陳爭(zhēng)春 郭瑞珍 張薇 盧曉玲

作者單位：遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院病理科，廣東 珠海 519000

宮頸癌是目前全球唯一病因明確的癌癥，高危型人乳頭狀瘤病毒（high-risk human papilloma virus，hrHPV）持續(xù)感染是宮頸病變和宮頸癌的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素[1，2]。宮頸癌居世界女性癌癥死亡率的第 2 位，發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)[3]，我國(guó)宮頸癌防治形勢(shì)嚴(yán)峻，每年新發(fā)病例約10 萬(wàn)例，死亡病例約3 萬(wàn)例[4]。宮頸癌早期篩查中，hrHPV DNA 檢測(cè)相比細(xì)胞學(xué)檢測(cè)具有更高的靈敏度[5]。本研究通過(guò)在宮頸癌早期聯(lián)合篩查中，分析hrHPV 陽(yáng)性患者宮頸病變流行病學(xué)情況，為宮頸癌早期篩查策略的制定提供重要臨床病理依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集我院2018年7月～2020年12月行宮頸hrHPV+細(xì)胞學(xué)LCT 聯(lián)合檢查患者的病理資料，聯(lián)合檢查均在我院病理科進(jìn)行，均基于同一瓶宮頸刷片液基細(xì)胞標(biāo)本，且有病理活檢結(jié)果作為對(duì)照。共收集聯(lián)合檢查患者6 540 例，hrHPV陽(yáng)性968 例，其中病理活檢陽(yáng)性96 例?；顧z陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：LSIL（CIN1）、HSIL（CIN2/3）和宮頸癌判讀為陽(yáng)性，局灶性鱗狀上皮挖空細(xì)胞改變判讀為陰性。

1.2 檢查方法與儀器hrHPV 和LCT 聯(lián)合檢查樣本的采集：以窺器暴露子宮頸，用一次性宮頸采樣刷伸入宮頸口，順時(shí)針旋轉(zhuǎn) 4～5 圈后，取出采樣刷放入BD SurePathTMCollection Vial 10ml 保存液中送檢。hrHPV DNA 檢查方法：采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)（FQ-PCR），儀器應(yīng)用羅氏cobas?4800 HPV分析系統(tǒng)（cobas×480和cobas z 480）。保存液：BD SurePathTMCollection Vial 10ml。試劑：cobas 人乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測(cè)試劑盒（PCR 熒光法）。檢測(cè)14 種hrHPV，包括 HPV16、HPV18 以及其他12 型（31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66 和68），檢測(cè)結(jié)果分為3 種：HPV16、HPV18、其他12 種hrHPV。雙陽(yáng)性指：HPV16+18 型陽(yáng)性、HPV16+其他12 型陽(yáng)性、HPV18+其他12 型陽(yáng)性。三陽(yáng)性指：HPV16+18+其他12 型陽(yáng)性。檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作。LCT 檢查方法：液基薄層細(xì)胞制片機(jī)沉降法制片。儀器規(guī)格型號(hào)：BD PrepStainTMSlide Processor，BD PrepMateTM。保存液：BD SurePathTMCollection Vial 10ml。染色試劑：碧迪細(xì)胞染色液（BD Cytology Stain Kit），蘇木精染色劑0.75+EA/OG 混合染色劑。操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。LCT 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ASCUS 及以上診斷判讀為陽(yáng)性。病理活檢診斷：宮頸活檢標(biāo)本用10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋切片，HE 染色，人工閱片病理診斷，結(jié)果均由兩名高年資中級(jí)以上病理醫(yī)師確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法hrHPV 感染年齡分布采用條形圖分析，各種類型感染和病變所占比例采用百分比描述。

2 結(jié)果

2.1 hrHPV 感染年齡分布情況聯(lián)合檢查6 540 例，hrHPV 陽(yáng)性968 例，年齡16～85 歲，平均38.48 歲，中位年齡37 歲。年齡段分組分析得出：30～39 歲感染最多，有309 例（31.92%）；其次為40～49 歲、20～29 歲，分別為239 例（24.69%）、235 例（24.28%）。16～19 歲開始少量感染，20 歲后迅速增多，30～39 歲感染達(dá)到高峰，40～49 歲相對(duì)高水平感染，50 歲后感染逐漸減少，至70 歲后僅見(jiàn)零星感染。年齡段分布情況見(jiàn)圖1。

