譚常收，陳曉鵬，曹若楠，劉振寶

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院肝膽外科，安徽 蕪湖，241001)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是最常見的腹部手術(shù)之一，現(xiàn)已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。自1985年首例LC成功以來[2]，隨著LC數(shù)量逐年增加，膽管損傷(bile duct injury，BDI)的發(fā)生率也隨之升高。文獻(xiàn)報(bào)道，LC術(shù)中BDI發(fā)生率為0.5%～2.7%，而開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)為0.1%～2.5%[3-6]。雖然LC技術(shù)在36年間不斷進(jìn)步，但BDI仍是困擾外科醫(yī)生的主要問題。為降低BDI發(fā)生率，學(xué)者們提出了許多方法，如“漏斗技術(shù)”[7]、術(shù)中膽道造影[8]、囊性淋巴結(jié)識(shí)別[9]等，其中膽囊三角安全視窗法(critical view of safety，CVS)較為成功。筆者現(xiàn)就CVS在LC術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。

1 CVS的發(fā)展簡史

CVS這一概念是1995年由Strasberg等首次提出[10]，此后世界各地外科醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)此技術(shù)并應(yīng)用于LC術(shù)中[11-14]。最初提出此概念時(shí)，Strasberg等僅用了簡單的文字與圖片進(jìn)行描述(圖1)[15]，并未對(duì)其原理進(jìn)行解釋[10]。為了彌補(bǔ)這一不足，Strasberg等又在2010年對(duì)CVS原理進(jìn)行詳細(xì)闡述。他提出CVS本身并不是一種解剖技術(shù)，而是一種結(jié)構(gòu)識(shí)別技術(shù)，是對(duì)開腹膽囊安全識(shí)別方法的改進(jìn)[15]。OC術(shù)中先將膽囊由膽囊床中剝離，清除Calot三角中的脂肪及纖維組織，成功暴露并正確識(shí)別膽囊管、膽囊動(dòng)脈，當(dāng)膽囊僅與膽囊管、膽囊動(dòng)脈兩個(gè)囊性結(jié)構(gòu)相連時(shí)，安全識(shí)別才算成功。但最初將OC的安全識(shí)別法用于LC時(shí)遇到了很大困難[16]。LC術(shù)中，如果按照OC的步驟，先將膽囊剝離較困難；即使成功將其剝離，也可能導(dǎo)致膽囊管及膽囊動(dòng)脈扭曲，使術(shù)者分離膽囊管、膽囊動(dòng)脈非常困難。因此，Strasberg等改變了手術(shù)順序，先分離膽囊三角，再剝離膽囊。此后Strasberg等通過5年的研究，于2017年提出應(yīng)將膽囊體剝離約1/3[17]。至此，CVS的原理基本形成：(1)完全清除Calot三角中的脂肪及纖維組織；(2)膽囊體與膽囊床分離約1/3；(3)僅兩個(gè)囊性管道進(jìn)入膽囊。完成了以上3個(gè)步驟后，CVS才能得以實(shí)現(xiàn)。但筆者認(rèn)為，CVS法中膽囊體與膽囊床的分離距離尚需結(jié)合術(shù)中情況酌情考慮，選擇適合的分離距離可能更利于完成CVS的識(shí)別。

圖1 Calot三角中的脂肪及纖維組織已被完全清除；膽囊由膽囊床中剝離，僅有兩個(gè)結(jié)構(gòu)進(jìn)入膽囊[15]

2 CVS的應(yīng)用

2.1 CVS在輕、中度膽囊炎LC術(shù)中的應(yīng)用 在輕、中度膽囊炎的LC中，因手術(shù)難度較小，基本可實(shí)現(xiàn)CVS。手術(shù)開始的步驟基本相同，選用三孔或四孔法施術(shù)，建立氣腹，放置Trocar，術(shù)者用抓鉗抓持膽囊壺腹部，清除Calot三角中的脂肪及纖維組織，清除時(shí)采用鈍性-銳性分離結(jié)合法[18]，如紗布、吸引器等鈍性分離，電凝鉤銳性切割等，使用電凝鉤時(shí)需注意電凝能量盡量<30 W、時(shí)間應(yīng)<3 s，目的是減少能量對(duì)周圍組織的影響。此外，因?yàn)槟倚怨艿乐睆胶苄?，每次分離組織的范圍與力度要小，并充分分離膽囊前后三角。安全清除Calot三角中的脂肪及纖維組織，將膽囊體由膽囊床剝除1/3后，會(huì)發(fā)現(xiàn)兩個(gè)進(jìn)入膽囊的囊性管道，這樣我們即實(shí)現(xiàn)了CVS識(shí)別。使用上述方法，在單孔LC[19]、經(jīng)自然腔道的膽囊切除術(shù)[14]及機(jī)器人膽囊切除術(shù)中均可實(shí)現(xiàn)CVS。

