王 怡，司亞卿，陳博文

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，河南 鄭州，450052)

膽總管結(jié)石是最常見的消化疾病之一，其形成最常見的原因是結(jié)石經(jīng)膽囊進入膽總管；此外，膽總管結(jié)石可來源于膽總管本身[1]，研究顯示，10%～18%的膽囊結(jié)石患者行膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽總管結(jié)石[2]，4%～24%的患者在首次手術(shù)取石后仍會復發(fā)[3]，甚至有的患者在經(jīng)歷過多次取石手術(shù)后仍會復發(fā)，這些病例的處理具有挑戰(zhàn)性。內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)一直是治療膽總管結(jié)石的選擇[4]。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)治療膽總管結(jié)石已被證明是安全、可靠的，更具成本效益[5]。然而，目前國內(nèi)外對于復發(fā)性膽總管結(jié)石行LCBDE的報道仍較少，尤其在老年患者中的應用。本研究從多方面分析LCBDE治療老年復發(fā)性膽總管結(jié)石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月至2019年1月在我院接受診治的265例老年復發(fā)性膽總管結(jié)石患者的臨床資料。納入標準：(1)首次手術(shù)后明確診斷為膽總管結(jié)石復發(fā)；(2)再手術(shù)方法為LCBDE、EST；(3)再次手術(shù)后隨訪時間≥24個月；(4)年齡≥60歲。排除標準：(1)首次手術(shù)后結(jié)石殘留；(2)肝內(nèi)膽管結(jié)石；(3)合并急性胰腺炎、化膿性或壞死性膽管炎；(4)不能耐受LCBDE、EST；(5)合并其他膽道疾病，如膽道狹窄、膽道息肉及惡性腫瘤等；(6)再次手術(shù)后隨訪時間<24個月。術(shù)后殘余結(jié)石定義為初始治療后3個月內(nèi)確定的膽總管結(jié)石。首次治療后3個月以上的膽總管結(jié)石定義為復發(fā)性膽總管結(jié)石。

1.2 傾向性評分匹配(propensity score matching，PSM) 采用PSM控制數(shù)據(jù)偏差與混雜因素后，探討LCBDE與EST治療老年復發(fā)性膽總管結(jié)石的安全性、有效性。對基線資料進行PSM，卡鉗值取0.02，采用l：1最鄰近匹配法，將每例LCBDE患者與EST患者單獨匹配，LCBDE組66例，EST組66例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 EST組 患者均行利多卡因咽喉部麻醉，插入十二指腸鏡逆行胰膽管造影，到達十二指腸乳頭，插入成功后注入造影劑，顯示出膽管解剖結(jié)構(gòu)及膽總管結(jié)石大小、數(shù)量、位置。沿造影管插入導絲、乳頭切開刀，于11～12點方向切開乳頭約1.5 cm，根據(jù)結(jié)石大小用網(wǎng)籃碎石、取石及球囊擴張并排石，取石后常規(guī)行ERCP，以確定結(jié)石是否取凈，用取石球囊清理膽道，根據(jù)情況決定是否留置鼻膽管引流。

1.3.2 LCBDE組 常規(guī)四孔法建立操作通道，二次膽道手術(shù)患者膽管周圍正常解剖結(jié)構(gòu)消失，分離膽總管周圍粘連，探查膽總管位置(圖1)，細針穿刺證實為膽總管(圖2)，內(nèi)切刀切開前壁(圖3)，經(jīng)主操作孔放置纖維膽道鏡/電子膽道鏡，觀察結(jié)石大小、位置、數(shù)量等，將沖洗器置入膽總管切口內(nèi)用生理鹽水沖洗，取物袋取出結(jié)石。最后檢查左右肝管、Oddi括約肌收縮功能，根據(jù)膽總管炎癥情況行膽總管一期縫合或放置T管引流(圖4)。

圖1 二次膽道手術(shù)患者膽管周圍正常解剖結(jié)構(gòu)消失，分離 圖2 細針穿刺證實為膽總管膽總管周圍粘連

圖3 內(nèi)切刀切開膽總管前壁 圖4 放置T管引流

1.4 觀察指標及隨訪 (1)術(shù)中情況：比較兩組殘余結(jié)石率及中轉(zhuǎn)手術(shù)率；(2)術(shù)后恢復情況：比較兩組術(shù)后胃腸功能恢復時間、術(shù)后肝功能恢復情況及術(shù)后住院時間；(3)并發(fā)癥：比較兩組近期并發(fā)癥及遠期并發(fā)癥。出院后門診及電話隨訪24～60個月，無死亡及失訪病例。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料均不符合正態(tài)分布，以四分位數(shù)M(P25，P75)表示，PSM前組間比較采用獨立樣本的Mann-WhitneyU檢驗，PSM后組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料PSM前組間比較采用χ2檢驗，PSM后組間比較采用MacNemar檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 PSM前兩組男性患者比例、患心血管疾病患者比例、術(shù)前總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)+內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術(shù)手術(shù)史比例、術(shù)前最大結(jié)石直徑差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，PSM后兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者PSM前后基線資料的比較

