聶瑩瑩 張遜朗 唐雯 王印 劉春夢(mèng) 段俊國(guó)

根據(jù)北大發(fā)布的《國(guó)民視覺健康報(bào)告》可知當(dāng)前我國(guó)約有5億人患有屈光不正，遠(yuǎn)視約占10%、近視占90%[1]，其中近視患者中約有7%的人為高度近視。高度近視由于眼軸的過度增長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致飛蚊癥、視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性等致盲性眼病[2]。預(yù)計(jì)到2050年，近視和高度近視的近視和高度近視的人口分別會(huì)達(dá)到50億和10億[3]。當(dāng)前國(guó)民眼健康形勢(shì)嚴(yán)峻，尤其兒童青少年是近視發(fā)病的高發(fā)人群,于是青少年的近視防控顯得尤為重要。近視防控是關(guān)系到兒童青少年、廣大群眾體質(zhì)和國(guó)民發(fā)展及生活質(zhì)量的重要健康問題。2018年，習(xí)近平總書記就學(xué)生近視問題作了批示。教育部等七部委發(fā)布了《兒童青少年近視防治實(shí)施方案》。隨著近視患病率的不斷發(fā)展，近視的防治已成為國(guó)家的一項(xiàng)戰(zhàn)略。有效防控兒童青少年近視，實(shí)現(xiàn)防控總目標(biāo)具有重要意義。

近視的概念最早見于《素問·病機(jī)氣宜保命集·眼目論》“目能近視不能遠(yuǎn)視”；《諸病源候論》曰“目不能遠(yuǎn)視”；《靈樞·大惑論》曰“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精”。中醫(yī)學(xué)自古形成未病先防，既病防變的“治未病”理念，近視主要發(fā)生發(fā)展于兒童青少年時(shí)期，所以近視防控在該時(shí)間段是最關(guān)鍵有效的時(shí)期?；诮暟l(fā)病的中醫(yī)機(jī)理和中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，在近視形成前期，通過中醫(yī)穴位按摩的手段，有效控制延緩近視的發(fā)生；在近視發(fā)展的不同階段，采用適宜的中醫(yī)藥防控方法，能夠有效控制近視進(jìn)展，將對(duì)于發(fā)揮中醫(yī)藥在近視防控中的作用具有重要指導(dǎo)意義。中醫(yī)外治法如中醫(yī)穴位按摩、耳穴貼壓、艾灸等由于操作簡(jiǎn)單、副作用小、療效可觀等優(yōu)勢(shì)[4]，受到了家長(zhǎng)和患者的認(rèn)可。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外大量研究[5-8]表明中醫(yī)穴位按摩可提高裸眼視力、消除眼疲勞，有效控制近視的發(fā)展，對(duì)于學(xué)習(xí)工作產(chǎn)生的雙眼干澀等癥狀具有良好的緩解作用，但尚未有全面總結(jié)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究旨通過匯總整理近年來對(duì)中醫(yī)穴位按摩干預(yù)兒童青少年調(diào)節(jié)性近視和輕度近視的文獻(xiàn)研究并進(jìn)行分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)穴位按摩對(duì)近視防控的療效，以期為臨床的進(jìn)一步研究提供依據(jù)及最新證據(jù)支持，同時(shí)促進(jìn)中醫(yī)外治療法在近視防控中的推崇和實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1檢索策略

計(jì)算機(jī)在線檢索數(shù)據(jù)庫包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、中國(guó)維普全文數(shù)據(jù)庫(VIP )、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)和pubmed英文數(shù)據(jù)庫，檢索整理數(shù)據(jù)庫2000年～2020年中醫(yī)穴位按摩相關(guān)措施干預(yù)干預(yù)亞洲兒童青少年調(diào)節(jié)性近視及輕度近視的相關(guān)研究，同時(shí)為降低遺漏的可能性，追蹤檢索納入文獻(xiàn)中涉及的相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)。檢索詞包括“近視/屈光不正/近視/myopia/Nearsightedness”、“穴位按摩/按摩/massage/massaged/massaging/按摩療法/推拿治療/推拿療法/推拿”、“兒童 /小兒/未成年人/青少年”、“隨機(jī)/隨機(jī)對(duì)照/RCT”等。通過運(yùn)用主題詞和自由詞分別檢索并結(jié)合的方式進(jìn)行，按照 PICOS原則制定檢索式，視不同情況和不同數(shù)據(jù)庫具體調(diào)整檢索策略。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象：亞洲6～20歲調(diào)節(jié)性近視或輕度近視(DS≤-3.00D)的兒童青少年，隨訪期至少1個(gè)月及以上，其余性別種族病程不限; (2) 干預(yù)措施: 中醫(yī)穴位按摩為主(可聯(lián)合耳穴貼壓、眼保健操按摩、推拿、中藥等其他輔助治療) ；(3) 對(duì)照措施:睫狀麻痹劑滴眼液、單純中藥等藥物治療; (4) 結(jié)局指標(biāo): 主要結(jié)局指標(biāo)為有效率、裸眼視力，次要指標(biāo)為屈光度；(5) 研究設(shè)計(jì): 無論是否運(yùn)用盲法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) ( randomized controlled trials， RCT) ，治療組和對(duì)照組均不少于40眼。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非中英文文獻(xiàn); (2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或僅納入最新發(fā)表的結(jié)果; (3) 無法獲取全文、無法提取完整資料的文獻(xiàn)；(4)研究不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；(5)干預(yù)措施包括阿托品、角膜塑形鏡等治療；(6)無準(zhǔn)確結(jié)局治療或療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3文獻(xiàn)篩查及質(zhì)量評(píng)價(jià)

