郭 勇，龔建平

(1.重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，重慶，401220；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科)

膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)病，近年肝內(nèi)外膽管結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其發(fā)病率為0.9%～10.1%，在我國(guó)西南地區(qū)發(fā)病率尤其高[1-2]。腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)具有住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，我院在此基礎(chǔ)上優(yōu)化手術(shù)步驟，逐步改進(jìn)，自2019年開(kāi)始采用三孔法腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)，2019年1～12月共為20例膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者施行三孔法腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù),現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20例患者中男12例，女8例；18～75歲。術(shù)前明確診斷為膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石(膽總管、肝內(nèi)膽管結(jié)石)，其中膽囊單發(fā)結(jié)石4例、多發(fā)14例,2例單純左肝管結(jié)石，未見(jiàn)膽囊結(jié)石；膽管單發(fā)結(jié)石10例、多發(fā)10例；膽總管結(jié)石最大徑3～20 mm，膽總管直徑8～18 mm。選擇標(biāo)準(zhǔn)：綜合彩色超聲、CT及MRCP檢查結(jié)果，診斷膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石，其中2例為單純左肝管結(jié)石，余者為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心、肺合并癥無(wú)法耐受手術(shù)；(2)合并肝內(nèi)二、三級(jí)膽管結(jié)石；(3)有多次膽道手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方式 全身麻醉，患者取頭高腳低左傾位，采用三孔法施術(shù)，術(shù)者立于患者左側(cè)。臍部建立觀察孔，氣腹壓力維持在13 mmHg。劍突下3～5 cm以膽囊管匯入膽總管處為基準(zhǔn)偏左上穿刺10 mm Trocar，于右側(cè)鎖骨中線肋緣下2 cm膽囊底部在體表投影處穿刺5 mm Trocar。暴露膽囊三角，部分游離膽囊管及膽總管前壁，不離斷膽囊管，以便于膽道鏡探查。于膽囊管接近膽總管1 cm處切開(kāi)膽囊管，可用絲線牽引膽囊管，牽引線由右上腹Trocar旁引出，可適當(dāng)調(diào)節(jié)張力。根據(jù)術(shù)中情況選擇膽道探查方式：(1)經(jīng)膽囊管膽管探查：如果膽囊管直徑>0.5 cm，預(yù)計(jì)能通過(guò)膽囊管探查，用剪刀縱行剪開(kāi)膽囊管前壁，用5 mm彎鉗充分?jǐn)U張，經(jīng)劍突下或右上腹Trocar置入0.5 cm膽道鏡探查，見(jiàn)圖1。(2)膽囊膽總管匯入部探查：如果膽囊管直徑<0.5 cm，難以通過(guò)膽道鏡，可順膽囊管開(kāi)口延長(zhǎng)至膽總管，再用彎鉗充分?jǐn)U張匯入部，多數(shù)情況下可置入膽道鏡探查，少數(shù)則需微切開(kāi)匯入部，見(jiàn)圖2。先向下探查膽總管，取出結(jié)石，如結(jié)石直徑>1 cm，可用液電或鈥激光碎石，取石后探查肝總管及肝內(nèi)膽管；此時(shí)需邊退膽道鏡邊觀察膽總管，根據(jù)膽總管的透光性，預(yù)計(jì)膽道鏡末端到達(dá)膽囊管口處，立即返折膽道鏡向上探查肝總管、肝內(nèi)膽管，見(jiàn)圖3、圖4；最后再次探查膽總管，用取石網(wǎng)籃明確膽總管末端是否通暢。經(jīng)膽囊管探查取石的患者，用生物夾夾閉膽囊管；經(jīng)匯入部探查者則用4-0或5-0抗菌薇喬線[3]進(jìn)行連續(xù)縫合。如不能取凈結(jié)石、判斷膽總管下端是否通暢，應(yīng)經(jīng)膽囊管放置T管，見(jiàn)圖5；T管橫臂應(yīng)短，用彎鉗夾住橫臂送入膽總管，術(shù)后行膽管造影，如無(wú)結(jié)石殘留、膽道狹窄等則于術(shù)后8周拔除T管；如膽道造影提示殘余結(jié)石，可于術(shù)后8周經(jīng)竇道行膽道鏡探查取石術(shù)。

