顧公山 何進(jìn)舟 馮俊 譚亮

慢性心力衰竭指的是在患有常規(guī)慢性心臟病或其他心血管疾病的情況下［1］，患者心臟泵血功能衰退，心搏出量與機(jī)體需求不平衡［2］從而導(dǎo)致的一種病理癥狀。簡單來說，慢性心力衰竭可歸屬于常規(guī)心血管疾病帶來的“后遺癥”［3］。隨著我國冠心病患者增多，老年慢性心力衰竭發(fā)病率升高［4］。該病早期可無具體癥狀，隱匿性較強(qiáng)，隨著病程進(jìn)展可出現(xiàn)勞動后呼吸困難、咳痰、咳血等，右心衰竭時還可出現(xiàn)消化道癥狀［5］。慢性心力衰竭多發(fā)于中老年群體，猝死、致殘概率極高［6］。目前該病診斷多以體征以及影像資料為主，局限性較大。為了及時介入干預(yù)治療，避免患者產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果，對慢性心力衰竭進(jìn)行早期診斷預(yù)判非常重要。有研究表明部分心臟生物標(biāo)志物如肌紅蛋白（Myoglobin，Mb）、N 末端B 型利鈉肽前體體（N-Terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）等［7］對早期心臟疾病診斷有一定輔助作用，但具體參考資料較少。本研究將探討其NT-proBNP、Mb與心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）表達(dá)水平變化情況與三項指標(biāo)聯(lián)合診斷價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽樣法在2017年5月至2020年5月來皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行老年慢性心力衰竭診治的患者中選擇82 例作為觀察組，其中男39例，女43 例；平均年齡為（69.08±9.12）歲；患者平均體質(zhì)量指數(shù)為（24.32±5.09）kg/m2；按照紐約心臟病協(xié)會（NYHA）與美國心臟病協(xié)會（AHA）［8］提出并補(bǔ)充的心功能等級分級進(jìn)行個案情況劃分：心功能I 級患者共有41 例，心功能Ⅱ級患者23 例，心功能Ⅲ級患者11 例，心功能Ⅳ級患者7 例。另選同時段進(jìn)行身體檢查的健康者36 例為本次研究的對照組，其中男19 例，女17 例；平均年齡為（70.06±8.92）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)為（23.69±5.01）kg/m2。兩組研究對象一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷，入院確診慢性心力衰竭。②研究對象年齡不應(yīng)小于58 歲。③患者臨床配合程度較高，意識清楚。④所有受試者及家屬已經(jīng)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重精神類疾病如腦器質(zhì)性精神障礙、雙向情感障礙等。②存在自身免疫類疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎等。③患者一個月內(nèi)進(jìn)行過開放性手術(shù)。④存在惡性腫瘤如直腸癌、乳腺癌等。⑤存在臟器功能不全或自身激素分泌紊亂導(dǎo)致患者心功能異常。⑥患者配合度差。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《2021 ESC 急慢性心力衰竭診斷和治療指南》［9］進(jìn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定內(nèi)容如下：①臨床體征顯示為個體出現(xiàn)呼吸較為困難、下肢浮腫、氣喘、咳痰或咳粉色泡沫痰。②影像資料檢查存在，心電圖顯示心肌缺血；胸片結(jié)果顯示個體心影出現(xiàn)增大，存在肺部淤血；心臟彩超提示心臟出現(xiàn)擴(kuò)大，部分患者出現(xiàn)胸腔積液。③個體左心室射血分?jǐn)?shù)與常人相比存在明顯異常。④腦鈉肽（BNP）指標(biāo)顯著升高。