此研究中由兩位研究員獨(dú)立篩查文獻(xiàn)并收集整理原始資料，且交叉審核，若出現(xiàn)分歧由第3位研究員協(xié)商決定。排除數(shù)據(jù)庫篩出的重復(fù)文章，通過NotExpress文獻(xiàn)整理軟件閱讀標(biāo)題和摘要舍去明顯研究?jī)?nèi)容不相關(guān)和非RCT實(shí)驗(yàn)的文章，再通過仔細(xì)閱讀原文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章。由一位研究員統(tǒng)一負(fù)責(zé)整理文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，信息提取包括:文章標(biāo)題、第一作者和發(fā)表年份、納入研究對(duì)象基本信息和基線數(shù)據(jù)、具體干預(yù)措施和對(duì)照措施 、是否有盲法、具體結(jié)局指標(biāo)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

根據(jù)臨床實(shí)際意義，將好轉(zhuǎn)、顯效、治愈或有效合并為有效，不然則為無效。療效標(biāo)準(zhǔn)為參照《中醫(yī)眼科全書》擬定的標(biāo)準(zhǔn)[9]。裸眼遠(yuǎn)視力達(dá)1.0以上者為痊愈,顯效或好轉(zhuǎn)是比原來視力提高2～4行或以上視力,無提高或視力下降者為無效。綜上對(duì)各研究間的有效率進(jìn)行合并和對(duì)比。有效率指標(biāo)的分析采用RevMan 5.3 軟件和stata16.0繪制森林圖和漏斗圖進(jìn)行描述和偏倚評(píng)估，計(jì)數(shù)資料采取比值比(Risk ratio，RR)對(duì)納文獻(xiàn)進(jìn)行 Meta 分析，各項(xiàng)研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用 Q 檢驗(yàn)和 I2表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05， 對(duì)于各研究結(jié)果間異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的(I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型(fixed-effects model)進(jìn)行數(shù)據(jù)合并、計(jì)算；異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的(I2≥50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random-effects model)進(jìn)行數(shù)據(jù)合并、計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索流程

本研究通過各數(shù)據(jù)庫檢索共獲得410篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)105篇，分別閱讀每篇文獻(xiàn)題目和摘要排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的205篇，閱讀全文后復(fù)篩剔除65篇，排除26篇反應(yīng)不明確文獻(xiàn)，最后納入符合標(biāo)準(zhǔn)的9篇RCT文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，具體篩選流程如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及流程

2.2納入文獻(xiàn)的基本情況 見表1、表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

表2 各臨床研究療效

2.3納入文獻(xiàn)的方法學(xué)評(píng)估

根據(jù) Co-chrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[19]5.1.0針對(duì) RCT 質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法和Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量方法學(xué)評(píng)估(圖 2)，包括：產(chǎn)生隨機(jī)分配序列的方法、盲法運(yùn)用情況、結(jié)局指標(biāo)的完整性、其他偏倚可能性等情況。其中，9篇文獻(xiàn)均達(dá)低中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，圖二“綠色”表示達(dá)標(biāo)，“紅色”表示不達(dá)標(biāo)。所有研究均未采用盲法治療，由于該項(xiàng)研究設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)組需進(jìn)行中醫(yī)穴位按摩治療，而對(duì)照組只需采用藥物治療或其他方式，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療的形式和產(chǎn)生的費(fèi)用差別較大很難采用盲法進(jìn)行研究，所以該9篇文獻(xiàn)根據(jù)實(shí)際情況質(zhì)量不錯(cuò)。圖3為方法學(xué)評(píng)估各項(xiàng)條目的占比統(tǒng)計(jì)圖。

圖2 本研究文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估示意圖

圖3 本研究文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估各項(xiàng)占比圖

2.4Meta分析

2.4.1異質(zhì)性檢驗(yàn) 通過Revman 5.3軟件導(dǎo)入9篇文章的計(jì)數(shù)資料生成森林圖(圖4)，采用stata16.0進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析和敏感性分析(圖5)，本次研究的9篇文獻(xiàn)I2=19%,并且Q檢驗(yàn)的P=0.27>0.1，提示該9篇文獻(xiàn)不存在異質(zhì)性，可以用固定效應(yīng)進(jìn)行meta分析。

