劉 鵬，朱 薇，魏 猛，歐陽軍，程澤偉，梁貽澤，黃亞迪，陳園園，于文濱

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普通外科，山東 濟(jì)南，250012；2.山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院后勤保障處)

近年，胃癌發(fā)病率雖有所下降，但其發(fā)病率與死亡率仍較高，依然是目前威脅人類健康的主要惡性腫瘤之一[1]。盡管目前化療、免疫治療、靶向治療等在胃癌治療中取得了較好的效果，但以手術(shù)為主的綜合治療仍是胃癌最有效的治療方法[2]。自1994年Kitano等[3]首次報(bào)道腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，其之后獲得廣泛應(yīng)用。1997年Goh等[4]首次將腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌，并取得良好的近期療效。近年，隨著腹腔鏡設(shè)備的飛速發(fā)展、外科醫(yī)師技術(shù)水平的提升、微創(chuàng)理念的深人人心，加之加速康復(fù)外科的推廣[5]，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口小、手術(shù)視野好、對腫瘤擠壓少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，更加符合目前的醫(yī)療環(huán)境，已逐漸成為外科醫(yī)師及廣大患者的首選。對于胃癌手術(shù)，美國癌癥分期聯(lián)合委員會手冊建議至少檢獲16個(gè)淋巴結(jié)；收集大于16個(gè)淋巴結(jié)可防止將患者歸類為N3b[6]。因此淋巴結(jié)清掃對于術(shù)后的病理分期乃至患者預(yù)后具有極其重要的影響，而淋巴結(jié)主要沿血管分布的生理特性也決定了處理血管對于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的重要性，因此血管的精準(zhǔn)定位尤為關(guān)鍵。然而，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)時(shí)術(shù)者無法用手直接感知腹腔內(nèi)血管等，使得術(shù)中對血管的定位不夠精確；而且胃周血管變異多，誤傷率高，這一直是腹腔鏡胃癌根治術(shù)亟待解決的問題，加之術(shù)前傳統(tǒng)的CT掃描、胃鏡、上消化道造影檢查難以完整顯示胃周重要血管的走行，從而難以發(fā)現(xiàn)血管變異，使得術(shù)前評估及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見存在一定局限性。而CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)則能有效彌補(bǔ)上述傳統(tǒng)檢查方法的不足。研究表明[7]，CTA在診斷準(zhǔn)確性、安全性、患者依從性、檢查時(shí)間方面優(yōu)于傳統(tǒng)血管造影檢查。近年，以計(jì)算機(jī)斷層掃描為基礎(chǔ)，借助CTA、多平面重組、三維容積重建、圖像融合等技術(shù)構(gòu)建的3D圖像，可模擬胃周血管的立體狀態(tài)，有助于外科醫(yī)生制定手術(shù)方案、指導(dǎo)術(shù)中操作，從而減少副損傷，規(guī)避手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[8]。有學(xué)者報(bào)道[9]，吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)熒光成像系統(tǒng)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用利于胃周淋巴結(jié)的清掃，并可幫助分辨血管、淋巴結(jié)?；诖耍覀兺ㄟ^分析CTA組患者術(shù)前CTA檢查結(jié)果，了解腹腔干三大分支動脈及其分支的走行，通過與非CTA組對比術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況，并在CTA組中設(shè)立ICG亞組，以觀察ICG對手術(shù)的影響，旨在評價(jià)術(shù)前CTA在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究回顧分析2019年1月至2021年4月由山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胃腸外科為179例患者行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的臨床資料，其中103例患者術(shù)前行腹腔干動脈CTA檢查(CTA組，為觀察ICG對手術(shù)的影響，在CTA組中設(shè)立ICG亞組)，76例患者術(shù)前僅行傳統(tǒng)增強(qiáng)CT檢查(非CTA組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃鏡病理診斷為胃癌；(2)臨床資料完整；(3)行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整；(2)同期行聯(lián)合臟器切除術(shù)；(3)CTA三維成像圖像因質(zhì)量差無法識別。

1.2 掃描方法與圖像處理 兩組研究對象的腹部增強(qiáng)CT均使用64排CT掃描，研究對象檢查前禁飲食8 h，造影劑選用碘普羅胺注射液，行增強(qiáng)掃描時(shí)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以5 mL/s的速率注射。我們將CTA組患者增強(qiáng)CT動脈期獲得的體積數(shù)據(jù)傳輸?shù)絪yngo.via工作站，使用體繪制技術(shù)獲得腹腔干三維動脈CTA融合圖像。由兩名高年資放射科醫(yī)師及一名胃腸外醫(yī)師對CTA結(jié)果進(jìn)行閱片，了解胃周動脈：腹腔干、肝總動脈(common hepatic artery，CHA)、脾動脈、胃左動脈(left gastric artery，LGA)、肝固有動脈、肝右動脈(right hepatic artery，RHA)、肝左動脈(left hepatic artery，LHA)、副肝左動脈(accessory left hepatic artery，ALHA)、副肝右動脈(accessory right hepatic artery，ARHA)、胃右動脈(right gastric artery，RGA)等的起源與走行，識別并分析相關(guān)動脈的變異。

