張燕 戎國棟 趙鴻 徐婷

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，也是當今社會一個嚴重公共衛(wèi)生問題。據(jù)《2018年全球癌癥統(tǒng)計：全球癌癥觀察》，宮頸癌是第四大最常見的癌癥也是女性癌癥死亡的第四大原因，分別在860 萬新發(fā)病例中占6.6%和在420 萬死亡病例中占7.5%［1］。在低/中人類發(fā)展指數(shù)（Human Development Index，HDI）地區(qū)，宮頸癌在女性癌癥發(fā)病率和死亡率都位居第二，分別為18.2%和2.0%［2］。人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）是一種嗜上皮組織的雙鏈環(huán)狀小DNA 病毒，全球約4.5%的癌癥新發(fā)病例與HPV 感染相關(guān)。迄今為止，在女性生殖道檢測到約40 種HPV 基因型，根據(jù)致癌性分為高危型和低危型，其中高危人乳頭瘤病毒的持續(xù)性感染成為引起宮頸癌的重要病因。

有研究表明，人乳頭瘤病毒疫苗的接種能有效預(yù)防HPV 病毒感染相關(guān)的癌前病變［3］。目前二價、四價、九價HPV 疫苗已陸續(xù)批準上市，但是實際上疫苗接種率卻較低［4］。由于中國人口眾多，不同地區(qū)之間存在地理和社會經(jīng)濟方面的不平等，HPV 的感染具有很強的地域性，HPV 分布的地域差異可能會影響HPV 疫苗在不同人群和不同年齡段的有效性［5］。因此，做好南京地區(qū)人乳頭瘤病毒的基因型與感染情況的調(diào)研有利于南京地區(qū)HPV疫苗的科學接種與HPV 的篩查，對南京地區(qū)宮頸癌疾病的預(yù)防和治療具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年7月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院健康體檢中心進行健康體檢的8 699 名女性，平均年齡（42.1±1.67）歲。 納入標準：①長期居住于南京市；②無自身系統(tǒng)性免疫疾病及妊娠；③無子宮切除手術(shù)及宮頸手術(shù)史；④臨床資料完整。 排除標準：①非本市居民或者在南京市居住不足6 個月；②有自身系統(tǒng)性免疫疾病及妊娠；③有子宮切除手術(shù)及宮頸手術(shù)史；④臨床資料不完整等。體檢者及家屬均簽署對研究知情同意書，研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會研究批準。

1.2 標本采集與檢測

由專業(yè)的醫(yī)生采用陰道擴張器擴張暴露宮頸，棉拭子擦去宮頸口過多的分泌物，然后使用專門的宮頸細胞采集器采集細胞，細胞樣本立即置于-20℃保存。取脫落細胞解凍培養(yǎng)后加入細胞裂解液（北京碧云天生物生物技術(shù)有限公司），然后采用ROCHE cobas4800 全自動核酸提純及熒光PCR 分析系統(tǒng)進行HPV 分型核酸檢測，可檢出HPV-16、HPV-18 以及其他12 種高危型HPV（31/33/51/52/53/58/66/35/39/45/56/59）感染。

此外，所有體檢女性同時進行液基薄層細胞檢測（Thinprep Cytologic Test，TCT）。使用TCT 對1069 名高危HPV 陽性體檢女性進行篩查，診斷標準參考Bethesda 系統(tǒng)［6］，包括未見上皮內(nèi)病變（No intraepithelial lesions or malignant lesions，NILM）、非典型鱗狀細胞（Atypical squamous cell，ASC）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（Low grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（Highgrade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。

1.3 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)將通過SPSS 22.0 軟件進行分析；計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 HPV 感染情況

8 699名健康體檢女性人群中共有1 069 名HPV 高?；蛐蜋z測為陽性，陽性率為12.29%。其中HPV16 型單獨陽性人數(shù)為107 人，陽性率為1.23%；HPV18 型單獨陽性人數(shù)為38人，陽性率為0.44%；其他12 型高危陽性人數(shù)為849 人，陽性率為9.76%；HPV16、HPV18 以及HPV其他12 種高危型共感染人數(shù)為75 人，陽性率為0.86%；HPV-16 型單獨陽性率高于HPV18 型單獨陽性率。見圖1。

