李娟 汪宏國(guó) 肖丕娟 鄭慧

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是各種心血管疾病進(jìn)展的終末階段，多好發(fā)于老年患者［1］。部分慢性心力衰竭患者由于伴有肺水腫、肺淤血等，常易誘發(fā)肺部感染。既往研究指出，肺部感染會(huì)導(dǎo)致肺循環(huán)阻力上升，加重心衰病情，對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重不良影響［2］。臨床常采用抗生素治療肺部感染患者，但會(huì)存在抗生素使用過度、耐藥菌產(chǎn)生，同時(shí)給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。了解慢性心力衰竭合并肺部感染患者病原菌分布情況，對(duì)臨床治療方案的選擇與制定具有重要意義。有報(bào)道指出，乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、淀粉酶蛋白A（Serum amylase A，SAA）等細(xì)胞因子在心衰發(fā)生、發(fā)展中具有重要意義，且肺部感染亦伴隨著細(xì)胞因子水平的變化［3-4］。故在明確患者病原菌分布基礎(chǔ)上，掌握其細(xì)胞因子水平變化特點(diǎn)，亦是指導(dǎo)臨床診治與預(yù)后評(píng)估的重要參考。本研究選取CHF 患者及健康體檢者進(jìn)行LDH、CRP 及SAA表達(dá)情況的比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2017年12月至2020年12月收治的117 例CHF 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合慢性心力衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②臨床資料完整無丟失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要器官疾病者；②近三個(gè)月內(nèi)存在免疫抑制劑類藥物使用史；③合并嚴(yán)重代謝性疾?。虎芎喜⑵渌合到y(tǒng)疾病、肺癌等。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)頒布的肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］及患者肺部CT、痰培養(yǎng)結(jié)果，將117例CHF 患者分為感染組（n=62）與非感染組（55例）。另選取同期進(jìn)行體檢的48 例健康體檢者作為對(duì)照組。各組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，受試者均或家屬均簽署知情同意書。

表1 3 組資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of 3 groups of data［n（%），（±s）］

表1 3 組資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of 3 groups of data［n（%），（±s）］

組別感染組非感染組對(duì)照組F/χ2值P 值n 62 55 48性別（男/女）39/23 34/21 30/18 0.015 0.993年齡（歲）81.75±13.12 80.57±12.86 79.98±11.84 0.280 0.754平均病程（年）3.53±0.53 3.65±0.47 1.289 0.200體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）22.77±2.68 23.18±3.76 22.54±2.52 0.590 0.554心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)34（54.84）33（60.00）0.327 0.849Ⅲ級(jí)20（32.26）16（29.09）Ⅳ級(jí)8（12.90）6（10.91）

1.2 方法

1.2.1 病原菌檢測(cè)

在患者晨起后使用生理鹽水漱口，并獲取第二口痰咳入到無菌杯中，無法自主排痰者可使用吸痰管吸痰，如有氣管插管者從管內(nèi)采集標(biāo)本。標(biāo)本采集后使用低倍鏡鏡檢，在一個(gè)視野內(nèi)可觀察到白細(xì)胞＞25 個(gè)，上皮細(xì)胞＜10 個(gè)則代表標(biāo)本合格［7］。將痰標(biāo)本依據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中相關(guān)規(guī)定進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)［8］：使用三線分離法進(jìn)行標(biāo)本接種，接種完畢后置于培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24 h。在24 h 后觀察菌落形態(tài)，并進(jìn)行革蘭染色。染后菌體呈紫色為革蘭陽性菌，菌體呈伊紅色為陰性菌。

1.2.2 LDH、CRP 及SAA 檢測(cè)

三組受檢者均于入組次日清晨空腹抽取3 mL外周靜脈血，溫室靜置30 min，于4℃離心機(jī)進(jìn)行離心，3 000 r/min 10 min 后留取上層血清，-80℃低溫保存待檢。采用酶偶聯(lián)法測(cè)定LDH、CRP 水平（試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D 公司），采用散射比濁法檢測(cè)SAA 水平（采用瑞典雷度公司CDE68 型全自動(dòng)分析儀及其配套試劑盒）。具體操作方法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析LDH、CRP 及SAA 檢測(cè)對(duì)CHF 合并肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHF 合并肺部感染者病原菌分布情況

62 例合并肺部感染患者共檢出107 株病原菌，其中革蘭陰性菌79 株（73.83%），革蘭陽性菌26 株（24.30%），真菌2 株（1.87%）。見表2。

表2 CHF 合并肺部感染者病原菌分布情況Table 2 distribution of pathogens in patients with chronic heart failure complicated with pulmonary infection

2.2 3 組LDH、CRP 及SAA 水平比較

LDH、CRP 及SAA 水平：感染組＞未感染租＞對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3 組LDH、CRP 及SAA 水平比較（±s）Table 3 Comparison of LDH，CRP and SAA levels among 3 groups（±s）

表3 3 組LDH、CRP 及SAA 水平比較（±s）Table 3 Comparison of LDH，CRP and SAA levels among 3 groups（±s）