1.3 手術(shù)方法 患者均行腹腔鏡胃癌根治術(shù)(D2淋巴結(jié)清掃)，根據(jù)術(shù)前CT、胃鏡結(jié)果及術(shù)中探查情況決定行腹腔鏡近端胃切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃切除術(shù)或全胃切除術(shù)，按患者病情,部分患者行ICG熒光腹腔鏡手術(shù)，ICG熒光腹腔鏡實(shí)時(shí)成像，以幫助術(shù)者在更近距離、更接近生理?xiàng)l件下觀察胃周淋巴結(jié)，并精確定位淋巴結(jié)，實(shí)時(shí)引導(dǎo)手術(shù)操作[9]。CTA組根據(jù)術(shù)前三維CT血管成像指導(dǎo)術(shù)中胃周血管的解剖、離斷及淋巴結(jié)的清掃，非CTA組常規(guī)清掃。清掃完成后，均于鏡下或輔助切口下完成消化道重建。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)前患者一般資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)；(2)術(shù)中觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量、手術(shù)方式、血管損傷率；(3)術(shù)后短期觀察指標(biāo)：術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次試飲水時(shí)間、首次流質(zhì)飲食的時(shí)間、術(shù)后拔胃管與腹腔引流管時(shí)間、術(shù)后肝功(ALT、AST)及術(shù)后住院時(shí)間；(4)術(shù)后并發(fā)癥：按Clavien-Dindo分級[10]統(tǒng)計(jì)，僅統(tǒng)計(jì)≥Ⅱ級的術(shù)后并發(fā)癥；(5)術(shù)后病理結(jié)果：腫瘤分期、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、清掃陽性淋巴結(jié)數(shù)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胃周動脈變異類型 本研究將CTA組中發(fā)現(xiàn)的血管變異進(jìn)行分析，并將其分為包含正常分型在內(nèi)的七種分型，見表1。1例患者術(shù)前CTA檢查發(fā)現(xiàn)脾動脈瘤，通過CTA的術(shù)前評估，淋巴結(jié)清掃完成后予以精準(zhǔn)切除。本研究中RGA檢出率為72.8%(75/103)。CTA檢查見圖1～圖6。

表1 胃周動脈變異分型

圖1 LGA發(fā)自腹主動脈 圖2 LGA發(fā)出明顯ALHA為左肝 圖3 圖2的冠狀面CT供血

圖4 RHA發(fā)自腸系膜上動脈 圖5 CHA發(fā)自腸系膜上動脈 圖6 圖5的冠狀面血管造影

2.2 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者年齡、性別、BMI、手術(shù)方式、腫瘤分期等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表2。

表2 兩組患者術(shù)前基本資料的比較

2.3 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較 兩組血管損傷率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);CTA組手術(shù)時(shí)間、出血量少于非CTA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中情況的比較

2.4 兩組患者術(shù)后短期恢復(fù)情況的比較 兩組患者術(shù)后肝功能、住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間、試飲水時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、拔除胃管時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后短期恢復(fù)情況的比較

續(xù)表4

2.5 并發(fā)癥 并發(fā)癥按照Clavien-Dindo分類標(biāo)準(zhǔn)[10],被定義為術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的不良事件，同一患者發(fā)生多項(xiàng)并發(fā)癥時(shí)，只考慮最嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究中共25例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(≥Ⅱ級)，其中CTA組15例(14.56%)，非CTA組10例(13.16%)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血管損傷為術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥，其中非CTA組中2例，1例為脾動脈主干螺旋走行，清掃淋巴結(jié)時(shí)發(fā)生誤傷導(dǎo)致術(shù)中出血，采用血管滑線縫合修補(bǔ)止血；1例為全胃切除術(shù)患者，脾動脈中段發(fā)出上極支，誤認(rèn)為胃后動脈離斷，清掃至脾門時(shí)發(fā)現(xiàn)脾上極缺血發(fā)黑。CTA組發(fā)生血管損傷1例，為電凝鉤漏電導(dǎo)致脾動脈主干損傷出血，中轉(zhuǎn)開腹行血管修補(bǔ)止血。