圖1 HPV 型別陽性率Figure 1 The Positive rate of HPV types

2.2 HPV 感染的年度特性

2017年度體檢總?cè)藬?shù)為2 053 名，高危HPV陽性例數(shù)為256 名，陽性率為12.47%；2018年度體檢總?cè)藬?shù)為3 754 名，高危HPV 陽性例數(shù)為470名，陽性率為12.52%；2019年截至7月份體檢總?cè)藬?shù)為2 892 名，高危HPV 陽性例數(shù)為343 名，陽性率為11.86%。2017年至2019年每年體檢人數(shù)顯著增長，但HPV 陽性感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖2。

圖2 年度HPV 陽性率Figure 2 Annual Positive rate of HPV

2.3 不同年齡段HPV 陽性率情況

綜合2017年1月至2019年7月年女性體檢情況，＞50 歲這一年齡段平均陽性率高于其他年齡段，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。不同年齡段HPV 陽性率。見表1。

表1 不同年齡段高危型HPV 陽性率Table 1 Positive rate of high-risk HPV infection in different age groups

2.4 不同年齡段HPV 各亞型的感染情況

HPV16、HPV51、HPV52、HPV66、HPV45 及HPV99 在不同年齡段陽性構(gòu)成比中比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 HPV 各亞型在各年齡段的構(gòu)成比（%）Table 2 The constituent ratio of HPV subtypes in different age groups（%）

2.5 高危HPV 感染與宮頸細胞學改變的相關(guān)性

對1 005 名HPV 陽性體檢女性使用薄層液基細胞學技術(shù)（TCT）進行篩查，級別在ASC 以上被認為有宮頸細胞學改變，宮頸細胞學改變與高危HPV 感染率情況見表3，結(jié)果表明HPV16 感染級別在ASC 以上，HPV16 與宮頸細胞學異常存在著相關(guān)性，感染情況。見圖3～4。

圖3 基于年齡特性的HPV年度陽性率Figure 3 Annual HPV positive rate based on age characteristics

表3 TCT 結(jié)果與HPV 感染率Table 3 TCT results and HPV infection rate

3 討論

宮頸癌作為女性中常見的惡性腫瘤之一，是全球女性第二大癌癥相關(guān)死亡疾病，并且人乳頭瘤病毒（HPV）感染給全球公共衛(wèi)生造成了不小的負擔。有研究表明，持續(xù)感染高危人乳頭瘤病毒（high risk human papillomavirus，HR-HPV）是宮頸癌發(fā)生發(fā)展的必要原因［7］，因此加強對HR-HPV 感染的篩查和防治可有效降低宮頸癌的發(fā)病率及死亡率。

目前針對人乳頭瘤病毒的疫苗已經(jīng)在世界范圍內(nèi)多個國家獲得許可并用于預(yù)防特定高危型的人乳頭瘤病毒的感染［8］。近幾十年間，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率在全球多數(shù)國家和地區(qū)均呈現(xiàn)出下降趨勢。分析原因有以下幾個方面，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，高危型人乳頭瘤病毒感染率持續(xù)下降、大規(guī)模人群篩查策略的實施以及預(yù)防性HPV 疫苗的大規(guī)模接種［1］。HPV 的感染存在著人群、地域以及社會經(jīng)濟水平的差異，因此研究南京地區(qū)HR-HPV 感染情況對于南京地區(qū)宮頸癌疾病的的防治、疫苗的科學接種與針對性的研制均有重要的科學意義。

