王曉云 胡浩強 王珍 陳子俊 王肖志

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平及醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，腎臟替代治療、輔助治療技術(shù)水平亦隨之快速發(fā)展進步，盡管如此，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者住院率、病死率依舊居高不下［1］，而心血管疾病則是導(dǎo)致該現(xiàn)象的主要因素之一［2］，該類疾病主要因心臟結(jié)構(gòu)、功能異常等因素引發(fā)心室充盈、射血能力下降所致，且可引起機體多器官發(fā)生功能性損傷。據(jù)研究調(diào)查顯示［3］，全球因慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）等疾病導(dǎo)致須行MHD 患者逐年遞增，同時各種心血管相關(guān)并發(fā)癥則是影響患者臨床治療預(yù)后的主要原因，有相關(guān)研究［4］指出，大部分血液透析（hemodialysis，HD）患者均伴有各種心血管并發(fā)癥，其病死率近20%。鐵蛋白是機體內(nèi)鐵的主要儲存形式，于MHD 患者中，血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）是對患者機體鐵存量缺乏及負荷過大的主要評估指標(biāo)之一［5］，鐵可通過氧化應(yīng)激于血管發(fā)生作用，而部分MHD 患者會因貧血頻繁補充鐵劑，或?qū)⒃黾硬l(fā)心血管疾病風(fēng)險［6］。但目前于臨床診斷中，因?qū)HD 患者SF 水平與心血管疾病間的關(guān)聯(lián)性重視程度不足，致使存在部分病例由于未及時對SF 水平檢測而造成病情延誤的情況，故本研究將探究維持性血液透析患者血清鐵蛋白與心臟射血功能及預(yù)后的關(guān)系，為MHD 患者臨床早期積極干預(yù)、治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取東莞市人民醫(yī)院2018年2月至2021年2月收治的150 例行血液透析并資料完整的患者作為研究對象，其中男97 例、女53 例，年齡平均（59.39±8.93）歲，依據(jù)KDIGO 指南［7］缺鐵性貧血治療規(guī)定及MHD 患者SF 水平進行分組，SF＜500 ng/mL 的89 例MHD 患者為低SF 組、SF≥500 ng/mL 的61 例MHD 患者為高SF 組，同時將本院69名同期健康體檢者作為對照組；本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組人員均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡不超過75 周歲；②MHD 時間規(guī)律且病情穩(wěn)定≥6 個月，透析時間≥8 h/周；③血壓控制在160/80 mmHg 以內(nèi)；④無明顯鈉水潴留、腦出血、失衡綜合征、心梗等急性嚴(yán)重的并發(fā)癥，無嚴(yán)重慢性心臟并發(fā)癥；⑤均僅為上肢動一靜脈內(nèi)瘺；⑥健康對照組均有完整體檢資料且無惡性腫瘤、感染病、嚴(yán)重代謝疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在風(fēng)濕性心臟病、房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等；②近3 個月內(nèi)發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛、急性左心衰；③1 周內(nèi)收縮壓超過160 mmHg＞3 次、血紅蛋白值＜30 g/L；④臨床病例資料不全。

1.2 方法

①比較三組一般資料：收集血液透析前高SF組、低SF 組以及對照組基本人口學(xué)特征、臨床指標(biāo)、檢驗指標(biāo)水平資料，其中包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、透析齡、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、SF、紅細胞壓積（hematocrit，HCt）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）。透析前血指標(biāo)水平檢測結(jié)果作為此次研究觀察指標(biāo)。②比較三組心臟射血功能［8］：收集高SF 組、低SF 組、對照組的左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張 末 內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末內(nèi)徑（left ventricular endsystolic dimension，LVESD）、室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）以及通過公式計算的左室心肌質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）水平資料并進行觀察對比。③比較高SF 組、低SF 組預(yù)后情況：收集高SF組、低SF 組MHD 患者半年隨訪資料，以入院治療時間為隨訪起始時間，至半年后或患者死亡為終止時間，兩組患者預(yù)后情況。④比較不同預(yù)后SF水平及射血功能，依據(jù)150 例MHD 患者預(yù)后情況進行分組，半年內(nèi)死亡患者為死亡組，半年內(nèi)生存患者為存貨組，對比其SF 水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料n（%）表示，進行χ2檢驗；計量資料（）表示，行t檢驗，采用Pearson 相關(guān)性分析SF 水平與心臟射血功能的關(guān)系，Spearman 相關(guān)性分析SF 水平與MHD 患者死亡事件的關(guān)系，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組一般資料比較

