解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)部，第一醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科

王 楠，范文生，楊 雯，李連祎，孟元光

對于臨床早期宮頸癌患者，手術(shù)是主要治療手段，其中淋巴結(jié)切除(盆腔淋巴結(jié)切除與腹主動脈旁淋巴結(jié)切除)是宮頸癌根治術(shù)的重要組成步驟[1]。由于盆腔淋巴系統(tǒng)大抵與血管并行，淋巴組織存在于動靜脈周圍脂肪組織中，因此行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)時需將其從腹主動脈及下腔靜脈血管鞘周圍剝除，因此下腔靜脈的解剖變異會使手術(shù)難度大大提升，并增加了血管損傷的風(fēng)險[2-3]。解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)部收治2例宮頸癌伴左位下腔靜脈畸形患者，現(xiàn)將相關(guān)病例資料與采用Da Vinci機器人手術(shù)系統(tǒng)施行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的體會報道如下。例1，57歲，因“間斷陰道出血1年余”于2020年3月20日入院?；颊哂?019年1月無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量出血，持續(xù)3 d，無腹痛等癥狀，未就診治療；后偶有同房少量陰道出血，至2020年1月癥狀加重，出血持續(xù)2 d。前往醫(yī)院就診，人乳頭瘤病毒16型(+)，液基薄層細(xì)胞檢測：意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞；盆腔CT：宮頸形態(tài)飽滿，最大截面約29 mm×33 mm，稍不均勻稍低密度影，增強掃描呈不均勻中等強化，盆腔未見腫大淋巴結(jié)。鱗癌抗原2.4 ng/mL。2020年2月行超聲引導(dǎo)下宮頸腫塊穿刺活檢，病理：(宮頸)纖維組織內(nèi)見中-低分化癌浸潤，考慮為鱗狀細(xì)胞癌。婦科查體：宮頸質(zhì)硬，直徑約3 cm×3 cm，觸血陽性；陰道穹隆及宮旁未累及，三合診未及明顯異常。臨床診斷：宮頸中-低分化鱗癌ⅠB2期。于2020年3月26日行機器人輔助腹腔鏡下廣泛全子宮切除+雙附件切除+盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中見左位下腔靜脈畸形(圖1)。手術(shù)病理：宮頸潰瘍型中-低分化鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤大小4 cm×3.5 cm×1.5 cm，癌組織侵犯至宮頸壁全層，向上累及頸體交界處，向下未累及陰道穹隆；陰道壁斷端及雙側(cè)宮旁切緣均未見癌；(右盆腔)淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移癌(1/10)，(左盆腔、腹主動脈旁、骶前)淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移癌(分別為0/8、0/2、0/1)。補充診斷：宮頸中-低分化鱗癌ⅢC1p期。術(shù)后行1程紫杉醇+順鉑方案化療后轉(zhuǎn)放療科實施輔助放療。例2，48歲，因“不規(guī)則陰道出血2年余”于2020年8月27日入院?；颊咴V近兩年非經(jīng)期偶有陰道不規(guī)則出血,淋漓不盡，量小于月經(jīng)，伴接觸性出血，無大小便改變及腹痛、腹脹癥狀。2020年8月24日行陰道鏡+宮頸活檢病理示：宮頸中分化鱗狀細(xì)胞癌。婦科查體：宮頸活檢術(shù)后改變(7～9點凹陷樣缺損)，觸診質(zhì)硬，病灶直徑2～3 cm，觸血陽性；陰道穹隆及宮旁未累及；余查體無明顯異常。婦科超聲：宮頸右唇可見一低回聲腫塊，2.2 cm×3.4 cm×3.1 cm大，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，彩色多普勒血流顯像示其內(nèi)可見較豐富血流信號。盆腔MRI：宮頸區(qū)偏右側(cè)見約31 mm×28 mm×30 mm稍長T1稍長T2異常信號腫塊，磁共振彌散加權(quán)成像呈明顯高信號，動脈期病變中度不均勻異常強化，實質(zhì)期、延遲期持續(xù)強化。臨床診斷：宮頸中分化鱗癌ⅠB2期。于2020年9月2日在機器人輔助下行腹腔鏡下廣泛全子宮切除+雙附件切除+盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中見左位下腔靜脈畸形(圖2)。手術(shù)病理：宮頸潰瘍型中分化鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤大小2.5 cm×2 cm×1 cm，癌組織浸潤宮頸管壁>1/2層，脈管內(nèi)見癌栓。癌組織未侵犯子宮體、陰道。陰道壁斷端、雙側(cè)宮旁切緣未見癌。雙側(cè)輸卵管、雙側(cè)卵巢未見癌。送檢(左盆腔、右盆腔、腹主動脈左側(cè)、骶前、腹主動脈右側(cè))淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌(分別為0/7、0/5、0/2、0/4、0/7)。術(shù)后行2程紫杉醇+順鉑方案化療后轉(zhuǎn)放療科實施輔助放療。

圖1 例1行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)中見左位下腔靜脈畸形(左圖：下腔靜脈自腹主動脈左側(cè)騎跨回流至右側(cè)；右圖：下腔靜脈位于腹主動脈左側(cè)，腹主動脈右側(cè)未見血管走行)

圖2 例2行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)中見左位下腔靜脈畸形(左圖：下腔靜脈走行于腹主動脈左側(cè)；右圖：腹主動脈、兩側(cè)髂總動脈、左位下腔靜脈及兩側(cè)髂總靜脈的解剖關(guān)系完全顯露)