圖4 基于宮頸細胞學級別HPV-16 感染率Figure 4 HPV-16 infection rate based on cervical cytology

本研究結(jié)果表明南京部分地區(qū)體檢人群高危型HPV 的感染陽性率為12.29%，高于世界范圍內(nèi)婦女的HPV 總體患病率10.4%［9］，說明南京部分地區(qū)在人乳頭瘤病毒感染的控制方面未達到世界平均水平。與中國其他幾個地區(qū)體檢人群相比較，南京部分地區(qū)HPV 感染率相對較低，其中上海（23.2%）［10］、四川（14.4%）［11］、安徽（17.42%）［12］，不同地區(qū)HPV 感染率報道的差異可能與取樣的方式、地理位置、當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展狀況及HPV 篩查技術(shù)有關(guān)。南京部分地區(qū)的HPV-16 陽性率（1.23%）明顯高于HPV-18 陽性率（0.44%），國內(nèi)其他地區(qū)如上海、山東、浙江等地區(qū)HPV-16 型都是在高危型人乳頭瘤病毒基因型中占據(jù)第一，因此HPV-16 是包括南京部分地區(qū)在內(nèi)的大部分中國地區(qū)需重點考慮的高危型別。此外，根據(jù)TCT的結(jié)果分析：隨著細胞學病變程度的級別增高（NILM，ASC，LSIL，HSIL），HPV-16 感染率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，符合HPV-16 基因型與宮頸病變具有相關(guān)性［13］。

HPV-16 和HPV-18 是全球?qū)m頸癌共同的高危致癌性基因型，本研究結(jié)果表明HPV-16 感染率高于HPV-18 型，因此提示在本地區(qū)宮頸癌篩查時需更加注意對HPV-16 高?；蛐偷谋O(jiān)測。但在全球范圍內(nèi)，HPV-18 是普遍存在的高危亞型，有研究表明HPV-18 致瘤性極強，感染HPV-18 易引起宮頸上皮瘤變［14］。本文與前期報道的差異原因可能與采用不同的檢測技術(shù)有關(guān)，因此還需特別注意針對HPV-18 的篩查及預(yù)防。

HPV年度感染特性結(jié)果可知，在2017年至2019年期間，隨著每年體檢人數(shù)明顯增長，HPV 陽性感染率并未隨之而增長這可能與隨著經(jīng)濟水平的發(fā)展人們更加重視健康體檢的重要性，還有更加成熟的宮頸癌篩查技術(shù)、以及本地區(qū)宮頸癌疫苗接種率提高有關(guān)。

有研究表明，35 歲以下女性的人乳頭瘤病毒感染率最高，隨著年齡的增長感染率呈現(xiàn)下降趨勢［15］。與之不同的是，中國女性的HPV 感染率隨著年齡的增長呈現(xiàn)雙峰的現(xiàn)象，第一個高峰在20～24 歲，第二個高峰在45～55 歲。這也說明HPV感染的年齡特性也會因為地域差異而有所不同［16］。在本研究中，研究發(fā)現(xiàn)＞50 歲女性高危HPV 感染率（13.32%）顯著高于其他年齡段，且只出現(xiàn)一個高峰，與前面研究出現(xiàn)兩個高峰所不同，可能由于本研究對象是健康體檢女性而導致的研究結(jié)果的差異。分析＞50 歲的年齡段出現(xiàn)高危HPV 感染高峰的原因，這可能由于中老年女性絕經(jīng)期激素波動引起的生理和機體免疫功能的紊亂，并且隨著年齡增長，機體清除HPV 病毒能力下降等因素有關(guān)。

總的來說，南京部分地區(qū)的人乳頭瘤病毒感染率相對較低。HPV-16 及HPV-18 型作為HPV感染中的主要致病高危基因型的影響需加以重視，不同年齡段女性患者要注意不同HPV 亞型的監(jiān)測，尤其對＞50 歲年齡的婦女需特別加強宮頸癌的篩查。本研究采用ROCHE cobas4800 全自動核酸提純及熒光PCR 分析系統(tǒng)進行HPV 分型核酸檢測，該方法具有較高的靈敏度和準確性，但是除了將兩種高危型HPV-16 和HPV-18 檢出外，另外12 種高危型HPV 可以檢出，但無法具體分型，導致本研究存在一定的局限性，后期會針對12 種高危型HPV 陽性的體檢人群進行進一步的分型及研究。