2.2 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復情況的比較 LCBDE組與EST組中轉(zhuǎn)手術(shù)率、結(jié)石殘余率、術(shù)后胃腸道恢復時間及術(shù)后3 d復查的TBIL、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后3 d復查直接膽紅素、住院時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組均無死亡病例。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復情況的比較

2.3 兩組術(shù)后近期及遠期并發(fā)癥的比較 兩組近期并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。長期隨訪中，遠期并發(fā)癥中結(jié)石復發(fā)率及膽管炎、膽管狹窄發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。LCBDE組短期膽漏2例，延遲拔除腹腔引流管充分引流后痊愈。EST組1例因十二指腸穿孔，緊急外科手術(shù)修補后放置引流管，術(shù)后予以禁飲食、胃腸減壓，后期復查上腹部CT無異常后拔管出院；急性胰腺炎3例(包括重癥急性胰腺炎1例)，予以禁飲食、抑酸、抑酶藥物、抗炎及補液治療后治愈；術(shù)后遲發(fā)性膽道出血3例，其中1例經(jīng)內(nèi)科保守治療后止血成功，2例在內(nèi)鏡下止血成功；膽管炎1例予以抗生素合理治療后好轉(zhuǎn)；膽管狹窄1例經(jīng)內(nèi)鏡下置入膽道支架后改善。兩組術(shù)后結(jié)石復發(fā)患者根據(jù)具體病情再次行LCBDE或EST取石成功。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后近期與遠期并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

老年患者的手術(shù)安全一直是臨床關(guān)注的重點，選擇療效顯著、耐受性好、并發(fā)癥少的術(shù)式，對老年患者術(shù)后恢復非常重要[6]。EST、LCBDE均已被證明可安全、有效地清除膽總管結(jié)石。然而，關(guān)于LCBDE治療老年復發(fā)性膽總管結(jié)石的信息很少。本研究首次描述了老年復發(fā)性膽總管結(jié)石患者的預后，并在多方面對比了兩種術(shù)式對老年患者術(shù)后恢復的影響及近、遠期療效。

我們體會:(1)LCBDE與EST均具有較低的中轉(zhuǎn)手術(shù)率、結(jié)石殘余率。本研究中，LCBDE組中轉(zhuǎn)手術(shù)率為3.0%、結(jié)石清除率為90.9%，與EST(12.1%、90.9%)相比差異無統(tǒng)計學意義。(2)LCBDE組術(shù)后肝功能恢復較快，住院時間更短。對于有多次上腹部手術(shù)史的患者，由于腹腔粘連造成胃腸及膽道行徑的改變，EST時內(nèi)鏡及導絲通過胃幽門、十二指腸球部、膽道末端困難，強行通過會造成不可預知的膽道損傷，導致術(shù)后肝功能恢復速度慢；嚴重時，可造成胃腸道穿孔及膽道出血，需進一步手術(shù)治療，致使術(shù)后住院時間增加[7-8]。隨著膽道鏡在LCBDE術(shù)中的應用，即使二次膽道探查術(shù)中，膽道鏡觀察膽管內(nèi)無殘留結(jié)石及膽管下端開口通暢，也可一期縫合膽總管，可明顯縮短術(shù)后住院時間，避免EST切開Oddi括約肌及術(shù)后放置T管帶來的弊端，提高了患者的生活質(zhì)量[9]。(3)兩組早期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。EST組與LCBDE組近期并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.1%與18.2%，與文獻報道[10]相當。本研究中，EST組發(fā)生膽道出血3例，1例經(jīng)內(nèi)科保守治療后止血成功，2例內(nèi)鏡下止血成功；腸穿孔1例，腹腔鏡下治愈。LCBDE組并發(fā)癥較輕微，經(jīng)保守治療治愈。(4)LCBDE組術(shù)后長期并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究中兩組術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)率為1.5%、16.7%，LCBDE組低于EST組。LCBDE組無膽管狹窄發(fā)生。一項138例LCBDE患者術(shù)后平均隨訪72.3個月的研究發(fā)現(xiàn)[11]，膽總管結(jié)石復發(fā)率為3.6%，無膽道狹窄發(fā)生。