圖1 經(jīng)膽囊管探查膽總管(左圖)，取出結(jié)石(右圖)

圖2 擴(kuò)張匯入部(左圖)， 微切開(kāi)匯入部(右圖)

圖3 經(jīng)膽囊管折返，探查肝總管、肝內(nèi)膽管

圖4 經(jīng)膽囊管折返，探查肝總管、肝內(nèi)膽管 圖5 置入T管

2 結(jié) 果

20例均順利完成手術(shù)，無(wú)增加輔助孔或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。15例經(jīng)膽囊管行膽道探查取石術(shù)，其中6例因結(jié)石較大而碎石，10例因膽囊管匯入角度較大、膽總管內(nèi)徑較小未能探查肝內(nèi)膽管，結(jié)合術(shù)前檢查判斷無(wú)結(jié)石殘留，因此未進(jìn)一步行肝內(nèi)膽管探查，1例因取石網(wǎng)籃不能經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)入腸道，不能判斷膽總管下端是否通暢預(yù)防性放置T管。5例經(jīng)膽囊管匯入部行膽道取石術(shù)，其中3例經(jīng)匯入部擴(kuò)張后進(jìn)行膽道鏡探查，未行微切開(kāi)；2例匯入部微切開(kāi)取凈結(jié)石后一期縫合；1例碎石、1例預(yù)防性放置T管。手術(shù)時(shí)間65～180 min，術(shù)中出血量10～30 mL，住院7～15 d。術(shù)后未發(fā)生膽漏；2例放置T管的患者，術(shù)后膽道造影均未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪，無(wú)失訪患者，隨訪率100%(20/20)，無(wú)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石是肝膽外科多發(fā)病。內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)+ 腹腔鏡膽囊切除兩步法操作較繁瑣，EST具有較多手術(shù)并發(fā)癥，尤其EST破壞了Oddi括約肌的閥門功能，具有較高的結(jié)石復(fù)發(fā)率[4]。腹腔鏡膽總管探查取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)一步法即可完成手術(shù)，同時(shí)完整保留了乳頭括約肌功能，近年其對(duì)膽總管結(jié)石的治療優(yōu)勢(shì)日漸明顯[5-6]。目前我院在此基礎(chǔ)上開(kāi)展三孔法腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)，取得了明顯的治療效果，保留了膽總管的完整性，手術(shù)簡(jiǎn)單、快捷，損傷小，費(fèi)用低。