討 論 臨床實踐中宮頸癌患者的診斷與治療普遍沿用國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會分期系統(tǒng)，2018年國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會對宮頸癌分期系統(tǒng)進(jìn)行修訂，將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(lymph node metastases，LNM)納入分期(ⅢC期)[4]。有研究分析了美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫2004～2015年17 173例宮頸癌患者的資料，其中4 451例發(fā)生盆腔LNM(占25.92%、ⅢC1期)，869例發(fā)生腹主動脈旁LNM(占5.06%、ⅢC2期)，結(jié)果顯示，LNM陰性組、ⅢC1組、ⅢC2組的5年生存率分別為78.5%(95%CI77.5%～84.9%)、61.9%(95%CI59.9%～63.7%)與39.4%(95%CI35.0%～43.9%)[5]。因此腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)對于宮頸癌患者的完整分期、判斷預(yù)后及指導(dǎo)后續(xù)治療具有重要意義。陳雨柔等報道，微創(chuàng)手術(shù)行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除時血管損傷率約為2%[6]，而左位下腔靜脈畸形等解剖變異極易引起血管損傷，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

下腔靜脈是人體最大的靜脈干，于L4～L5椎體水平由左、右兩側(cè)髂總靜脈匯合而成，并與腹主動脈伴行上升，穿膈入胸腔，回流進(jìn)右心房，由肝段、腎上段、腎段與腎下段組成，其解剖變異情況復(fù)雜，但多發(fā)生于腎靜脈或其平面以下[7]。正常情況下胚胎期(第6～8孕周)右側(cè)上主靜脈發(fā)育形成下腔靜脈(走行于腹主動脈右側(cè))、左側(cè)上主靜脈退化消失，但左位下腔靜脈畸形時右側(cè)上主靜脈退化，而左側(cè)上主靜脈保留并發(fā)育；文獻(xiàn)報道，左位下腔靜脈畸形的發(fā)生率為0.2%～0.5%[8]，通常情況下該血管變異并不會引起血流動力學(xué)異常，但引起左腎靜脈回流障礙時會出現(xiàn)胡桃夾綜合征[9]。本研究中2例宮頸癌患者行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)時均達(dá)到腸系膜下動脈以上近腎血管水平，圖1中可見下腔靜脈自腹主動脈左側(cè)騎跨回流至右側(cè)，圖2中將腹主動脈及分支(兩側(cè)髂總動脈)與左位下腔靜脈及屬支(兩側(cè)髂總靜脈)的解剖關(guān)系完全顯露出來；而2例患者的腹主動脈右側(cè)均為無血管區(qū)。

查閱相關(guān)資料，下腔靜脈解剖變異通常于尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，在盆腹腔手術(shù)中發(fā)現(xiàn)并報道罕見[10]。隨著近年機器人手術(shù)的推廣、術(shù)者技術(shù)水平的提高，宮頸癌患者于術(shù)中發(fā)現(xiàn)此類解剖變異能被充分顯露并留下珍貴的影像資料；了解左位下腔靜脈畸形對于腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)中避免損傷大血管、確保手術(shù)安全具有重要意義。現(xiàn)將相關(guān)體會總結(jié)如下：(1)熟悉解剖，提高認(rèn)識。隨著婦科腫瘤手術(shù)的發(fā)展、腔鏡手術(shù)的普及，越來越多的臨床醫(yī)生能完成腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，但對于相關(guān)解剖仍應(yīng)深入研究，如左位下腔靜脈發(fā)生率極低，但對手術(shù)影響較大。下腔靜脈解剖變異的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為靜脈造影[11]；增強CT或CT 3D重建也有助于發(fā)現(xiàn)此類變異。然而實際臨床工作中，術(shù)前常規(guī)的影像學(xué)檢查往往難以及時發(fā)現(xiàn)變異存在，因此認(rèn)識左位下腔靜脈畸形并于術(shù)中及時識別至關(guān)重要。(2)Da Vinci機器人手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢。Da Vinci機器人手術(shù)系統(tǒng)的Endo Wrist可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械擁有7個自由度，操作十分靈活[12]；其杠桿力矩與傳統(tǒng)腹腔鏡存在差異，腹腔鏡手術(shù)器械在體外移動1 cm、體內(nèi)移動約5 cm，而機器人操控平臺上移動5 cm、體內(nèi)僅移動約1 cm，操作更精細(xì)；此外，震顫過濾系統(tǒng)的應(yīng)用及1 300次/s的同步操控令操作安全性顯著提升。本研究中2例患者術(shù)中均使用單極電剪(1號臂)、雙極電凝(2號臂)與抓鉗(3號臂)實施操作并完成手術(shù)。(3)把握手術(shù)原則，積累經(jīng)驗。筆者團隊建議日常施術(shù)時應(yīng)時刻警惕解剖變異的存在，并逐步形成固定的手術(shù)套路。行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)時遵循“先顯露解剖、再切除淋巴”的原則，一般以打開右側(cè)髂總動脈水平腹膜作為入手點，向上逐步尋找腹主動脈分叉、腸系膜下動脈等重要解剖標(biāo)志。大動脈走行相對表淺且固定，應(yīng)注意尋找兩側(cè)髂總靜脈匯入下腔靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，當(dāng)解剖腹主動脈右側(cè)區(qū)域未發(fā)現(xiàn)下腔靜脈走行時，可沿其下方將骶前區(qū)域解剖(通常左側(cè)髂總靜脈在此走行)，再處理腹主動脈左側(cè)的解剖區(qū)域，能及時識別左位下腔靜脈畸形。需注意的是，此類手術(shù)是具有極大挑戰(zhàn)性的探索性手術(shù)，術(shù)者應(yīng)具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗，手術(shù)團隊?wèi)?yīng)具備大血管損傷后修補的能力。