近年國內(nèi)外發(fā)表了多項將LCBDE與EST作為治療膽總管結(jié)石手術(shù)策略進行比較的隨機對照研究[12-13]。在大多數(shù)試驗研究中對比了LCBDE+LC與EST+LC在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的應用，僅一項隨機對照研究對比了LCBDE與EST治療復發(fā)性膽總管結(jié)石的療效與預后。Wang等[14]的研究納入141例患者，87例行EST, 54例行LCBDE，兩組手術(shù)成功率、近期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。這些結(jié)果與本研究結(jié)果一致；但在我們的研究中，LCDBE組術(shù)后結(jié)石復發(fā)率明顯低于EST組，Wang等[14]的研究中納入的患者年齡偏小，EST組平均(57.3±15.4)歲，LCBDE組平均(59.5±13.3)歲。文獻報道[15]，老年患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后的結(jié)石復發(fā)率約為20%，較年輕患者高出5倍。Park等[16]發(fā)現(xiàn)，年齡是唯一獨立的危險因素，其中86.4%的復發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)生在65歲以上。這可能與老年患者缺乏體力活動、飲食油膩有關(guān)，而且隨著年齡的增長,十二指腸乳頭括約肌功能下降,膽管壁張力及膽管運動性不足,膽汁引流不良。雖然我們的研究是一項回顧性研究，但我們僅僅納入了年齡>60歲以上的復發(fā)性膽總管結(jié)石患者，而且，我們對患者的基線資料進行PSM，排除了可能因兩組患者術(shù)前病情、基礎(chǔ)疾病、上腹部手術(shù)史等帶來差異，使研究更具可比性。

EST與LCBDE均屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有分離精細、創(chuàng)傷小、康復快等優(yōu)點，但兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點。其中EST利用自然腔道，可清楚地看到結(jié)石位置、大小、數(shù)量及與膽管壁的關(guān)系，切開乳頭括約肌后可使其開口擴大，方便結(jié)石排出;但同時EST永久破壞了Oddi括約肌功能，Al-Habbal等[17]認為，Oddi括約肌功能受破壞，腸內(nèi)容物及胰液反流可能引起膽管炎，膽道感染反復發(fā)作又是膽石形成的重要致病與促發(fā)因素。本研究中，EST組術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)率為16.7%，明顯高于LCBDE組；而且LCBDE組術(shù)前膽總管直徑有大于EST組的趨勢。文獻報道，擴張的膽總管是膽總管結(jié)石復發(fā)的危險因素[18-19]。本研究隨訪結(jié)果顯示，LCBDE組未發(fā)生膽管炎、膽總管狹窄，結(jié)石復發(fā)為1.5%，EST組膽管炎發(fā)生率為1.5%，膽總管狹窄率為1.5%，結(jié)石復發(fā)率為16.7%，更說明了LCBDE的優(yōu)越性。LCBDE保護了Oddi括約肌功能，保留了膽總管的完整性，未改變膽道內(nèi)環(huán)境，可能是LCBDE遠期療效較好的原因。LCBDE對于Oddi括約肌功能下降的老年患者尤為適用。

本研究存在一定局限性，首先，這是PSM的回顧性分析，PSM極大地降低了在患者選擇上的偏倚，但仍會有相關(guān)影響因素存在。前瞻性對照研究是更理想的，但如果尚未進行足夠數(shù)量的相關(guān)前瞻性對照研究，具有PSM的回顧性研究是可以接受的。第二，我們的研究僅涉及單中心的患者，未來需要大樣本的前瞻性對照研究進一步驗證。

綜上所述，LCBDE與EST治療老年復發(fā)性膽總管結(jié)石的療效顯著，且安全性良好；LCBDE術(shù)后肝功能指標、遠期并發(fā)癥、結(jié)石復發(fā)率優(yōu)于EST。在膽總管結(jié)石的治療方面，LCBDE與EST各有利弊，很難評判哪一個是更好的治療方式，一般而言，如果年齡偏大，可選擇EST。但隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，臨床治療應采取個體化治療原則，根據(jù)老年患者的具體情況、所在地區(qū)的醫(yī)療水平等因素選擇最優(yōu)的治療方式。