主刀加助手兩個(gè)人即可完成手術(shù)，術(shù)中避免切斷膽囊管，無(wú)需充分游離膽囊管，因其對(duì)膽囊管有固定作用，同時(shí)引入膽囊管的牽引線，借用Trocar的力量可較方便地將膽道鏡置入膽總管，必要時(shí)可使用彎鉗輕輕夾住膽道鏡輔助，以方便膽道鏡置入。劍突下切口多選擇在膽囊管開(kāi)口偏左上的位置，位于劍突下3～5 cm處，避免膽道鏡擋住前面膽囊管開(kāi)口處，視野更好；如為肝總管、左右肝管結(jié)石，劍突下切口選擇應(yīng)靠下，以減少膽道鏡經(jīng)膽囊管進(jìn)入肝總管時(shí)的返折角度，后期容易進(jìn)入肝管進(jìn)行探查。Trocar遠(yuǎn)端靠近膽囊管切開(kāi)處2～3 cm，將膽道鏡伸出Trocar時(shí)并做向下、向上彎曲預(yù)成形，在腹腔鏡直視下，移動(dòng)Trocar并向下借力將膽道鏡插入膽囊管。探查肝總管、肝內(nèi)膽管時(shí)，需邊退膽道鏡邊觀察膽總管，根據(jù)膽總管的透光性，預(yù)計(jì)膽道鏡末端到達(dá)膽囊管口處，借抓鉗向下助力膽道鏡，以匯入部為支點(diǎn)，立即返折膽道鏡頭端向上探查肝總管、肝內(nèi)膽管。經(jīng)膽囊管膽道探查對(duì)患者損傷最小，是首選術(shù)式；但膽囊管過(guò)細(xì)、匯入靠后時(shí)會(huì)增加手術(shù)難度。超細(xì)膽道鏡(3.7 mm)能提高經(jīng)膽囊管膽道探查的成功率[7]，但其視野不佳，碎石等相對(duì)困難，基層醫(yī)院較少配備該設(shè)備，僅適合小結(jié)石的探查。經(jīng)膽囊管匯合部擴(kuò)張/微切開(kāi)可進(jìn)一步解決上述困難，如膽囊管較細(xì)、低位匯合、巨大結(jié)石[8]。術(shù)中避免使用電刀剪開(kāi)膽囊管壁，以免導(dǎo)致膽管壁損傷、缺血，術(shù)后膽道狹窄等。膽管縫合應(yīng)使用可吸收縫線[9]，膽道較細(xì)、管壁薄時(shí)，可采用5-0或6-0縫線間斷縫合，避免撕裂。倒刺線較硬，對(duì)膽管壁有一定損傷，可嘗試使用，適于膽管壁較厚的情況[10]。十二指腸乳頭如存在炎癥，術(shù)中取石網(wǎng)籃反復(fù)刺激乳頭括約肌，可導(dǎo)致膽道壓力高、術(shù)后膽漏，但隨著乳頭水腫逐漸消退，腹腔引流通暢，膽漏多可自行愈合[11]。如膽漏量大且持續(xù)，可行EST明確膽總管末端是否存在狹窄、腫瘤、殘余結(jié)石等[12]。本組術(shù)后無(wú)一例發(fā)生膽漏，表明了此手術(shù)的安全性、有效性。應(yīng)用加速康復(fù)理念，三孔法經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)中常規(guī)不放置T管。放置T管可引流異物、碎石塊，術(shù)后行膽道鏡進(jìn)一步探查治療[13]。T管橫臂應(yīng)短，選擇由劍突下切口引出，縫合需嚴(yán)密，避免發(fā)生切口疝。腹腔鏡手術(shù)后T管竇道形成慢，需8周以上方可行膽道探查[14]；拔除T管時(shí)，T管內(nèi)可預(yù)先置入深靜脈穿刺導(dǎo)絲，如發(fā)生竇道破裂，可沿導(dǎo)絲重新置入導(dǎo)管，避免嚴(yán)重后果。

手術(shù)是膽管結(jié)石最有效的治療方式[2]，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+EST術(shù)后有發(fā)生胰腺炎、穿孔、出血、膽管炎、膽管狹窄等風(fēng)險(xiǎn)，EST破壞了Oddi括約肌的閥門功能，術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率較高(4.4%～14%)[15]，適于年齡較大、難以接受常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的患者。相較膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+EST等，三孔法經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)則保留了膽總管的完整性，無(wú)縫線或少有縫線殘留，避免了T管對(duì)膽總管的慢性刺激，避免拔除T管后膽管缺損處疤痕形成；術(shù)后我們均使用膽石利通聯(lián)合熊去氧膽酸預(yù)防結(jié)石治療，膽石利通片具有抗炎、溶石、排石作用，6片/次，3次/d，口服，持續(xù)服藥6個(gè)月[16]；熊去氧膽酸有利膽、溶石功能，10 mg/kg，1次/d，口服，一個(gè)療程6個(gè)月[17]，隨訪1年均未見(jiàn)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，預(yù)計(jì)遠(yuǎn)期療效較好。

綜上，三孔法腹腔鏡下膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)具有損傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用及碎石是手術(shù)的關(guān)鍵，經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)曲線后容易實(shí)施，規(guī)范的三孔法腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)安全、可靠，是治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石重要的手術(shù)方法。