賴鐘祺 李維娜

高度近視并發(fā)白內(nèi)障多為核性白內(nèi)障，早期對中心視力影響較大，且發(fā)展速度快，在高度近視眼患者中發(fā)生率較高[1]。隨著屈光性白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展，術(shù)前人工晶狀體測量的精確性及術(shù)后屈光誤差控制的準(zhǔn)確性日益受到重視。93.8%～96.3%正常眼軸白內(nèi)障患者術(shù)后屈光誤差可控制在±0.5 D內(nèi)[2]。而高度近視由于其后鞏膜葡萄腫等特殊解剖因素影響，白內(nèi)障術(shù)后往往發(fā)生明顯的屈光漂移，術(shù)后屈光準(zhǔn)確性大大低于正常眼軸眼。本研究通過測量高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者的晶狀體相關(guān)參數(shù)及眼軸長度，分析其與高度近視白內(nèi)障術(shù)后屈光漂移的相關(guān)性，研究影響屈光準(zhǔn)確性的相關(guān)因素，以期減少誤差，提升術(shù)后視覺質(zhì)量滿意度。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。分析2016年7月至2020年6月在我院行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合后房型人工晶狀體植入手術(shù)的高度近視患者39例(46只眼)。其中男性21例(26只眼)，女性18例(20只眼)，年齡(58.46±11.34)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼軸長度≥26 mm，等效球鏡度數(shù)(球鏡度+1/2柱鏡度)<-6.0 D；(2)排除眼表、眼底視網(wǎng)膜等其他眼部疾?。?3)無眼部手術(shù)史；(4)術(shù)中無后囊膜破裂、懸韌帶斷裂等并發(fā)癥。

二、檢查方法

術(shù)前常規(guī)散瞳裂隙燈檢查，檢查視力、Goldmann眼壓計(jì)測量眼壓、電腦驗(yàn)光及主覺驗(yàn)光獲得等效球鏡度、相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)掃描黃斑部情況。使用超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscpy,UBM)(天津索維SW-3200L)分別測量12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)四個(gè)點(diǎn)鐘位的晶狀體懸韌帶長度，取四個(gè)方位的平均值并重復(fù)測量3次，其平均值為該患者的懸韌帶長度。IOL Master測量計(jì)算人工晶狀體度數(shù)、術(shù)前眼軸長度和前房深度，以及術(shù)后2個(gè)月前房深度。定義術(shù)后前房深度與術(shù)前前房深度差值的絕對值為晶狀體位置變化值。并根據(jù)患者日常用眼情況預(yù)估術(shù)后屈光度，測量公式均采用Haigis。晶狀體厚度運(yùn)用前節(jié)相干光層析成像術(shù)(anterior segment optical coherence tomography,AS-OCT)進(jìn)行測量。術(shù)后2個(gè)月同樣方法檢測術(shù)后屈光度，術(shù)后屈光度與預(yù)估屈光度的差值為屈光誤差(refractive error,RE)，近視漂移指結(jié)果為負(fù)值，遠(yuǎn)視漂移指結(jié)果為正值，RE的絕對值稱為絕對屈光誤差(absolute refractive error,ARE)。

三、手術(shù)方式

術(shù)前清潔結(jié)膜囊。由同一術(shù)者進(jìn)行手術(shù)，做2.8 mm透明角膜隧道切口，環(huán)形撕囊后行水分離及水分層，使用Alcon的INFINITI進(jìn)行超聲乳化吸除晶狀體，囊袋內(nèi)植入單焦點(diǎn)人工晶狀體(均為AcrySof折疊型人工晶狀體)，術(shù)中均無后囊膜破裂等并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，術(shù)后屈光度與預(yù)估屈光度的比較采用配對t檢驗(yàn)。眼軸長度、晶狀體位置變化、晶狀體厚度及晶狀體懸韌帶長度與ARE的關(guān)聯(lián)性采用Pearson相關(guān)分析并繪制散點(diǎn)圖，對ARE相關(guān)影響因素進(jìn)行多元線性回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)前預(yù)估屈光度和術(shù)后2個(gè)月屈光度的比較以及術(shù)后屈光漂移

術(shù)前預(yù)估屈光度(-3.44±1.17)D與術(shù)后2個(gè)月實(shí)際屈光度(-2.31±0.94)D采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.211，P<0.05)，術(shù)后實(shí)際近視屈光度絕對值小于術(shù)前預(yù)估近視屈光度絕對值。術(shù)后2個(gè)月有38只眼發(fā)生遠(yuǎn)視漂移(82.6%)，8只眼發(fā)生近視漂移(17.4%)。

二、眼軸長度、晶狀體參數(shù)與術(shù)后2個(gè)月ARE的關(guān)聯(lián)性分析

將高度近視患者術(shù)前的眼軸長度(30.17±2.39)mm、晶狀體位置變化(0.99±0.33)mm、晶狀體懸韌帶長度(0.94±0.13)mm和晶狀體厚度(4.07±0.42)mm與術(shù)后2個(gè)月的ARE(1.14±0.59)D行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)ARE與眼軸長度、晶狀體位置變化、晶狀體懸韌帶長度及晶狀體厚度均呈正相關(guān)(r=0.851、0.704、0.639、0.576，均P<0.01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1～4。

圖1 術(shù)前眼軸長度與術(shù)后2個(gè)月的ARE呈正相關(guān)(r=0.851,P<0.01)

