吳敬章，閆新雍，高振華，王玉林，章榮龍，贠 亨

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院普通外科，甘肅 白銀，730900)

過去十年，有學(xué)者比較了腹腔鏡與開放結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌的短期療效及預(yù)后[1-2]。腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)與傳統(tǒng)開放結(jié)腸切除術(shù)(open colectomy，OC)的腫瘤預(yù)后相似，因此，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)已被公認(rèn)為治療結(jié)直腸癌的微創(chuàng)選擇。日本研究者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)[3]，比較了兩種術(shù)式治療晚期結(jié)腸癌與乙狀結(jié)腸癌的預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式5年總生存率(overall survival，OS)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，此研究排除標(biāo)準(zhǔn)包括了橫結(jié)腸與降結(jié)腸腫瘤。遠(yuǎn)端橫結(jié)腸癌的淋巴結(jié)清掃比較困難，因中結(jié)腸動(dòng)靜脈周圍有胰腺、十二指腸、腸系膜上靜脈等重要結(jié)構(gòu)，如果在錯(cuò)誤的平面清掃可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)馬松等[4]近期發(fā)表了以腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)為右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界的可行性研究，結(jié)果表明腸系膜上動(dòng)脈為導(dǎo)向的腹腔鏡輔助右半結(jié)腸D3根治性切除術(shù)安全、可行。結(jié)腸降支淋巴系統(tǒng)引流至腸系膜上動(dòng)脈與下動(dòng)脈，存在的問題是缺乏規(guī)范的淋巴結(jié)清掃，脾曲清掃技術(shù)困難，這對(duì)提供足夠的切緣至關(guān)重要[5-6]。最近，Watanabe等利用吲哚菁綠熒光成像技術(shù)報(bào)道了脾彎曲結(jié)腸癌淋巴流動(dòng)的多樣性[5-6]，結(jié)果顯示在此部位進(jìn)行腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃是很困難的。此外，橫結(jié)腸癌、降結(jié)腸癌的發(fā)病率較低。因此，這些部位的腫瘤通常被排除在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)外。最近的研究描述了腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療橫結(jié)腸、降結(jié)腸癌的可行性與安全性[7-8]。很少有報(bào)道描述這種手術(shù)的長(zhǎng)期結(jié)果。以往的回顧性研究報(bào)道，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的短期效果優(yōu)于開放手術(shù)，腫瘤預(yù)后可接受[9-10],但尚無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的報(bào)道。因此，我們進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較腹腔鏡輔助結(jié)腸切除術(shù)(laparoscopic-assisted colectomy，LAC)與OC治療橫結(jié)腸癌、降結(jié)腸癌的臨床療效與預(yù)后。本研究的目的是探討LAC治療橫降結(jié)腸癌的安全性、可行性。此外，我們對(duì)比分析了兩種術(shù)式的5年無復(fù)發(fā)生存率(recurrence-free survival，RFS)、OS。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究納入2012年5月至2016年5月在甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診的68例需手術(shù)治療的橫結(jié)腸或降結(jié)腸癌患者,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為L(zhǎng)AC組(n=34)與OC組(n=34)。根據(jù)腫瘤位置(橫結(jié)腸、降結(jié)腸)采用最小法平衡各組數(shù)量。納入的橫結(jié)腸或降結(jié)腸癌患者診斷依據(jù)結(jié)腸鏡聯(lián)合病理檢查。收集患者臨床資料，完善胸腹部CT檢查，以進(jìn)一步明確診斷。本研究通過了甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。患者均被告知科研的目的及意義，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>20歲；(2)結(jié)腸鏡檢查結(jié)合病理證實(shí)為腺癌；(3)腫瘤直徑<8 cm，無轉(zhuǎn)移；(4)擇期手術(shù)，可接受全麻手術(shù)；(5)除闌尾切除術(shù)外無結(jié)腸、直腸開腹手術(shù)史；(6)胸腹部影像學(xué)檢查排除轉(zhuǎn)移性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非原發(fā)性結(jié)腸腫瘤；(2)需二次或二次以上重建的多發(fā)性結(jié)腸癌；(3)因結(jié)腸癌引起的急性腸梗阻或穿孔；(4)孕婦或哺乳期婦女。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前1 d禁飲食并行腸道準(zhǔn)備。手術(shù)均由同一結(jié)直腸癌治療團(tuán)隊(duì)完成，由從事腹腔鏡手術(shù)與開腹腸道手術(shù)20年以上的吳敬章副主任醫(yī)師帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)。LAC組：5孔法施術(shù)，臍上緣做12 mm切口作為觀察孔，右上、左上、右下、左下區(qū)均為5 mm切口。麻醉完成后常規(guī)探查腹腔，判斷腫瘤位置、大小、浸潤(rùn)程度、有無多發(fā)灶，明確有無腹膜種植或臟器轉(zhuǎn)移，明確腸系膜根部血管有無伴行的淋巴結(jié)腫大。橫結(jié)腸癌切除范圍包括結(jié)腸肝曲、脾曲及整個(gè)橫結(jié)腸。采用中間入路。高位結(jié)扎血管(圖1A)，同時(shí)清掃沿腸系膜血管分布的淋巴脂肪組織(圖1B)，完整游離結(jié)腸系膜(圖1C)。根據(jù)腫瘤位置必要時(shí)向右側(cè)游離進(jìn)入Toldt間隙，頭側(cè)越過十二指腸前方，分離一段回腸系膜。做上腹部正中切口，放置切口保護(hù)套，體外切除腸管完成消化道重建，最后行斷端吻合。降結(jié)腸癌行左半結(jié)腸切除術(shù)，由內(nèi)向外拓展Toldt間隙，向頭側(cè)、左側(cè)游離，直至胰腺體尾部下緣、脾臟下極。游離結(jié)腸中動(dòng)脈并清掃根部淋巴結(jié)，離斷左支血管，繼續(xù)由右向左游離橫結(jié)腸系膜根部，直至脾臟下極(圖1D)，離斷胃結(jié)腸、脾結(jié)腸韌帶(圖1E)，而后沿降結(jié)腸向下游離乙狀結(jié)腸(圖1F)。余同上述操作。OC組：患者取仰臥位，腹部正中做8 cm切口，結(jié)腸切除及斷端吻合技術(shù)同LAC組。