2.6 ICG亞組分析 CTA組中，結(jié)合ICG熒光標(biāo)記組術(shù)中出血量少于未標(biāo)記組，兩亞組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、清掃陽性淋巴結(jié)數(shù)量、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩亞組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。外科手術(shù)目前被認(rèn)為是唯一的根治方法[11]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在胃癌治療中得到廣泛應(yīng)用，取得了良好的治療效果[12]。因腹腔鏡手術(shù)缺乏人手的直接觸覺感知，術(shù)前僅憑增強(qiáng)CT無法對重要血管的解剖走行準(zhǔn)確判斷，從而影響淋巴結(jié)的清掃，甚至引起血管誤傷，這一直是腹腔鏡手術(shù)亟待解決的問題。本研究中，CTA組患者術(shù)前通過CTA檢查了解腹腔干三大分支動脈及其分支的解剖走行，對胃周血管進(jìn)行分型，以指導(dǎo)手術(shù)的實(shí)施。

數(shù)十年來，胃周動脈分型分類一直受到胃腸外科醫(yī)師的關(guān)注。許多研究報(bào)道了胃周圍動脈的分類，并進(jìn)行了詳細(xì)分型[13-15]。其中Adachi分型及Hiatt分型[13-14]較為經(jīng)典，本研究參照此分型進(jìn)行血管分型，并在此基礎(chǔ)上增加未曾描述的血管變異情況，針對不同血管變異采取相應(yīng)措施，以求規(guī)避因血管變異導(dǎo)致的誤傷。有學(xué)者曾根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將胃周動脈分型，其中一類為LGA直接發(fā)自于腹主動脈，占2.3%[16]；本研究中，3例(2.91%)患者LGA直接發(fā)自于腹主動脈，而CHA、脾動脈依然發(fā)自腹腔干。術(shù)前了解LGA的起源與走行，利于術(shù)中結(jié)扎及No.7淋巴結(jié)的徹底清掃。此外，我們曾遇1例全胃切除術(shù)患者，由于LGA發(fā)自腹主動脈且較細(xì)，而腹腔干發(fā)出的脾動脈走行向上，因此誤將脾動脈主干當(dāng)作LGA離斷，后發(fā)現(xiàn)脾臟變黑，最后行脾動脈橋接恢復(fù)脾臟血供。如果術(shù)前行CTA，預(yù)見LGA的變異，則會降低術(shù)中誤斷血管的風(fēng)險(xiǎn)。

Yamashita等[17]報(bào)道，714例病例中28例(3.9%)的CHA發(fā)自腸系膜上動脈，門靜脈直接暴露在No.8a淋巴結(jié)下，而未被標(biāo)志血管所覆蓋。本研究中2例(1.94%)患者CHA發(fā)自腸系膜上動脈。因此，術(shù)中游離該區(qū)域時(shí)如果分離過快會導(dǎo)致CHA受損，可能導(dǎo)致急性肝缺血，緊急開腹止血，不僅延長手術(shù)時(shí)間，對患者術(shù)后恢復(fù)也會造成影響，尤其肝功較差的患者。此外，門靜脈缺少了標(biāo)志血管——CHA的覆蓋，將直接暴露于No.8淋巴結(jié)之下[17]，術(shù)前若未預(yù)見，則在一定程度上提升了清掃No.8淋巴結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)相關(guān)報(bào)道[18]，15%～20%的ALHA可源自LGA，與左迷走神經(jīng)肝支一起到達(dá)肝臟，偶而成為左肝葉唯一動脈血流。ALHA可分為替代LHA或ALHA，在200次解剖報(bào)告中，前者占55%，后者占45%[19]。本研究中共7例LGA發(fā)出異常LHA，不確定是否發(fā)生了LHA缺如，為確定肝臟的血供來源，術(shù)中術(shù)者應(yīng)仔細(xì)分離血管，由LGA根部繼續(xù)向上分離裸化血管，直至顯露出ALHA。若ALHA粗大或LHA缺如，則應(yīng)從ALHA根部結(jié)扎LGA，否則可能切斷左肝血供。ALHA缺血術(shù)后早期可能引起短暫性肝功能障礙，這對原本肝功能較差的患者無疑會產(chǎn)生更嚴(yán)重的影響。此外，有研究表明[19]，存在異常LHA變異的患者出血量明顯高于無變異的患者。

研究表明[20]，ARHA的發(fā)生率為0.42%～10.6%，而ARHA主要來源于腸系膜上動脈(5.6%)。本研究中，5例(4.85%)患者為Ⅴ型變異，ARHA發(fā)自腸系膜上動脈。在胃癌D2淋巴結(jié)清掃中，雖不涉及RHA區(qū)域，但Eshuis等[21]認(rèn)為，在胰十二指腸切除術(shù)中意外損傷或結(jié)扎ARHA可能增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)3例常規(guī)分型方案未描述的類型，2例ARHA發(fā)自腹主動脈，1例RHA發(fā)自腹腔干。

