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        Lv-6型真肝模擬人在磁錨定減戳孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用效果

        2022-01-18 03:03:44張苗苗王伊睿蓋敬慈劉培楠劉雯雁李建輝嚴小鵬
        腹腔鏡外科雜志 2021年12期
        關(guān)鍵詞:訓(xùn)練器箱式錨定

        張苗苗,王伊睿,蓋敬慈,藍 婷,劉培楠,劉雯雁,馬 佳,李建輝,呂 毅,嚴小鵬

        (1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科,陜西 西安,710061;2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院精準外科與再生醫(yī)學(xué)國家地方聯(lián)合工程研究中心;3.西安交通大學(xué)啟德書院;4.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科;5.陜西省人民醫(yī)院腫瘤外科)

        腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是外科治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊良性疾病的標準術(shù)式[1]。磁錨定技術(shù)(magnetic anchor technique,MAT)是利用磁體與磁體,或磁體與順磁性物質(zhì)之間的磁場吸引力,使錨定磁體對靶磁體進行非接觸性空間錨定的技術(shù)[2],MAT的出現(xiàn)極大地優(yōu)化了內(nèi)窺鏡及腔鏡手術(shù)操作[3]。借助MAT可實現(xiàn)減戳孔腔鏡手術(shù),以LC為例,利用磁錨定裝置可替代常規(guī)LC術(shù)中彈簧抓鉗的功能,從而實現(xiàn)兩孔法LC甚至單孔法LC[4-6],也因此誕生了新的術(shù)式—磁錨定減戳孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(magnetic anchor less-Trocar laparoscopic cholecystectomy,MA-LTLC)與磁錨定單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。盡管MAT原理簡單,磁錨定設(shè)備也不復(fù)雜,但在臨床具體實施過程中仍有不少操作技巧需要通過訓(xùn)練逐步掌握,確保手術(shù)的流暢性。目前外科教學(xué)或腹腔鏡技能培訓(xùn)所使用的腔鏡模擬訓(xùn)練器多為開放的箱式結(jié)構(gòu),在箱體上固定有照明攝像系統(tǒng),受訓(xùn)人員可進行夾豆子、傳遞套圈、縫合打結(jié)等操作,缺點是場景仿真度低,適于初級訓(xùn)練[7]。這種箱式腹腔鏡模擬訓(xùn)練器無法滿足MAT的訓(xùn)練與技術(shù)掌握。為此,我們將自行設(shè)計研發(fā)的Lv-6型真肝模擬人用于MA-LTLC的模擬培訓(xùn)中,取得了滿意效果?,F(xiàn)將Lv-6型真肝模擬人的結(jié)構(gòu)功能及其在磁錨定腔鏡手術(shù)訓(xùn)練中的要點介紹如下。

        1 資料與方法

        1.1 磁錨定裝置 用于腹腔鏡手術(shù)操作的磁錨定裝置包括錨定磁體與磁錨定內(nèi)置抓鉗。錨定磁體為我們自行設(shè)計加工的釹鐵硼圓柱狀磁體,直徑50 mm、高75 mm,軸向飽和充磁,表面磁感應(yīng)強度5 000 GS(1 T=10 000 GS),磁體表面電鍍鎳,磁體外套金屬外殼。磁錨定內(nèi)置抓鉗由頭端的軟組織夾、尾端的靶磁體通過絲線栓綁連接而成。磁錨定裝置實物見圖1。

        圖1 磁錨定裝置實物圖

        1.2 Lv-6型真肝模擬人 Lv-6型真肝模擬人是由胸、腹、盆腔中空的醫(yī)用教學(xué)模擬人經(jīng)適當改造而成,前腹壁為可拆卸的硅膠結(jié)構(gòu)。硅膠腹壁根據(jù)操作需要穿刺腹腔鏡戳卡。具體使用時,打開腹壁,腹腔內(nèi)放置新鮮的豬肝臟、膽囊及附屬組織結(jié)構(gòu),然后蓋上硅膠腹壁。動物肝膽內(nèi)臟器官直接取自屠宰場。豬肝置入模擬人體腔后,利用醫(yī)用大紗布、切口巾等作為支撐墊料,最大程度模擬肝臟的正常解剖位置,獲得逼真的器官組織生物物理特性,力求培訓(xùn)者操作時能得到真實的操作體驗。Lv-6型真肝模擬人實物見圖2。