圖1 LAC組手術(shù)步驟(A：結(jié)扎并離斷結(jié)腸動(dòng)脈；B：清掃結(jié)腸動(dòng)脈伴行的淋巴脂肪組織；C：離斷橫結(jié)腸系膜；D：游離結(jié)腸脾區(qū)；E：離斷胃結(jié)腸、脾結(jié)腸韌帶；F：游離乙狀結(jié)腸)

1.3 輔助治療 橫、降結(jié)腸癌的病理分期是根據(jù)國(guó)際組織提出的第7版結(jié)直腸癌TNM分級(jí)美國(guó)抗癌聯(lián)盟和美國(guó)抗癌聯(lián)合委員會(huì)[11]。切除標(biāo)本組織學(xué)檢查診斷為Ⅲ期時(shí)，采用口服氟嘧啶類抗癌藥物輔助化療6個(gè)月。本組患者均未接受放療或術(shù)前化療。

1.4 圍手術(shù)期及術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥(腹腔膿腫、腸梗阻、吻合口漏、胰瘺、二次手術(shù)、死亡)發(fā)生情況。

1.5 長(zhǎng)期隨訪指標(biāo) 隨訪方案根據(jù)分期如下:兩組患者均進(jìn)行5年門診隨訪，術(shù)后前3年每半年進(jìn)行一次腫瘤標(biāo)志物測(cè)量及胸部、腹部、盆腔CT檢查,第4、5年每年進(jìn)行一次CT檢查及腫瘤標(biāo)志物測(cè)量。非隨訪時(shí)間患者自感身體不適囑首先就診于我科，以排除腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。隨訪主要終點(diǎn)為5年OS，次要終點(diǎn)為5年RFS。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 LAC組中2例中轉(zhuǎn)開腹，1例合并其他臟器切除，3例隨訪丟失；OC組3例合并其他臟器切除，5例隨訪丟失。LAC組28例、OC組26例患者最終納入統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者年齡、性別、BMI、合并癥、ASA評(píng)分及腫瘤部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組所行術(shù)式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.576)；LAC組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；出血量、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組術(shù)后腹腔膿腫、腸梗阻、吻合口漏、胰瘺及二次手術(shù)等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3；兩組術(shù)后均無死亡病例。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

2.4 兩組術(shù)后病理的比較 兩組術(shù)后病檢相關(guān)指標(biāo)(腫瘤大小、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、組織分化、病理分期)及術(shù)后輔助治療比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后病理情況的比較