研究顯示[22]，CTA對于RGA的檢出率為48%。本研究中，RGA檢出率為72.8%，我們考慮,一方面RGA較其他胃周動脈更細(xì)，且存在RGA缺如情況;另一方面由于技術(shù)限制，CTA無法顯示或顯示不清RGA具體走行[19]，因此檢出率不高，但不可否認(rèn)處理RGA的重要性。我們曾遇1例全胃切除患者，術(shù)中于RGA根部結(jié)扎，至清掃完成時(shí)發(fā)現(xiàn)肝部發(fā)黑，考慮夾閉RGA時(shí)誤夾肝固有動脈，使肝固有動脈狹窄，從而導(dǎo)致入肝血流減少。遂仔細(xì)分離該區(qū)域組織，重新夾閉RGA后仔細(xì)打開肝固有動脈的血管夾，肝臟血供得以恢復(fù)。我們考慮可能肝固有動脈走行異常，向上緊貼RGA走行。因此，術(shù)者需對血管具有預(yù)見性地保護(hù)或避開。而術(shù)前CTA檢查則提供了識別血管特殊走行的線索。另有1例患者術(shù)前CTA檢查發(fā)現(xiàn)巨大脾動脈瘤，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。我們通過合理制定手術(shù)策略，清掃該區(qū)域淋巴結(jié)前結(jié)扎并離斷脾上極血管支后切除，避免了突發(fā)情況帶來的影響，從而安全迅速地完成手術(shù)，給予患者最大獲益。

大量研究表明[5,16,23-24]，術(shù)前行CTA檢查會減少腹腔鏡胃癌根治術(shù)的出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，甚至提高了淋巴結(jié)檢出率。本研究中，兩組淋巴結(jié)總數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們認(rèn)為與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，是術(shù)者仔細(xì)解剖、徹底清掃的結(jié)果。雖然出血量與手術(shù)時(shí)間并非反映臨床療效的直接指標(biāo)，但我們認(rèn)為在某種程度上可以此評估手術(shù)的精準(zhǔn)度及手術(shù)質(zhì)量。術(shù)中出血少可能與術(shù)前CTA的評估分型對胃周血管走行進(jìn)行了預(yù)判，進(jìn)而減少了術(shù)中血管損傷有關(guān)。我們認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間較短的原因是通過CTA識別血管，從而縮短了術(shù)中鑒別血管、處理血管的時(shí)間，精準(zhǔn)高效地實(shí)施手術(shù)。關(guān)于腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的文獻(xiàn)表明[25]，外科醫(yī)生在40次手術(shù)后才能熟練?；诖搜芯浚覀兏酉嘈?，對于尚在克服學(xué)習(xí)曲線的術(shù)者，術(shù)前CTA對其安全、高效地完成手術(shù)會發(fā)揮相當(dāng)大的作用。

值得注意的是，本研究將CTA組進(jìn)行了亞組分組，ICG標(biāo)記組出血量更少，但在淋巴結(jié)清掃數(shù)量及其他近期臨床結(jié)果等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甚至血管損傷方面亦無明顯差異。我們發(fā)現(xiàn)，盡管不能減少大血管損傷，但CTA組合并術(shù)中ICG熒光標(biāo)記可進(jìn)一步減少術(shù)中出血量。我們考慮，通過熒光模式不僅可有效分辨淋巴管與細(xì)小血管，避免小血管損傷導(dǎo)致的出血，從而在不增加手術(shù)時(shí)間的前提下減少出血量，更能輕松地識別脂肪組織中的淋巴結(jié)，尤其肥胖患者。由于幽門下動脈、胃網(wǎng)膜左動脈及胃網(wǎng)膜右動脈較細(xì)，三維CT重建技術(shù)對其顯影能力有限，本研究未對其進(jìn)行分析，后續(xù)可通過更加精細(xì)的動脈造影技術(shù)分析其走行及比例。而且，本研究樣本量較小，且為回顧性分析研究，以后應(yīng)在本研究基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本量行前瞻性研究。針對術(shù)者在胃癌根治術(shù)前獲得胃周動脈分型及其特點(diǎn)的相關(guān)信息能否縮短手術(shù)時(shí)間、減少血管損傷及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等問題，今后會在本研究基礎(chǔ)上進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步加以驗(yàn)證。

綜上所述，我們認(rèn)為術(shù)前CTA可客觀評估患者的血管走行及變異，一定程度上可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，具有改善患者圍手術(shù)期恢復(fù)情況的可能性。尤其結(jié)合ICG標(biāo)記，可在不增加手術(shù)時(shí)間的前提下進(jìn)一步減少出血量，提升手術(shù)質(zhì)量。有研究證實(shí)[26-27]，術(shù)前CTA在結(jié)直腸癌根治術(shù)等其他腹腔鏡外科手術(shù)中的應(yīng)用是安全、有效的。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展及功能性腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，CTA將來可能作為一種術(shù)前精準(zhǔn)識別胃周血管的可靠方法被廣泛應(yīng)用于臨床。