圖4 兩組總有效率比較森林圖

圖5 敏感性分析

2.4.2Meta分析效應(yīng)值合并結(jié)果 9個(gè)計(jì)數(shù)資料匯總的RR值為1.32，95%的置信區(qū)間為[1.26,1.36],且統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著Z=11.15(P<0.00001)，提示中醫(yī)穴位按摩的療效顯著優(yōu)于藥物治療(睫狀肌麻痹劑或單純中藥)。詳細(xì)如圖4所示。

2.4.3偏倚檢驗(yàn) 通過繪制漏斗圖考察本次研究是否存在發(fā)表偏倚，漏斗圖對(duì)稱意味著不存在發(fā)表偏倚。本次研究的漏斗圖如圖6所示，在本研究的9個(gè)RR值為橫坐標(biāo)，以其倒數(shù)為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，結(jié)果基本對(duì)稱，說明本研究發(fā)表偏倚較小。

圖6 總有效率發(fā)表偏倚“漏斗圖”

3 討論

根據(jù)數(shù)篇相關(guān)文獻(xiàn)分析可得單純中醫(yī)穴位按摩或穴位按摩結(jié)合耳穴貼壓、中藥內(nèi)服、光學(xué)矯正等綜合形式都對(duì)于兒童青少年的近視防控均有顯著療效，尤其是針對(duì)調(diào)節(jié)性(假性)近視、輕度近視、低年齡段的患兒療效更佳。多項(xiàng)研究[20-23]表明中醫(yī)穴位按摩的持續(xù)刺激可以促進(jìn)眼底血液循環(huán)，通經(jīng)活絡(luò)從而改善睫狀肌痙攣、緩解眼疲勞；有研究也報(bào)道穴位按摩及推拿療法[24-26]可明顯改善因長(zhǎng)期近距離工作導(dǎo)致的調(diào)節(jié)異常和視疲勞等問題，通過提高兒童晶狀體的調(diào)節(jié)能力和調(diào)節(jié)靈敏度，對(duì)近視的防控有積極的作用；一研究[27]通過穴位按摩干預(yù)青少年近視得出其可以疏通經(jīng)絡(luò)、清肝明目，更有效的改善患者眼周疼痛等癥狀，提高了眼保健操的科學(xué)性與有效性。回世洋等[28]通過穴位按摩結(jié)合耳穴貼壓得出其防治近視的療效與患者年齡和屈光度有關(guān)，近視程度越低效果越好，年齡越小有效率越高，提示應(yīng)重視兒童青少年的近視防控，早期預(yù)防且及時(shí)控制。穴位按摩防控近視取近治穴位和遠(yuǎn)端穴位相結(jié)合以增強(qiáng)療效，常取穴頭面部腧穴與四肢或項(xiàng)背部腧穴,推拿手法包括點(diǎn)法、推法、振法、揉法、拿法、按法、掃散法、扳法以及小兒捏脊手法[29]等。

兒童青少年是視覺發(fā)育和近視防控的關(guān)鍵時(shí)期[30]，長(zhǎng)時(shí)間的近距離閱讀和學(xué)習(xí)易導(dǎo)致睫狀肌持續(xù)緊張，引起調(diào)節(jié)痙攣即調(diào)節(jié)性近視，若不及時(shí)干預(yù)則將迫使眼軸過度增長(zhǎng)形成不可逆的真性近視。本次meta分析結(jié)果顯示，中醫(yī)穴位按摩對(duì)兒童青少年的調(diào)節(jié)性(假性)近視及輕度近視治療有效率明顯高于睫狀肌麻痹劑或中藥等藥物治療，中醫(yī)穴位按摩的優(yōu)勢(shì)明顯，患者及家屬接受度高、依從性好。本次研究的局限是所納入的RCT文獻(xiàn)均未采用盲法，致使其文獻(xiàn)評(píng)分偏低，且均為國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，缺少相應(yīng)國(guó)外研究，發(fā)表的文章雖臨床方案同質(zhì)，但其干預(yù)和對(duì)照手段具體各有不同，存在異質(zhì)性可能影響meta分析結(jié)論。同時(shí)，當(dāng)前大多數(shù)文獻(xiàn)中存在的問題是近視防控療效指標(biāo)較為單一,大部分研究?jī)H以治療前后裸眼遠(yuǎn)視力變化或近視屈光度作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且研究時(shí)間較短，缺少長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，使得長(zhǎng)期療效評(píng)價(jià)受局限。

目前中醫(yī)穴位按摩的療效研究中缺少多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪的多盲隨機(jī)對(duì)照研究。對(duì)于其療效的機(jī)制探究還屬于空白，待進(jìn)一步的研究得出結(jié)論。在今后研究中,可以從眼部癥狀改變、眼底血氧變化、視覺電生理等多方面觀察,主客觀結(jié)合判定穴位按摩治療近視療效。擴(kuò)大臨床樣本量、增加多中心研究和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,追蹤研究療效的持續(xù)性[31]。同時(shí)加強(qiáng)愛眼科普宣傳和用眼習(xí)慣教育,并針對(duì)患者不同體質(zhì)及病癥,辨證論治,充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療近視的優(yōu)勢(shì)。