2.5 術(shù)后5年預(yù)后的比較 LAC組與OC組術(shù)后5年RFS曲線差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(78.6% vs.73.1%，P=0.582)，見圖2A。兩組術(shù)后5年OS曲線差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(82.1% vs. 76.9%，P=0.556)，見圖2B。

圖2 兩組患者5年RFS與OS的比較

3 討 論

手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率是本研究短期療效的重要觀察指標(biāo)。本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此前一項(xiàng)對(duì)1 830例橫結(jié)腸、降結(jié)腸癌患者的多中心回顧性研究中[12]，開放組與腹腔鏡組腸梗阻發(fā)生率(4.1% vs. 2.6%)、吻合口漏發(fā)生率(0.9% vs. 1.0%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)王鐵等[13]探討了開腹與腹腔鏡輔助完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌的并發(fā)癥，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。康健等[14]對(duì)比了傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床效果，發(fā)現(xiàn)切口感染、吻合口出血、吻合口漏、腸梗阻等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，吳軍等[15]對(duì)比了腹腔鏡與開放手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床效果，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述表明腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌在并發(fā)癥方面可能優(yōu)于橫、降結(jié)腸癌。本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且本研究的并發(fā)癥發(fā)生率低于之前的研究，可能因?yàn)楸狙芯康氖中g(shù)均由從事15年以上胃腸外科的醫(yī)師一人操作。畢竟影響手術(shù)并發(fā)癥的因素較多，如術(shù)者對(duì)手術(shù)的熟練度、手術(shù)器械與術(shù)者的匹配度等。

本研究中，LAC組術(shù)中出血量、住院時(shí)間少于OC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在對(duì)1 415例橫結(jié)腸癌患者進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧與Meta分析中，也證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)出血量更少、住院時(shí)間更短[16]。同樣，在一項(xiàng)納入1 830例橫結(jié)腸、降結(jié)腸癌患者的多中心回顧性研究中，LAC組術(shù)后住院時(shí)間短于OC組 (10 d vs. 12 d，P<0.001)[12]。國(guó)內(nèi)吳殿超等[17]對(duì)比了腹腔鏡與開腹左半結(jié)腸切除術(shù)的短期療效，結(jié)果顯示，腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)安全、有效，創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快。封益飛[18]對(duì)比了腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)的短期療效，也得出上述結(jié)論。結(jié)合本研究結(jié)果表明，與開放結(jié)腸切除術(shù)相比，腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短。腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用歸因于其優(yōu)越的手術(shù)視野、靈活的操作，從而帶來了更小的創(chuàng)傷、更快的恢復(fù)。

兩組術(shù)后5年RFS、OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以往的單中心回顧性研究顯示，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù)短期效果更好，腫瘤預(yù)后可接受[9-10]。在此前的一項(xiàng)多中心回顧性研究中，1 830例橫結(jié)腸、降結(jié)腸癌患者接受腹腔鏡或開放結(jié)腸切除術(shù)[12]，腹腔鏡組3年RFS明顯優(yōu)于開放組。本研究結(jié)果顯示，開放組與腹腔鏡組術(shù)后5年RFS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(73.1% vs. 78.6%，P=0.582)，可能因本研究納入樣本量太少，隨著樣本的增加可能出現(xiàn)與上述文獻(xiàn)相同的結(jié)果。然而，國(guó)內(nèi)胡子龍等[19]對(duì)比了腹腔鏡與開腹手術(shù)治療老年結(jié)腸癌的療效，術(shù)后進(jìn)行3年隨訪，結(jié)果顯示，兩組3年OS、RFS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與我們的研究結(jié)果一致。對(duì)于腫瘤的治療最重要的是延長(zhǎng)患者生存期，上述結(jié)果也為腹腔鏡在橫、降結(jié)腸癌的長(zhǎng)期應(yīng)用提供了實(shí)踐證據(jù)。

本研究也存在一定的局限性。首先，這是一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由于橫降結(jié)腸癌的臨床發(fā)病率較低，因此納入的樣本量較小且周期較長(zhǎng)。其次，我們招募的患者5年后研究樣本由68例減至54例，研究樣本流失較多。此外，研究中未納入患者術(shù)后生活質(zhì)量改善指標(biāo)，術(shù)后患者生活質(zhì)量的改善目前也是研究者關(guān)心的話題。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療橫結(jié)腸癌、降結(jié)腸癌的短期療效明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，遠(yuǎn)期療效兩種術(shù)式無明顯差異。因此，經(jīng)過綜合評(píng)估，腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)是治療橫降結(jié)腸癌更優(yōu)的選擇。