1.3 方法

兩組對象均在清晨進(jìn)行靜脈采血5 mL 操作，檢測前檢測對象需要保持12 h 空腹?fàn)顟B(tài)。將采集樣本置于常溫狀態(tài)1.5 h。選用多功能離心機(jī)（北京中科科爾儀器有限公司，型號：17305-15）對檢測樣本進(jìn)行3 000 r/min 離心操作，持續(xù)15 min。用自動測定儀（Roche 公司，型號：Elecsys 2010 全自動測定儀）對NT-proBNP、cTnT 分別選擇電化學(xué)發(fā)光法、免疫比濁法進(jìn)行測定，選用儀器配套試劑盒。使用全自動生化分析儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號：BS-280）對MB 使用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測，試劑盒選用儀器配套。對比兩組研究對象NT-proBNP、cTnT 和Mb 指標(biāo)之間有何差異。檢測樣本存放與完成檢測時間最長不超過48 小時。按照NYHA 評定方法，對觀察組對象心功能等級進(jìn)行分級，對比不同心功能等級患者的NT-proBNP、cTnT 和Mb 表達(dá)水平。建立受試者工作特征曲線（ROC）分析NT-proBNP、cTnT 和Mb 三者單獨以及三者聯(lián)合診斷慢性心力衰竭的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；服從正態(tài)分布計量資料用（）表示，行t檢驗；不服從正態(tài)分布計量資料用［中位數(shù)（四分位距離）］，行Man-WhitneyU 檢驗；采用單因素ANOVA 方差分析以及LSD-T 進(jìn)行事后多重比較；建立受試者工作特征曲線（ROC）分析NT-proBNP、cTnT 和Mb 表達(dá)水平單獨與聯(lián)合對慢性心力衰竭進(jìn)行診斷的價值，ROC 曲線下AUC 成對比較行Z檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對象血漿NT-proBNP、cTnT 和Mb 表達(dá)水平比較

觀察組患者NT-proBNP、cTnT 和Mb 三項指標(biāo)的表達(dá)水平明顯比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組對象NT-proBNP、cTnT 和Mb 表達(dá)水平比較［中位數(shù)（四分位距離）］Table 1 Comparison of NT proBNP，cTnT and MB expression levels between 2 groups

2.2 觀察組不同心功能等級之間NT-proBNP、cTnT 和Mb 指標(biāo)比較

不同等級心功能患者NT-proBNP、cTnT 指標(biāo)以及Mb 指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同心功能等級患者NT-proBNP、cTnT 和Mb表達(dá)水平（±s）Table 2 Comparison of NT proBNP，cTnT and MB expression levels in patients with different functional grades（±s）

表2 不同心功能等級患者NT-proBNP、cTnT 和Mb表達(dá)水平（±s）Table 2 Comparison of NT proBNP，cTnT and MB expression levels in patients with different functional grades（±s）

注：與Ⅰ級對比，aP＜0.05；與Ⅱ級比較，bP＜0.05；與Ⅲ級比較，cP＜0.05。

心功能等級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級F 值P 值n 41 23 11 7 NT-proBNP（ng/L）546.31±132.62 1301.51±462.21a 2461.32±821.97ab 5461.36±1896.12abc 121.676＜0.001 cTnT（ng/L）21.65±4.16 30.69±6.62a 174.12±20.37ab 362.33±38.98abc 1477.012＜0.001 Mb（ng/mL）79.62±12.52 91.64±19.87a 210.27±33.98ab 370.19±46.48abc 402.398＜0.001

2.3 NT-proBNP、cTnT 和Mb 指標(biāo)用于診斷老年慢性心力衰竭的價值分析

把NT-proBNP、cTnT 和Mb 納入二元Logistic回歸模型行進(jìn)行統(tǒng)計分析，求得三項指標(biāo)聯(lián)合數(shù)據(jù)。建立ROC 曲線分析結(jié)果：NT-proBNP、cTnT、Mb 與三指標(biāo)聯(lián)合診斷慢性心力衰竭發(fā)病時其曲線面積（AUC）分別為0.757、0.808、0.686、0.819（P＞0.05）。見表3、圖1。

表3 NT-proBNP、cTnT 和Mb 與三指標(biāo)聯(lián)合診斷老年慢性心力衰竭發(fā)病的效能Table 3 Efficacy of NT proBNP，cTnT and MB combined with three indexes in the diagnosis of senile chronic heart failure

圖1 NT-proBNP、cTnT 和Mb 單獨與聯(lián)合ROC 曲線Figure 1 single and combined ROC curves of NT proBNP，cTnT and MB

3 討論

老年慢性心力衰竭多發(fā)于患有冠心病等基礎(chǔ)疾病的中老年群體，盡管他們有藥物以及聯(lián)合介入作為治療手段［10］，但仍舊會因病程的持續(xù)發(fā)展出現(xiàn)不同程度的心功能障礙，最終導(dǎo)致慢性心力衰竭。近年來，隨著我國老齡化人口逐步增多，老年慢性心力衰竭的患病概率顯著上升，其致殘、致死率快速增長［11］，預(yù)后情況并不理想，成為危害我國中老年人群的重要疾?。?2］。慢性心力衰竭發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，可由多類心血管疾病引發(fā)，在臨床上對其進(jìn)行診斷通常依賴心電圖、X 線與其他影像檢查手段［13］，但由于該病產(chǎn)生機(jī)理多元化，常規(guī)檢查手段靈敏度較低，其臨床診斷誤差難以控制，不利于后續(xù)治療。