        圖2 Lv-6型真肝模擬人實物圖(a:真肝模擬人內(nèi)部結(jié)構(gòu);b:腹腔內(nèi)放置豬肝臟;c:妥善固定腹壁)

        1.3 培訓(xùn)人員及評價指標 將2021年4月至2021年5月在我院的臨床醫(yī)學(xué)本科五年級的實習(xí)醫(yī)生、5+3規(guī)培學(xué)制已在臨床規(guī)培一年的規(guī)培醫(yī)生、高年資肝膽外科住院醫(yī)生各6名組成培訓(xùn)人員。每個級別的培訓(xùn)人員均隨機分為實驗組(接受Lv-6真肝模擬人訓(xùn)練)與對照組(接受箱式腹腔鏡模擬訓(xùn)練器訓(xùn)練),每組共9人。實驗組與對照組第一階段均接受MAT理論學(xué)習(xí)、磁錨定裝置器械使用理論講解及臨床MA-LTLC視頻觀摩;第二階段中,實驗組與對照組每3人組成一個小組(包含實習(xí)醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)生及高年資肝膽外科住院醫(yī)生各1人),分別以Lv-6型真肝模擬人、箱式腹腔鏡模擬訓(xùn)練器作為實踐培訓(xùn)設(shè)備進行磁錨定腹腔鏡技術(shù)的操作訓(xùn)練。培訓(xùn)結(jié)束后仍以每小組為單元,以實驗豬作為動物模型,完成MA-LTLC(高年資肝膽外科住院醫(yī)生擔(dān)任術(shù)者、規(guī)培醫(yī)生擔(dān)任一助、實習(xí)醫(yī)生擔(dān)任二助)。以培訓(xùn)人員的自我操作體驗及在體動物MA-LTLC完成情況作為評價指標。培訓(xùn)階段受訓(xùn)者根據(jù)自身體驗感受對培訓(xùn)效果作出良好、中、差三個等級的評分;考評階段由考官根據(jù)受訓(xùn)人員手術(shù)完成情況給出相應(yīng)的客觀結(jié)論,手術(shù)流暢性主要考核學(xué)員使用磁錨定裝置的熟練程度及一助與術(shù)者配合的默契程度,分為良好、中、差三個等級。手術(shù)時間為穿刺戳卡至腹壁穿刺孔縫合完畢。

        2 結(jié) 果

        18名培訓(xùn)人員均嚴格按照既定培訓(xùn)計劃完成相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)與模擬操作。在模擬培訓(xùn)中,實驗組學(xué)員對Lv-6真肝模擬人評價均為良好,對照組對箱式腔鏡模擬訓(xùn)練器評價較差,實驗組在Lv-6真肝模擬人上可模擬磁錨定膽囊切除過程(圖3),對照組受限于箱式腹腔鏡模擬器的功能限制僅可進行夾豆子、傳遞等簡單的腹腔鏡下操作訓(xùn)練(圖4)。實驗組3組人員均完成實驗豬在體MA-LTLC操作,對照組僅有1組完成MA-LTLC,1組因損傷動脈,導(dǎo)致鏡下無法控制的出血而終止;另1組因損傷膽總管而終止操作。實驗組手術(shù)時間、手術(shù)流暢性優(yōu)于對照組。各組培訓(xùn)及考核評價情況見表1。

        圖3 Lv-6真肝模擬人的操作訓(xùn)練(a:Lv-6型真肝模擬人外觀;b:磁錨定裝置牽拉膽囊底;c:磁錨定裝置牽拉膽囊壺腹)

        圖4 箱式腹腔鏡模擬器的操作訓(xùn)練(a:箱式腹腔鏡模擬訓(xùn)練器;b:夾豆子訓(xùn)練;c:傳遞訓(xùn)練)

        表1 兩組培訓(xùn)及考核評價情況

        3 討 論

        MA-LTLC是在傳統(tǒng)LC基礎(chǔ)上借助MAT來減少腹壁戳孔數(shù)量,以實現(xiàn)進一步微創(chuàng)操作(兩孔法或單孔法)的創(chuàng)新型手術(shù)方式。此術(shù)式不僅對術(shù)者的腹腔鏡操作水平提出了更高的要求,還需要手術(shù)一助熟練掌握MAT原理及操作技巧,且與術(shù)者之間配合默契。腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)都需要經(jīng)歷一定量的病例積累,在經(jīng)過一段學(xué)習(xí)曲線后方可熟練掌握[8-9]。對于操作實踐性極強的腹腔鏡手術(shù),早期通過加強腹腔鏡下模擬操作能顯著提高腹腔鏡操作水平,而功能齊全、高仿真度的外科手術(shù)模擬訓(xùn)練器能提高培訓(xùn)者的操作體驗[10]。

