國南方比較多見，多建議采取放療措施進(jìn)行治療，早期治療后5年生存率較高[1-2]。雖然放療應(yīng)用效果較好，但在放療的過程中容易出現(xiàn)比如味覺變化、口腔黏膜炎以及鼻咽骨質(zhì)壞死等不良情況。其中，鼻咽骨質(zhì)壞死在并發(fā)癥中屬于比較嚴(yán)重者，故需了解鼻咽骨質(zhì)壞死影響因素，并采取對癥治療，進(jìn)而改善臨床表現(xiàn)，提升其生活質(zhì)量。研究以本院就診的鼻咽癌患者82例為對象，均接受放療進(jìn)行治療，經(jīng)隨機(jī)分組后，分別采取鼻內(nèi)鏡手術(shù)+鼻咽沖洗、鼻內(nèi)鏡手術(shù)+鼻咽沖洗+局部治療方案，分析組間應(yīng)用效果差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究選擇2018年1月至2019年12月院內(nèi)就診的放療后鼻咽骨質(zhì)壞死的鼻咽癌患者82例，采取隨機(jī)原則分成對照組及觀察組。對照組41例，男28例，女13例，年齡23～60歲，年齡平均(33.28±10.86)歲；臨床分期，Ⅰ期11例，Ⅱ期12例，Ⅲ期15例，Ⅳ期3例；鼻咽骨質(zhì)壞死間隔時(shí)間3個(gè)月～195個(gè)月，平均間隔時(shí)間(61.28±10.80)個(gè)月。觀察組41例，男26例，女15例，年齡20～65歲，年齡平均(33.58±11.14)歲；臨床分期，Ⅰ期13例，Ⅱ期10例，Ⅲ期14例，Ⅳ期4例；鼻咽骨質(zhì)壞死間隔時(shí)間4個(gè)月～192個(gè)月，平均間隔時(shí)間(60.95±11.73)個(gè)月。比較組間一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)完善相關(guān)檢查，明確鼻咽癌診斷，且在放療后出現(xiàn)鼻咽骨質(zhì)壞死。(2)意識(shí)清楚，無精神系統(tǒng)疾病。(3)接受放療治療。(4)知情同意，自愿參與，且同醫(yī)院簽訂知情同意書；院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本次研究。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)預(yù)估生存時(shí)間不足1年。(2)臨床資料不完整。(3)先天性耳聾患者。(4)肝腎等重要臟器出現(xiàn)嚴(yán)重功能不全。(5)不耐受放療。

1.4方法 對照組采取鼻內(nèi)鏡手術(shù)+鼻咽沖洗進(jìn)行治療。觀察組則利用鼻內(nèi)鏡手術(shù)+鼻咽沖洗+局部治療：(1)通過臨床資料分析引起鼻咽癌放療后鼻煙骨壞死相關(guān)因素，并以此為依據(jù)，基于鼻內(nèi)鏡手術(shù)+鼻咽沖洗+局部治療方案制定適合患者實(shí)際情況的治療方案。(2)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，仰臥位，經(jīng)口氣管插管，若張口困難，則可選擇經(jīng)鼻氣管插管，經(jīng)丁卡因行局部浸潤麻醉；根據(jù)鼻內(nèi)鏡，清除鼻咽骨質(zhì)壞死部位、壞死糜爛粘膜以及游離骨片，直至發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)出現(xiàn)新鮮血，盡可能保留正常粘膜、正常結(jié)構(gòu)區(qū)堅(jiān)硬骨質(zhì)；避免術(shù)后損傷神經(jīng)、血管，術(shù)后開展鼻咽沖洗。(3)鼻咽沖洗：準(zhǔn)備無菌生理鹽水500mL、一次性輸液器(已去頭)；患者取坐位，頭稍前傾；將輸液器與鼻塞相連，排除沖洗液中包含的氣體，以100cm高度將其懸掛在輸液架上，將鼻塞塞入一側(cè)鼻前庭，按住另一側(cè)鼻翼，緩慢調(diào)整輸液調(diào)節(jié)器，囑咐患者做鼻部吸入+張口呼吸工作，促使鼻咽沖洗液從鼻腔經(jīng)咽腔抵達(dá)口腔后流出；囑咐患者在沖洗后不得講話，并嚴(yán)禁吞咽動(dòng)作、大力擤鼻子，避免發(fā)生嗆咳，若患者打噴嚏、咳嗽時(shí)，需暫停鼻咽沖洗；沖洗后行局部治療。(4)局部治療：采取2%雙氧水局部浸泡5～10min后，再次用無菌生理鹽水沖洗，確定沖洗干凈后，使用康復(fù)新及表皮生長因子交替滴鼻，再利用薄荷油行鼻咽創(chuàng)面保護(hù)。兩組均每隔1～2周一次鼻內(nèi)鏡手術(shù)或鼻咽部沖洗；觀察組局部治療每日1次，而薄荷油每日滴3～4次保護(hù)創(chuàng)面。兩組均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo) (1)組間療效差異，療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①顯效，壞死灶被徹底清除，聽力恢復(fù)，鼓膜標(biāo)志清楚，鼓室導(dǎo)抗圖A型；②有效，仍有部分壞死骨質(zhì)或粘膜尚未被完全清除，聽力有所恢復(fù)，鼓膜標(biāo)志清晰度尚可，鼓室導(dǎo)抗圖A/C型；③無效，臨床表現(xiàn)改善不明顯，聽力恢復(fù)有限，鼓膜標(biāo)志模糊，鼓室導(dǎo)抗圖B型。(2)組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)組間治療前后IL-8、TGF-β1水平差異。(4)組間治療前后咽鼓管功能障礙(ETQR-7)評(píng)分差異。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，以(%)表示計(jì)數(shù)資料，開展2檢驗(yàn)，利用表示計(jì)量資料，予以t檢驗(yàn)，P<0.05提示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1組間療效差異 觀察組治療總有效率90.24%高于對照組的73.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；詳見表1。