陸洋等［14］人提出cTnT 可成為慢性心力衰竭的評估指標(biāo)。cTnT 又可稱為心肌肌鈣蛋白，該指標(biāo)在臨床上多用來判斷心肌梗死，該指標(biāo)升高時通常表示患者存在心肌損傷情況。cTnT 通常與心肌細(xì)胞結(jié)合，這種類型占據(jù)cTnT 總量的95%，剩余5%則處于游離狀態(tài)。正是因為cTnT 的存在狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體心肌出現(xiàn)受損時，其細(xì)胞膜會發(fā)生破裂，游離在外的5%cTnT 被釋放出來。此時檢測到的cTnT 指標(biāo)會出現(xiàn)上升。正常情況下，機(jī)體cTnT指標(biāo)應(yīng)在0.01 μg/L 左右，當(dāng)該指標(biāo)上升至0.02 μg/L 及以上，則可判斷機(jī)體處于心肌受損狀態(tài)。需要注意的是，在臨床中患者突發(fā)腦梗時，cTnT 指標(biāo)也可能出現(xiàn)上升，因此，雖然該指標(biāo)臨床診斷意義重大，但單獨檢驗時特異性并不高，最好與其他指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢驗。

李明霞等［15］人表示NT-proBNP 對評估慢性心力衰竭有重要價值。NT-proBNP 來源于心肌細(xì)胞，并不存在生物活性，通?？梢噪S著年齡增長在機(jī)體內(nèi)逐漸升高。當(dāng)患者出現(xiàn)心衰癥狀時，其心室壁張力增加，此時機(jī)體NT-proBNP 會超量合成并釋放，這正是為何在心力衰竭患者體內(nèi)NT-proBNP 分泌濃度可以檢測到有明顯升高的原因。通常來說，人體內(nèi)NT-proBNP 指標(biāo)與另一種名為B 型利鈉肽（BNP）的指標(biāo)是等摩爾分泌的，但在心衰患者體內(nèi)，檢測到的NT-proBNP 表達(dá)水平是BNP 的2 倍以上。除此之外，NT-proBNP 的半衰期較長，更容易檢測，可作為判斷慢性心力衰竭評估指標(biāo)。

Mb 存在于心肌與骨骼肌中，由于Mb 半衰期較短，只有15 分鐘，該指標(biāo)常用來排除急性心肌梗死。在診斷慢性心力衰竭過程中，由于Mb 屬于小分子，可以在早期細(xì)胞受損時通過細(xì)胞膜進(jìn)入血液，當(dāng)心肌受損時，Mb 會從心肌細(xì)胞中脫離，進(jìn)入血液循環(huán)，此時機(jī)體檢測到的Mb 表達(dá)水平就會增加。有學(xué)者認(rèn)為Mb 陽性比心電圖更能診斷心肌梗死［16］。雖然Mb 表達(dá)水平隨可在心肌受損時出現(xiàn)顯著差異，但由于其同樣存在于骨骼肌當(dāng)中，缺乏特異性，因此，單獨將其作為慢性心力衰竭指標(biāo)價值有限。

雖然NT-proBNP、cTnT 和Mb 表達(dá)水平對檢測慢性心力衰竭都有一定臨床意義，但也存在一定局限性，有研究者提出可將NT-proBNP、cTnT 和Mb 三者聯(lián)合作為檢測慢性心力衰竭的評估指標(biāo)，但相關(guān)研究較少。在本次研究中，患有慢性心力衰竭的人體內(nèi)上述三項指標(biāo)與健康者相比出現(xiàn)明顯升高。在不同心功能等級患者之間，其NT-proBNP、cTnT 和Mb 表達(dá)水平也有較大差距，心功能等級越高，其三項指標(biāo)表達(dá)水平越高。與此同時，經(jīng)ROC 曲線分析可知，NT-proBNP、cTnT和Mb 與三項指標(biāo)聯(lián)合AUC 高于單項指標(biāo)，三項指標(biāo)聯(lián)合診斷老年慢性心力衰竭價值更高。

綜上所述，NT-proBNP、cTnT 和Mb 三種物質(zhì)對診斷老年慢性心力衰竭有重要意義，且三者聯(lián)合診斷時價值更高，有利于提高臨床診斷療效、減小臨床診斷誤差，可作為老年慢性心力衰竭的評估手段。