張亞輝 廖原 張續(xù)乾 魏慶忠

作者單位：1 北京航天總醫(yī)院普外科，北京 100076

2 中國航天科工集團七三一醫(yī)院消化科，北京 100074

直腸癌是常見的消化道腫瘤之一，發(fā)病率逐年增高，2018年美國癌癥學會統(tǒng)計其與結(jié)腸癌合計發(fā)病率位居惡性腫瘤第3 位，約占10.2%，僅次于肺癌、乳腺癌，死亡率居第2 位，約占9.2%[1]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已成熟運用于臨床，完成手術(shù)的評價指標主要包括淋巴結(jié)完全切除、避免盆腔神經(jīng)叢損傷、術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。目前認為三者與腸系膜下動脈（Inferior mesenteric artery，IMA）的處理有一定的關(guān)系，理論上保留左結(jié)腸動脈（LCA）會使保留腸管的血運更豐富，有利于減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生[2]。目前關(guān)于保留LCA 同時清掃第253 組淋巴結(jié)的低位結(jié)扎術(shù)和傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)的選擇臨床上仍有一定的爭議[3]。本研究選擇我院腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA 的低位結(jié)扎術(shù)及行傳統(tǒng)根治術(shù)患者臨床資料，比較兩者的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月～2021年6月于我院接受腹腔鏡直腸癌根治性手術(shù)的患者共50 例，其中26 例行保留LCA 的低位結(jié)扎術(shù)（觀察組），24例行不保留LCA 的傳統(tǒng)根治術(shù)（對照組）。納入標準：①術(shù)前經(jīng)腸鏡、活檢病理確診為原發(fā)性直腸腫瘤；②無遠處轉(zhuǎn)移；③順利完成腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；④臨床病歷資料完整且簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：①因腸梗阻、穿孔、出血等原因?qū)е录痹\手術(shù)；②嚴重肝腎功能不全；③合并其他惡性腫瘤；④術(shù)中行預(yù)防性造瘺或中轉(zhuǎn)開腹；⑤術(shù)前行新輔助化療。

1.2 手術(shù)方法患者術(shù)前均行常規(guī)檢查。常規(guī)建立氣腹，使氣腹壓控制在12～15mmHg，探查腫瘤及周圍組織，確定淋巴結(jié)清掃范圍，觀察組在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)打開漿膜，解剖腸系膜下動脈并清掃根部淋巴結(jié)，裸化血管，觀察LCA 走行，在LCA 遠端結(jié)扎，離斷腸系膜下動脈。對照組直接在腸系膜下動脈根部結(jié)扎離斷血管，然后兩組均依據(jù)直腸全系膜切除原則，完成直腸癌根治術(shù)，并相同方法完成腸道重建。

1.3 觀察指標①兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、自主排尿恢復(fù)時間及術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目；②兩組術(shù)前癌胚抗原（CEA）水平、術(shù)后TNM 病理分期；③兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括吻合口漏、尿潴留、切口感染、腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組患者年齡、性別、術(shù)前CEA 水平、術(shù)后TNM 病理分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)指標及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、自主排尿恢復(fù)時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組肛門排氣時間短于對照組，見表2。觀察組術(shù)后吻合口漏、腸梗阻發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組手術(shù)指標比較（±s）

表2 兩組手術(shù)指標比較（±s）

組別手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）肛門排氣時間（h）自主排尿恢復(fù)時間（d）淋巴結(jié)清掃數(shù)目觀察組（n=26）132.96±22.5379.54±22.7064.42±4.785.62±1.1321.2±8.04對照組（n=24）126.42±19.2377.04±20.5374.17±4.875.29±1.2021.63±7.3 t 1.1000.4077.133 0.9820.199 P 0.2770.686＜0.0010.3310.843

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

直腸癌作為消化道惡性腫瘤，在我國有較高的發(fā)病率，且有流行病學資料顯示，近年來直腸癌發(fā)病率呈逐年升高趨勢，主要與人們不良飲食習慣以及環(huán)境惡化有關(guān)[4]。直腸癌患者腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)及死亡的主要原因。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率受腫瘤浸潤深度的直接影響，晚期患者病灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達10%左右[5]。中晚期直腸癌患者目前主要的治療方式為根治性手術(shù)和輔助化療[6]。目前腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者機體造成的創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后康復(fù)。現(xiàn)階段關(guān)于術(shù)中是否保留LCA 仍有一定爭議，有研究認為保留LCA 會影響淋巴結(jié)的清掃和增加神經(jīng)損傷風險，有學者認為保留LCA 可保護近端結(jié)腸，使其得到更為豐富的血液供給，吻合口快速愈合，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風險降低[7]，并且保留LCA 的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能夠取得和傳統(tǒng)手術(shù)相似的淋巴結(jié)清掃效果[8]。本研究中，兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義，提示在直腸癌治療中，保留LCA 的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可以有效清掃淋巴結(jié)，保證手術(shù)效果。

本研究中，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、自主排尿恢復(fù)時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學意義，表明保留LCA 的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)不會明顯延長手術(shù)治療時間，增加出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目。與相關(guān)研究報道存在差異，其認為相較于高位結(jié)扎手術(shù)，保留LCA 的低位結(jié)扎術(shù)會延長手術(shù)時間[9]?？赡苁怯捎谑中g(shù)時間受到手術(shù)操作難度、手術(shù)操作人員經(jīng)驗與助手經(jīng)驗等因素的影響，本研究兩組患者均由具備豐富臨床經(jīng)驗的同組醫(yī)師開展操作，可減小兩種手術(shù)的操作差異。同時觀察組肛門排氣時間短于對照組，說明通過保留LCA 可使邊緣血管弓的連續(xù)性和完整性得到保留，使吻合口得到更充足的血液供給，加速吻合口愈合，縮短患者術(shù)后肛門排氣時間，更快恢復(fù)胃腸功能。

吻合口漏是直腸癌根治術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.1%～30%[10]，吻合口漏也是直腸癌患者術(shù)后死亡率升高的重要原因[11]，通常需要二次手術(shù)治療，延遲住院時間，并對患者的生命安全造成威脅[12]。吻合口血運不良是吻合口漏發(fā)生的主要原因。本研究顯示觀察組吻合口漏發(fā)生率低于對照組，表明保留LCA 的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可使直腸癌患者發(fā)生術(shù)后吻合口漏風險降低。而且觀察組因良好的血運供給，同時降低了血運性腸梗阻的發(fā)生幾率。吻合口愈合還受吻合口張力等因素影響。保留LCA 的手術(shù)患者在保證吻合口血運的同時，充分游離近端結(jié)腸，使吻合口張力減小[13]。在上述因素的影響下，患者術(shù)后吻合口愈合速度可明顯加快，優(yōu)于傳統(tǒng)的高位結(jié)扎手術(shù)，從而減少吻合口漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，保留LCA 的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可加快患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，降低吻合口漏及腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。