表1 組間療效差異[n(%)]

2.2組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；詳見表2。

表2 組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異[n(%)]

2.3組間治療前后IL-8、TGF-β1水平差異 觀察組治療后IL-8、TGF-β1水平均低于對照組及治療前(P<0.05)；詳見表3。

表3 組間治療前后IL-8、TGF-β1水平差異

2.4組間治療前后ETQR-7評(píng)分差異 觀察組治療前ETQR-7評(píng)分與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組、對照組治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月ETQR-7評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月ETQR-7評(píng)分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；詳見表4。

表4 組間ETQR-7評(píng)分差異

表5 組間ETQR-7評(píng)分統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3 討論

鼻咽癌放療后能夠獲得良好的臨床效果，早期生存率較高，但并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[3-4]，比如鼻咽骨質(zhì)壞死，其防控效果較差，治療難度較大[5-6]。目前，認(rèn)為鼻咽癌鼻咽骨質(zhì)壞死病變主要包括：放射性損傷，包括粘膜損傷以及骨損傷；放射線能夠?qū)е卵鯕廪D(zhuǎn)變?yōu)榛钚匝?，使得DNA斷裂，導(dǎo)致細(xì)胞損傷，以及由此引發(fā)的組織及血管損傷，從而引起粘膜充血水腫、疼痛以及不同程度的潰瘍，甚至粘膜壞死，而粘膜壞死未能及時(shí)獲得有效治療，能夠形成死骨，或?qū)е鹿趋缆懵?；而骨損傷，則是指在局部無瘤條件下，死骨在放射線輻射區(qū)域內(nèi)3～6月無法愈合，而若并發(fā)感染，則進(jìn)一步加重骨質(zhì)壞死。引起鼻咽癌放療后鼻咽骨質(zhì)壞死的影響因素：(1)放療時(shí)放射線的劑量，粘膜、皮膚及內(nèi)膜受損時(shí)放射線，需引起足夠的重視；(2)放療方案，比如后裝治療；(3)時(shí)間，骨組織在長時(shí)間受到放射線照射后，局部微循環(huán)變化，骨細(xì)胞活性也受到負(fù)面影響，形成放射性骨損傷；(4)感染，鼻咽癌患者抵抗力下降，而放療能夠從一定程度減少致病菌種類，但放療后粘膜出現(xiàn)損傷，鼻部自我清潔能力也下降，細(xì)菌繁殖風(fēng)險(xiǎn)增加，引起粘膜感染，并可發(fā)展至骨質(zhì)壞死；(5)其他，若腫瘤病情較重，合并糖尿病等全身性疾病，或高齡患者，或骨密度下降者，骨壞死風(fēng)險(xiǎn)更高。

鼻咽癌放療后鼻咽骨質(zhì)壞死時(shí)治療難度較大，尤其是很多患者出現(xiàn)并發(fā)癥。本次研究中對照組以分泌性中耳炎發(fā)病率最高，達(dá)到68.29%，但觀察組僅有12.20%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組感染率、粘膜充血率及口腔內(nèi)白膜率均低于對照組(P<0.05)，而且治療后IL-8、TGF-β1水平均低于對照組(P<0.05)；觀察組治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月ETQR-7評(píng)分均低于對照組(P<0.05)；分泌性中耳炎在鼻咽癌放療中比較常見，與乳突、咽鼓管粘膜損傷、分泌物過多、中耳淋巴回流障礙、腭帆張肌損傷等有關(guān)[7-9]，能夠引起聽力下降等臨床表現(xiàn)，而且隨著和放療時(shí)間的增加，放射劑量的提升，乳突、咽鼓管粘膜損傷程度也越高[10-11]。而且鼻咽癌分期越高，其分泌性中耳炎患病風(fēng)險(xiǎn)也越高，目前采取鼻內(nèi)鏡下手術(shù)等方式改善分泌性中耳炎臨床表現(xiàn)，減輕炎癥反應(yīng)[12-13]。在鼻咽手術(shù)及鼻咽沖洗基礎(chǔ)上應(yīng)用局部治療，能夠大幅度降低分泌性中耳炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可減輕炎癥水平，改善咽鼓管功能。本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)；研究證實(shí)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)+鼻咽沖洗+局部治療，能夠在局部清創(chuàng)、沖洗消毒后，將藥物直接作用于病灶，對提升治療效果、改善生活質(zhì)量均可產(chǎn)生積極影響。

總之，鼻咽癌放療后鼻咽骨壞死與放射性劑量、放療方式、腫瘤嚴(yán)重程度等影響因素有關(guān)，在鼻部手術(shù)及鼻咽沖洗上應(yīng)用局部治療措施，能夠提升治療效果，減少炎癥，降低以分泌性中耳炎為代表的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而發(fā)揮良好的臨床作用。