注：與感染組比較，aP＜0.05；與未感染組比較，bP＜0.05。

組別感染組未感染組對(duì)照組F 值P 值n 62 55 48 LDH（U/L）489.71±58.26 327.34±49.65a 167.25±21.25ab 10.83＜0.001 CRP（mg/L）10.12±2.17 5.81±0.87a 1.13±0.13ab 8.84＜0.001 SAA（mg/L）22.53±2.93 9.31±1.02a 2.54±0.36ab 26.10＜0.001

2.3 LDH、CRP 及SAA 檢測(cè)對(duì)CHF 合并肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線結(jié)果顯示，LDH、CRP 及SAA 聯(lián)合檢測(cè)診斷CHF核合并肺部感染的下曲線面積（AUC）為0.909，明顯高于單獨(dú)診斷（P＜0.05）。見表4 及圖1。

圖1 LDH、CRP、SAA 單項(xiàng)及聯(lián)合診斷ROC 曲線圖Figure 1 ROC curve diagram of LDH，CRP，SAA single and combined diagnosis

3 討論

CHF 合并肺部感染是臨床常見的一種危重疾病，會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體心肌耗氧量增加，導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重?；颊叻尾拷M織實(shí)變嚴(yán)重，血供減少，通氣不暢，常規(guī)的抗菌治療無法起到理想效果，且會(huì)增加細(xì)菌耐藥性［9］。故早期診斷肺部感染對(duì)患者尤其重要。影像學(xué)是臨床上診斷肺部感染常用的手段。相較于影像學(xué)檢查而言，細(xì)菌培養(yǎng)不僅可明確患者病原菌感染種類，還可有目的、有針對(duì)性地使用抗生素治療［10］。本研究發(fā)現(xiàn)117 例CHF 患者中有62 例患者合并肺部感染，共分離出107 株病原菌，其中以革蘭陰性菌為主。分析是由于CHF 患者本身免疫力低下，長(zhǎng)期使用藥物進(jìn)行治療，導(dǎo)致上呼吸道正常菌群失調(diào)，影響呼吸系統(tǒng)抵御能力，這是條件致病菌成為CHF 患者主要致病菌的重要因素之一［11］。

CHF 合并肺部感染患者因二氧化碳滯留、病原菌感染及肺動(dòng)脈高壓等易導(dǎo)致心肌發(fā)生變性、水腫及壞死，使得心肌細(xì)胞相關(guān)酶釋放進(jìn)血液，導(dǎo)致患者血液中相關(guān)心肌酶含量升高［12］。LDH 是臨床主要的心肌損傷指標(biāo)之一，可有效評(píng)估心肌損傷嚴(yán)重程度［13］。本研究中，感染組LDH 水平顯著高于非感染組與對(duì)照組，提示CHF 合并肺部感染患者心肌損傷更嚴(yán)重。心衰患者內(nèi)皮功能損傷與病原菌感染誘使機(jī)體心肌細(xì)胞損傷，患者心肌血管擴(kuò)張導(dǎo)致其體內(nèi)炎癥反應(yīng)被快速激活［14］。CRP是一種非特異炎癥的標(biāo)志物，在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)會(huì)急劇上升。本研究中，與對(duì)照組相比，CHF患者尤其是感染組CRP 水平均明顯上升，與Ahn等［15］報(bào)道相符。推測(cè)其原因可能是由于患者發(fā)生肺部感染后機(jī)體出現(xiàn)劇烈的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體炎癥因子大量釋放，血清CRP指標(biāo)水平變化明顯［16-17］。

SAA是一類多基因編碼的蛋白家族，機(jī)體在健康狀態(tài)下血漿內(nèi)SAA 水平含量較低，一旦機(jī)體遭受病毒、細(xì)菌及支原體等抗原侵入后，肝細(xì)胞在5～6 h 內(nèi)會(huì)大量分泌SAA，使血液中的SAA 水平迅速上升［18］。Cho 等人［19］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者體內(nèi)發(fā)生肺部感染等嚴(yán)重炎癥反應(yīng)時(shí)，SAA 釋放量可達(dá)到正常含量的千倍以上。Ng 等人［20］研究表明，SAA 水平變化可能與CHF 合并肺部感染密切相關(guān)，在合并肺部感染患者中，SAA 水平呈高表達(dá)。本研究與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符，提示SAA 可為CHF 患者病情評(píng)估提供參考依據(jù)。

預(yù)防感染前提需評(píng)估患者是否存在感染，應(yīng)用常規(guī)藥敏測(cè)定時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)期。LDH、CRP 及SAA 水平檢查方便快捷，通過檢測(cè)上述因子來評(píng)估患者肺部感染情況可能較藥敏測(cè)定更早，有助于患者治療。本研究中，將LDH、CRP 及SAA 聯(lián)合用于判斷CHF 合并肺部感染診斷AUC＞0.7，明顯高于單獨(dú)診斷，表明LDH、CRP 及SAA 對(duì)CHF 合并肺部感染有較好的診斷價(jià)值，而三者聯(lián)合可提高診斷敏感性、特異性。

綜上所述，CHF 合并肺部感染患者病原菌以革蘭陰性菌為主，通過檢測(cè)患者LDH、CRP 及SAA水平有利于肺部感染早期診斷。