三、多元線性回歸分析

以ARE為應(yīng)變量(Y)，眼軸長度(X1)、晶狀體位置變化(X2)、晶狀體懸韌帶長度(X3)、晶狀體厚度(X4)為自變量，建立多元線性回歸方程(逐步法)Y=-5.564+0.176X1+0.368X2+0.251X4(調(diào)整R2=0.872，F(xiàn)=103.261，P<0.05)，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)X1=0.714，X2=0.204，X4=0.176。認(rèn)為ARE與眼軸長度、晶狀體位置變化及晶狀體厚度有直線關(guān)系，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)可見眼軸長度對高度近視白內(nèi)障術(shù)后ARE的影響最大，其次為晶狀體位置變化，而晶狀體厚度影響較小。

圖2 術(shù)前晶狀體位置變化與術(shù)后2個(gè)月的ARE呈正相關(guān)(r=0.704,P<0.01)

圖3 術(shù)前晶狀體懸韌帶長度與術(shù)后2個(gè)月的ARE呈正相關(guān)(r=0.639,P<0.01)

圖4 術(shù)前晶狀體厚度與術(shù)后2個(gè)月的ARE呈正相關(guān)(r=0.576,P<0.01)

討 論

隨著高度近視人群的增長，高度近視并發(fā)白內(nèi)障導(dǎo)致視功能下降而就診的患者也逐漸增多。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，我國50周歲以上人口中大約有5%左右罹患有高度近視[3]。超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)不僅能摘除混濁的晶狀體，而且通過人工晶狀體的植入還可以矯正高度近視狀態(tài)，獲得術(shù)后良好的視覺質(zhì)量[4]。但是高度近視并發(fā)白內(nèi)障術(shù)后往往發(fā)生明顯的屈光漂移，與術(shù)前預(yù)估的術(shù)后屈光度有明顯的誤差。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，高度近視術(shù)后常為遠(yuǎn)視漂移，可達(dá)0.70～2.76 D[5-8]。本研究結(jié)果表明82.6%的高度近視白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)視漂移，與以上研究相符。因此，如何減少高度近視白內(nèi)障術(shù)后的屈光誤差成為良好視覺質(zhì)量的關(guān)鍵。臨床上對于高度近視晶狀體的測量方法更多的使用光學(xué)測量，研究認(rèn)為IOL Master在高度近視眼軸測量的準(zhǔn)確性上優(yōu)于A型超聲等超聲測量方式[9]。計(jì)算公式使用Haigis和SRK/T可以減少高度近視晶狀體的計(jì)算誤[10，11]。

高度近視后鞏膜葡萄腫的形態(tài)和位置，對于眼軸測量的準(zhǔn)確性造成明顯的影響，國內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為，后鞏膜葡萄腫的深度越深，術(shù)后屈光漂移越明顯[12]。隨著眼軸的增長，眼球壁后凸程度越高，且黃斑部常常不在球壁后凸中心，造成測量的眼軸長度大于實(shí)際視軸長度，術(shù)后產(chǎn)生明顯的遠(yuǎn)視漂移。而在人工晶狀體度數(shù)計(jì)算的準(zhǔn)確性中，眼軸長度的精確度成為了關(guān)鍵[13]。我們研究發(fā)現(xiàn)眼軸長度與高度近視白內(nèi)障術(shù)后的ARE呈高度正相關(guān)，眼軸越長，ARE越大，遠(yuǎn)視漂移越明顯。鄭虔等[13]研究結(jié)果也證實(shí)了眼軸長度為影響高度近視白內(nèi)障術(shù)后RE的主要因素。

人工晶狀體厚度明顯小于自身晶狀體厚度，因此白內(nèi)障手術(shù)植入人工晶狀體后前房深度大于術(shù)前，晶狀體位置后移，而正常眼軸白內(nèi)障術(shù)后有效人工晶狀體位置的變化對屈光誤差影響較小[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著高度近視白內(nèi)障術(shù)后晶狀體位置變化的幅度增大，術(shù)后ARE也越大，呈線性正相關(guān)。高度近視由于眼軸變長，晶狀體懸韌帶往往較為松弛，導(dǎo)致術(shù)后晶狀體位置明顯后移，同時(shí)由于玻璃體液化等原因，也可導(dǎo)致晶狀體位置后移進(jìn)一步增加，從而導(dǎo)致屈光誤差變大，發(fā)生遠(yuǎn)視漂移。我們也分析發(fā)現(xiàn)，高度近視白內(nèi)障的晶狀體懸韌帶長度越長，術(shù)后ARE越大，證實(shí)了懸韌帶松弛對晶狀體位置及術(shù)后屈光漂移的影響。此外，本研究結(jié)果顯示晶狀體厚度也與高度近視白內(nèi)障術(shù)后的ARE呈正相關(guān)。晶狀體增厚會導(dǎo)致晶狀體虹膜隔前移，前房深度相對變淺，白內(nèi)障術(shù)后前房深度將明顯加深、晶狀體位置后移，從而增加遠(yuǎn)視漂移的概率。由以上結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，晶狀體相關(guān)參數(shù)可能為高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)后屈光漂移的重要影響因素。

我們將ARE作為應(yīng)變量，眼軸長度和晶狀體相關(guān)參數(shù)作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果晶狀體懸韌帶長度因素被剔除。分析標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)發(fā)現(xiàn)，眼軸長度分別為晶狀體位置變化的3.5倍、晶狀體厚度的4倍，可見眼軸長度對高度近視白內(nèi)障術(shù)后的屈光漂移影響最大，晶狀體位置變化及晶狀體厚度也是其重要影響因素。

綜上所述，除了精確測量之外，我們應(yīng)重視眼軸長度和晶狀體因素對ARE的影響，對于眼軸較長、晶狀體較厚的高度近視白內(nèi)障患者，可適當(dāng)增加預(yù)留的近視屈光度，以減少術(shù)后遠(yuǎn)視漂移的影響。