3 組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），BMI、HCt 水平比較：對照組＞低SF 組＞高SF 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Hb 水平比較：對照組＞高SF 組＞低SF 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；SBP、BUN、SCr、SF 水平比較：高SF 組＞低SF 組＞對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；DBP 水平水平比較：低SF 組＞高SF 組＞對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組一般資料［n（%），（±s）］Table 1 3 groups of general information［n（%），（±s）］

表1 3 組一般資料［n（%），（±s）］Table 1 3 groups of general information［n（%），（±s）］

注：與高SF 組比較，aP＜0.05；與低SF 組比較，bP＜0.05。

項目年齡（歲）性別BMI（kg/m2）透析齡（月）SBP（mmHg）DBP（mmHg）BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）SF（μg/L）HCt（%）Hb（g/L）男女高SF 組（n=61）59.78±8.81 41（67.21）20（32.79）21.19±2.78 51.48±17.12 145.47±18.56 84.37±13.24 23.79±5.97 842.76±179.53 887.37±186.55 21.23±2.74 99.86±16.78低SF 組（n=89）59.13±9.06 56（62.92）33（37.08）21.78±1.97 49.88±15.49 146.13±16.86 86.11±12.09 21.88±4.82a 837.54±211.47 307.42±102.37a 22.43±2.96a 84.22±6.01a對照組（n=69）58.23±9.46 43（62.32）26（37.68）23.24±1.96ab 116.20±10.31ab 77.15±8.12ab 7.12±2.15ab 108.49±32.88ab 132.48±39.78ab 32.52±7.33ab 107.68±14.64ab χ2/F/t 值0.477 0.402 15.107 0.595 84.903 12.9 277.135 459.191 697.918 118.306 70.672 P 值0.621 0.818＜0.001 0.553＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 3 組心臟射血功能指標(biāo)水平比較結(jié)果

LVEF、IVST 水平比較：對照組＞低SF 組＞高SF 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；LVEDD、LVESD 水平比較：低SF 組＞高SF 組＞對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；LVPWT、LVMI 水平比較：高SF 組＞低SF 組＞對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組心臟射血功能指標(biāo)水平（±s）Table 2 3 groups of cardiac ejection function index levels（±s）

表2 3 組心臟射血功能指標(biāo)水平（±s）Table 2 3 groups of cardiac ejection function index levels（±s）

注：與高SF 組比較，aP＜0.05；與低SF 組比較，bP＜0.05。

組別高SF 組低SF 組對照組F 值P 值例數(shù)61 89 69 LVEF（%）59.97±5.13 64.58±3.51a 68.17±8.65ab 30.382＜0.001 LVEDD（mm）52.46±7.11 57.62±3.18a 45.76±4.03ab 117.445＜0.001 LVESD（mm）31.77±5.89 33.40±8.47 29.83±7.12ab 4.520 0.012 IVST（mm）9.47±2.11 10.63±1.98a 12.17±2.03ab 29.043＜0.001 LVPWT（mm）11.37±1.40 11.22±2.28a 9.68±1.72ab 16.968＜0.001 LVMI（g/mm2）184.33±62.79 153.15±42.87a 73.53±12.89ab 115.443＜0.001

2.3 不同預(yù)后MHD 患者SF 水平比較結(jié)果

經(jīng)半年隨訪后結(jié)果顯示，150 例MHD 患者中，死亡15 例，存活135 例，死亡率10%；依據(jù)患者生存情況分組，其中半年死亡患者分為死亡組，半年存活患者為存活組，對比其SF 水平。死亡組患者SF 水平（823.99±270.36）顯著高于存活組（512.07±170.63），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.283，P＜0.05）。

2.4 SF 水平與心臟射血功能相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，SF 水平與LVEDD、LVPWT、LVMI 均呈現(xiàn)顯著正相關(guān)（r=0.176、r=0.284、r=0.581，P＜0.05），與LVEF、IVST呈現(xiàn)顯著負相關(guān)（r=-0.383、r=-0.345，P＜0.05）。見表3。

表3 SF 水平與心臟射血功能相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis between SF level and cardiac ejection function