圖1 968 例hrHPV 陽(yáng)性患者年齡段分布

2.2 hrHPV 感染分型情況hrHPV 陽(yáng)性968 例，hrHPV 陽(yáng)性率14.80%（968/6540）；HPV16 型陽(yáng)性占15.39%（149/968），HPV18 型陽(yáng)性占4.03%（39/968），其他12 種高危型陽(yáng)性占72.21%（699/968）；雙陽(yáng)性占8.06%（78/968），三陽(yáng)性占0.31%（3/968）。

2.3 宮頸病變情況968 例hrHPV 陽(yáng)性患者中，合并LCT 陽(yáng)性303 例，占31.30%（303/968），活檢宮頸上皮內(nèi)瘤變79 例，瘤變率8.16%（79/968），LSIL占3.93%（38/968），HSIL 占4.24%（41/968）；活檢宮頸癌17 例，癌變率1.76%（17/968），鱗癌占1.34%（13/968），腺癌占0.41%（4/968）?？倢m頸病變率（瘤變+癌變）9.92%（96/968），癌變例數(shù)與瘤變例數(shù)之比為1∶4.65（17/79）。

2.4 宮頸癌中hrHPV 感染分型情況968 例hrHPV陽(yáng)性患者中，篩出17 例宮頸癌，其中13 例鱗癌，4例腺癌。13 例鱗癌中，以HPV16 型感染為主，有8例，占比61.54%；HPV18 型感染2 例，占比15.38%；雙陽(yáng)性感染2 例（HPV16 型+其他型1 例，HPV18型+其他型1 例，），占比15.38%；其他12 種高危型感染1 例，占比7.69%，無(wú)三陽(yáng)性感染患者。4 例腺癌中，以HPV18 型感染為主，有2 例，占50.00%，其余2 例為其他12 種高危型感染，無(wú)HPV16 型感染患者，無(wú)雙陽(yáng)性或三陽(yáng)性感染患者。

3 討論

宮頸癌的發(fā)生是一個(gè)長(zhǎng)期的連續(xù)的病理過(guò)程[6]，一般先經(jīng)過(guò)一個(gè)癌前病變期（即早期病變期），特別是高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變。從感染hrHPV 到宮頸癌變，大約需10年。當(dāng)然并不是所有感染hrHPV的患者都會(huì)演變成宮頸癌，本研究數(shù)據(jù)顯示：hrHPV陽(yáng)性患者中8.16%發(fā)生瘤變，1.76%發(fā)生癌變（包括鱗癌和腺癌），癌變例數(shù)與瘤變例數(shù)之比為1∶4.65。

基于宮頸癌有上述發(fā)病特點(diǎn)，降低宮頸癌發(fā)生率的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，又因?yàn)楦呒?jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變與hrHPV 感染密切相關(guān)，正常宮頸組、宮頸炎癥組、癌前病變組、宮頸癌組hrHPV 陽(yáng)性率呈逐漸升高趨勢(shì)[7]，所以可以通過(guò)檢測(cè)hrHPV感染情況篩查宮頸癌早期病變。目前國(guó)內(nèi)宮頸癌早期篩查有3 種主流方法：①單一細(xì)胞學(xué)檢測(cè)；②單一hrHPV 檢測(cè)；③聯(lián)合檢測(cè)（細(xì)胞學(xué)+hrHPV 檢測(cè)）。這3 種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)：細(xì)胞學(xué)檢測(cè)最經(jīng)濟(jì)，準(zhǔn)確度高但靈敏度低；hrHPV 檢測(cè)價(jià)格相對(duì)較高，靈敏度高但準(zhǔn)確度低；聯(lián)合檢測(cè)價(jià)格最高，但具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確度。部分學(xué)者認(rèn)為單一HPV 檢測(cè)可替代細(xì)胞學(xué)或聯(lián)合檢測(cè)，但據(jù)美國(guó)研究顯示，有近10%的子宮頸癌患者HPV 檢測(cè)為陰性，全球范圍內(nèi)約37%的子宮頸腺癌患者HPV 檢測(cè)為陰性[8]，單一HPV 檢測(cè)會(huì)漏掉部分患者HPV 陰性的宮頸癌患者，因此條件允許的情況下推薦聯(lián)合檢測(cè)，各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院可根據(jù)自身實(shí)際情況選擇不同的篩查方案。