        現(xiàn)有的箱式腹腔鏡模擬訓(xùn)練器結(jié)構(gòu)單一、功能有限,僅能為培訓(xùn)者提供最基本的腹腔鏡下夾持、傳遞等基本技能的訓(xùn)練。MA-LTLC在實施過程中術(shù)者常為單手操作,此時需要一助的高度密切配合,而一助(掌磁人)肩負著術(shù)野暴露、組織牽拉張力維持的重任。MAT利用的是磁體間的“非接觸性”場力(或“隔空發(fā)力”)的特點來牽拉組織、暴露術(shù)野[11],這與常規(guī)LC術(shù)中使用彈簧抓鉗進行膽囊的牽拉存在巨大差異。因此更需要有合適的腹腔鏡模擬訓(xùn)練設(shè)備供術(shù)者練習(xí)。與箱式腹腔鏡模擬訓(xùn)練器相比,Lv-6型真肝模擬人具有以下優(yōu)點:(1)仿人體輪廓模型結(jié)構(gòu),為磁錨定裝置尤其錨定磁體功能的發(fā)揮提供了基本的輪廓及物理結(jié)構(gòu)支撐,這也是箱式腹腔鏡模擬訓(xùn)練器不能滿足MAT訓(xùn)練的重要結(jié)構(gòu)缺陷。(2)采用真實動物器官置入,使培訓(xùn)人員在逼真的操作場景下體驗最真實的觸覺感受,極大地優(yōu)化了操作者的操作體驗。(3)為術(shù)者、助手提供了同臺手術(shù)的配合機會。箱式腹腔鏡模擬訓(xùn)練器屬于單人訓(xùn)練設(shè)備,而Lv-6型真肝模擬人可滿足術(shù)者、一助(掌磁人)、二助(扶鏡手)相互配合實施特定手術(shù)的要求,經(jīng)過磨合后術(shù)者與助手之間可形成一定的默契,能有效提高手術(shù)操作的流暢性。(4)可實現(xiàn)基本的手術(shù)操作。在Lv-6型真肝模擬人上,可連接腹腔鏡下高頻電刀、超聲刀等能量設(shè)備,術(shù)者可在新鮮離體動物器官上完成組織的解剖游離、電切、電凝、離斷等操作,甚至還能滿足術(shù)者完成整個手術(shù)的操作步驟。Lv-6型真肝模擬人還可通過連接臟器的重要血管,并通過體外循環(huán)泵模擬器官正常血流灌注,此時可對術(shù)中出血等進行實施監(jiān)控與反饋,實現(xiàn)了智能化的模擬訓(xùn)練功能,這在我們前期的研究中已被證實[12]。

        MA-LTLC具有超微創(chuàng)優(yōu)勢,值得臨床廣泛開展,但我們不建議在未經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)的情況下貿(mào)然開展。本研究中所納入的高年資肝膽外科住院醫(yī)師在臨床工作中均能在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成常規(guī)LC,但在本研究考評階段結(jié)果顯示,對照組僅有1組完成了MA-LTLC,且手術(shù)時間較長;另兩組發(fā)生了嚴重的術(shù)中損傷,手術(shù)被迫中止;實驗組,在使用Lv-6型真肝模擬人培訓(xùn)過后,盡管手術(shù)時間比較長,但全部完成了手術(shù)操作,術(shù)中未出現(xiàn)意外損傷,術(shù)者與助手的配合默契程度及手術(shù)實施的流暢性明顯好于對照組。這也反映了Lv-6型真肝模擬人在MA-LTLC中的訓(xùn)練效果明顯優(yōu)于常規(guī)箱式腹腔鏡模擬訓(xùn)練器。

        由于納入的培訓(xùn)人員數(shù)量有限,培訓(xùn)階段與考評階段的大多數(shù)評價指標較為單一且為等級數(shù)據(jù)資料,因此無法進行更為細致的統(tǒng)計分析,這是本研究的不足之處。后續(xù)可通過增加培訓(xùn)人員樣本量,制定更為細致、量化的考核評價表對Lv-6型真肝模擬人在MA-LTLC培訓(xùn)中的效果進行更為科學(xué)的評價。

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