2.5 SF 水平與預(yù)后相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，SF 水平與半年死亡情況均呈現(xiàn)顯著正相關(guān)（r=0.279，P＜0.05）。

3 討論

機體腎臟過濾、重吸收等功能衰竭、喪失從而引發(fā)終末期腎臟?。‥SRD）［9］，最終導(dǎo)致機體無法將多余水分及代謝物排出，進而發(fā)生尿毒癥癥狀及各種并發(fā)癥。目前ESRD 治療措施主要為腎臟替代法，包括血液透析、腹膜透析、腎移植。但因腎源匱乏且成本高、風(fēng)險大，故透析屬ESRD 患者維系生命首選措施，其中MHD 為ESRD 常用治療手段。固然血液透析可為ESRD 患者延長存活時間，但其對于毒素、代謝物等清除具有局限性，機體或多或少會存在部分殘留，從而引發(fā)各種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡［10］。因此亟需加強對行MHD 的ESRD 患者生存情況進行研究。鐵蛋白有蛋白質(zhì)外殼及其內(nèi)鐵核構(gòu)成，屬糖蛋白，為機體最易動員的鐵儲備形式［11］，于MHD 患者中，SF 是評估機體鐵存量及指導(dǎo)治療的主要指標(biāo)之一。故臨床醫(yī)學(xué)中逐漸重視SF 對慢性貧血、心血管疾病等的影響。

心功能不全是ESRD 患者心血管疾病主要臨床癥狀，而心功能一定程度上可反映出機體心臟射血功能水平。本研究結(jié)果顯示，對照組LVEF、IVST 明顯高于高SF 組、低SF 組，LVEDD、LVPWT、LVMI 明顯低于高SF 組、低SF 組，LVESD 明顯低于低SF 組，低SF 組LVEF、LVEDD、IVST 明顯高于高SF 組，LVPWT、LVMI 明顯低于高SF 組（P＞0.05），Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，SF 水平與LVEDD、LVPWT、LVMI 均呈現(xiàn)顯著正相關(guān)，與LVEF、IVST 呈現(xiàn)顯著負相關(guān)，提示MHD 患者SF水平與其心臟射血功能間存在顯著相關(guān)性，并且SF 水平越高，則MHD 患者心臟射血功能越差；同時隨訪半年后150 例MHD 患者中死亡組患者SF水平顯著高于存活組（P＞0.05），并且SF 水平與半年死亡情況均呈現(xiàn)顯著正相關(guān)，提示MHD 患者SF 水平與其預(yù)后間存在密切相關(guān)性，且SF 水平越高則MHD 患者預(yù)后越差。究其原因，機體處于高鐵代謝狀態(tài)下，鐵超載與其心功能不全發(fā)病率密切相關(guān)，有研究指出［12］，于MHD 患者中，行靜脈鐵劑可使機體血漿DNA 氧化、晚期蛋白氧化產(chǎn)物水平上升，說明鐵劑促氧化作用較強。同時于心臟相關(guān)類疾病發(fā)展中，氧化應(yīng)激作用極易使機體心肌細胞中肌聯(lián)酶蛋白受損，而肌聯(lián)酶蛋白在心肌細胞中起塑性、彈性及信號分子作用［13］。國外有研究報道顯示［14］，HD 患者心臟射血功能不全與其死亡事件間存在顯著相關(guān)性。并且王莉莎等［15］指出，高SF 水平MHD 患者中死亡原因多為心力衰竭，提示SF 水平達標(biāo)狀態(tài)對于MHD 患者心功能不全、心血管事件發(fā)生相關(guān)性顯著；該結(jié)果與本研究結(jié)果相近。

造成MHD 患者射血功能降低原因較多，于本研究中，健康對照組LVEDD、LVESD 相較于高SF組顯著降低，說明高SF 與左室收縮、舒張功能降低間存在相關(guān)性。而心肌纖維化原因在于，鐵超載氧化應(yīng)激損傷使心肌細胞逐漸凋亡、心肌間質(zhì)纖維化增加進而對心肌興奮收縮偶聯(lián)造成影響，最終損害心肌收縮、舒張功能［16］；同時心肌細胞鐵超載時，過剩的Fe2+經(jīng)L 型鈣通道涌入心肌細胞，與鈣離子發(fā)生競爭，或堆積于竇房結(jié)與房室結(jié)處使其纖維化，最終使機體心臟收縮、舒張功能受損。

綜上所述，MHD 患者SF 水平是否處于標(biāo)準(zhǔn)值內(nèi)與其心臟射血功能及預(yù)后情況間存在相助相關(guān)性，SF 水平越高，MHD 患者心臟射血功能及預(yù)后越差。通過對MHD 患者SF 水平合理調(diào)節(jié)，可有效緩解其心臟射血功能改變，進而改善患者預(yù)后。