本研究顯示968 例hrHPV 感染者流行病學(xué)特點(diǎn)如下：hrHPV 感染者平均年齡38.48 歲，中位年齡37 歲，hrHPV 感染率為14.80%，合并LCT 陽(yáng)性占31.30%，瘤變率8.16%，癌變率1.76%，總宮頸病變率（瘤變+癌變）9.92%。有研究顯示，在30 歲以上人群中，hrHPV 感染率隨年齡增大而升高，41～45 歲的女性有最高的CIN Ⅱ及CIN Ⅲ的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[9]。另有研究顯示，hrHPV 感染率前3 位的分別是52 型（17.61%）、58型（14.89%）、16 型（11.88%），HPV 感染率在不同年齡組中有差異，＜25 歲年齡組感染率最高，為12.72%，其次為＞55 歲年齡組，為11.60%，呈“U”型分布，各年齡組HPV 感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。本研究顯示，20 歲開始hrHPV 感染例數(shù)有明顯升高趨勢(shì)，20～29 歲、30～39 歲、40～49 歲為hrHPV感染高峰期，30～39 歲為最高峰，50 歲后感染逐漸減少，年齡段曲線呈倒“U”型改變。分析可能是因?yàn)楸镜貐^(qū)人員復(fù)雜，所以導(dǎo)致hrHPV 感染高峰呈年輕化趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)Meta 分析顯示，我國(guó)女性體檢人群HPV 總感染率為16.18%[11]，赤峰地區(qū)婦科門診就診人群HPV 感染率為29.34%[12]，30 歲及以上女性大樣本篩查中hrHPV 總感染率為7.80%[9]。綜上報(bào)道HPV 感染率為7.80%～29.34%，本研究顯示珠海斗門地區(qū)hrHPV 感染率為14.80%，HPV16 型陽(yáng)性占15.39%，分析可能原因：①本研究樣本除體檢篩查人群外，還包括門診及住院患者，這些出現(xiàn)癥狀后再來(lái)檢查的患者可能提高了hrHPV 感染率；②樣本數(shù)據(jù)太少，可能不具有代表性；③本研究只采集了高危型HPV 感染數(shù)據(jù)，未包含低危型HPV 感染數(shù)據(jù)。

2017年中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)陰道鏡和子宮頸病理學(xué)分會(huì)（CSCCP）專家共識(shí)提出：對(duì)于聯(lián)合篩查中結(jié)果異常的患者，若為HPV 陰性而細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS，則1年后重復(fù)篩查；若HPV 陽(yáng)性而細(xì)胞學(xué)結(jié)果陰性，則行HPV 分型檢查，其中HPV16/18 陽(yáng)性患者轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，非HPV16/18 陽(yáng)性患者及HPV 未分型患者1年后復(fù)查[13]。2001～2012 版ASCCP 共識(shí)確定了陰道鏡的轉(zhuǎn)診閾值，即低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）和HPV 陽(yáng)性的ASCUS 患者。2019年美國(guó)陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）更新的管理指南中，將篩查患者的分流從基于結(jié)果的管理更改為以風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)的管理[14]，提出對(duì)HPV 和（或）細(xì)胞學(xué)篩查陽(yáng)性的個(gè)體處理意見(jiàn)，當(dāng)前CIN3+的風(fēng)險(xiǎn)≥4.0%者，建議進(jìn)行陰道鏡檢查或快速治療；所有初篩為HPV 陽(yáng)性者，無(wú)論HPV 基因型如何，均建議用同一次實(shí)驗(yàn)室樣本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)的分流檢測(cè)，若HPV16/18 陽(yáng)性，即使細(xì)胞學(xué)陰性，也有必要進(jìn)行陰道鏡檢查，陰道鏡下任何程度的化生或其他異常的醋白上皮均應(yīng)進(jìn)行活檢，ASCCP 強(qiáng)調(diào)最大限度地檢出CIN2+至關(guān)重要。2020年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）建議[15]：①首選每5年一次主要HPV檢測(cè)（包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66 和68 型），次選聯(lián)合檢測(cè)或細(xì)胞學(xué)檢測(cè)；②初篩年齡由21 歲推遲至25 歲；③條件允許時(shí)，主要HPV 檢測(cè)可取代聯(lián)合檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。

本研究顯示hrHPV 感染病變率為9.92%，在癌前病變期及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療，可以避免或延緩病變進(jìn)展。根據(jù)hrHPV 感染的臨床病理學(xué)特征和流行病學(xué)特征，科學(xué)開展宮頸癌早期篩查，對(duì)降低宮頸癌發(fā)生率具有重要意義。