2.2 CVS在重度炎膽囊炎、膽管變異LC術(shù)中的應(yīng)用 重度膽囊炎、膽管變異時(shí)，LC術(shù)中可能很難實(shí)現(xiàn)CVS。首先，因?yàn)檠装Y嚴(yán)重，很難完全清除Calot三角內(nèi)的脂肪與纖維組織。其次，即使成功清除，因?yàn)檠装Y的作用，可能錯(cuò)誤地將膽總管、肝總管或右肝管識(shí)別為膽囊管，導(dǎo)致“經(jīng)典損傷”[20-21]。再次，曾有學(xué)者提及，超過1/3的人Calot三角有兩個(gè)以上的囊性管道[22]，一旦出現(xiàn)膽管變異，可能使Calot三角結(jié)構(gòu)更難以識(shí)別。因此，術(shù)中錯(cuò)誤識(shí)別是導(dǎo)致BDI的常見原因[22]。面對(duì)此種情況，CVS的優(yōu)勢(shì)在于可提醒外科醫(yī)生中止不利操作，從而避免損傷。此時(shí)完全可將CVS作為一種判斷手段，一旦不能同時(shí)滿足CVS的三個(gè)條件，外科醫(yī)生應(yīng)及時(shí)暫停操作，可選擇沿“膽囊管”逆行追蹤法[23]等配合操作。

2.3 CVS可作為照片或視頻資料保存 CVS作為圖片保存首先由Heistermann與他的同事提出[12]，并被荷蘭外科學(xué)會(huì)推薦[24]。開始僅將CVS作為圖片保存，但隨著對(duì)CVS更加深入的研究，視頻目前已成為保存CVS的最佳選擇[25]。盡管圖片可放進(jìn)病歷中便于保存，但視頻更加直觀。一方面，保存照片或視頻是為了保存證據(jù)，手術(shù)安全永遠(yuǎn)是第一位的，尤其像BDI這種因?yàn)殄e(cuò)誤識(shí)別導(dǎo)致的損傷更需要如此[26]。將CVS應(yīng)用于單孔LC、經(jīng)自然腔道的膽囊切除術(shù)及機(jī)器人膽囊切除術(shù)等新技術(shù)時(shí)，也需要證據(jù)支持。另一方面，保存CVS的圖片或視頻，可對(duì)CVS法進(jìn)行更好的研究。以往的研究發(fā)現(xiàn)，僅通過審核術(shù)者的手術(shù)記錄很難準(zhǔn)確判斷是否正確使用CVS[27-30]，但如果保存圖片或視頻，這一問題就會(huì)迎刃而解。保存圖片及視頻也有利于交流分享，共同學(xué)習(xí)。

3 CVS是預(yù)防BDI的證據(jù)

Terho與他的同事審查了2018年4月至2019年10月接受LC的1 532例患者夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈前的圖片資料，其中354例滿足了CVS的要求，823例不滿足CVS的要求，355例圖片缺失。其中滿足CVS的BDI發(fā)生率最低(0.3% vs. 1.0% vs. 2.3%)[31]。

Sgaramella與他的同事收集了2017年3月至2019年3月604例患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后資料，并將其分為兩組，A組(n=11)發(fā)生BDI，B組(n=593)未發(fā)生BDI；其中A組54.6%的患者未滿足CVS，B組25.8%未滿足。最終得出結(jié)論，CVS與BDI發(fā)生率的顯著降低有關(guān)[32]。

Zarin與他的同事收集了2015年7月至2016年6月就診的膽石癥患者，其中438例滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，將其分為兩組，A組使用“漏斗技術(shù)”，B組使用CVS。最終結(jié)果顯示，B組手術(shù)時(shí)間縮短(73 min vs. 50 min)，微小膽漏比例降低(0.9% vs. 0.5%)，嚴(yán)重膽漏顯著降低(1.4% vs. 0.5%)。CVS較“漏斗技術(shù)”更加安全、快捷[7]。

筆者認(rèn)為雖然許多研究表明CVS具有安全性、可靠性[11,13]，但這些研究存在一定局限性，如病例數(shù)量較少、缺乏隨機(jī)對(duì)照等，因此仍缺乏更多的證據(jù)表明CVS可降低BDI發(fā)生率。

4 CVS面臨的問題

首先，熟知并使用CVS的外科醫(yī)生很少[33-35]，國內(nèi)更是如此，甚至未見相關(guān)文獻(xiàn)介紹。其次，目前臨床LC術(shù)中，由于炎癥作用、膽管變異及血管變異的影響，并不能保證所有LC都可實(shí)現(xiàn)CVS[31]。第三，因?yàn)檠芯康木窒?，CVS仍缺乏更多的證據(jù)證明可降低BDI發(fā)生率。最后，CVS步驟稍嫌繁瑣，對(duì)外科醫(yī)生要求較高。

5 展望

CVS是安全、可靠的，相較其他手術(shù)方式而言BDI發(fā)生率低。不可否認(rèn)，對(duì)于重度炎癥、膽管變異及血管變異，單獨(dú)的CVS可能無法實(shí)現(xiàn)，因此，CVS配合其他手術(shù)方法更利于提高LC的安全性。隨著對(duì)CVS的進(jìn)一步研究，其應(yīng)用價(jià)值必將提升。與此同時(shí)，CVS的圖片及視頻保存理念，也十分值得國內(nèi)醫(yī)生學(xué)習(xí)。