王士強 彭京梁 劉榮朋 王仁恒 陳遠征 范琳琳 付妍婕

1濰坊醫(yī)學(xué)院，濰坊，261000；2臨沂市人民醫(yī)院燒傷整形科，臨沂，276000；3臨沂市人民醫(yī)院病理科，臨沂，276000

臨床資料患者，女，62歲。因發(fā)現(xiàn)右肩部皮膚腫物1年余，于2020年11月9日入院?；颊咦允鲇?年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右肩部一皮膚腫物，呈進行性增大，既往服用消炎藥(具體藥物不詳)，腫物可停止增大。為求進一步診治，來我院就診。既往糖尿病病史2年。體格檢查：一般情況良好，全身系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科查體：右肩部可觸及一類圓形皮膚腫物，約6 cm×5 cm大，表面無破潰，無毛發(fā)生長，邊界清楚，腫物觸之質(zhì)硬，無壓痛，無瘙癢(圖1)。

圖1 右肩部皮膚腫物 圖2 術(shù)中O-Z皮瓣縫合后 圖3 瘤細胞巢狀排列，胞漿豐富紅染，呈顆粒狀，細胞之間界限不清，細胞核小而圓，未見明顯核分裂(HE，×40) 圖4 CD68免疫組化染色弱陽性(×100) 圖5 Nestin染色陽性(×100) 圖6 S-100蛋白免疫組化染色陽性(×100)

于2020年11月13日，局麻下行皮膚腫瘤切除術(shù)。術(shù)中探查可見該腫瘤質(zhì)韌，與周圍組織邊界不清，基底與深筋膜、肌肉粘連。切除后送快速病理，結(jié)果顯示：顆粒細胞瘤的可能性大，局灶短軸切緣擠壓加重，疑查見瘤細胞。根據(jù)資料中有部分病理初診斷為BGCT，不久后出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[1,2]，遂決定擴大切除范圍，切除周圍皮膚、皮下組織、筋膜及部分肌肉組織。設(shè)計O-Z切口，行筋膜皮瓣移植，縫合切口(圖2),以負壓材料封閉術(shù)區(qū)。

術(shù)后病理巨檢：梭形皮一塊，S3×2.3 cm，皮厚2.2 cm，切面見一腫物S1.8×1.5 cm，切面灰白，質(zhì)韌，侵及皮膚；鏡下：瘤細胞巢狀排列(圖3)；免疫組化：CK(-)，CD68(弱+)，Nestin(+)，S-100(+)，SMA(-)，Desmin(-)，Ki67-MIB1(2%)(圖4～6)。病理診斷：考慮顆粒細胞瘤，累及周圍脂肪。備注：少數(shù)形態(tài)學(xué)考慮良性的顆粒細胞瘤，存在復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的可能性。

目前患者正在隨訪中。

討論顆粒細胞瘤(granular cell tumor, GCT)是一種少見的軟組織腫瘤，于1926年由Abrikossoff[3]首次報道。關(guān)于GCT的來源，至今還存有爭議，最初Abrikossoff推測這種腫瘤起源于未成熟的橫紋??；然而，現(xiàn)在的大多數(shù)研究者更傾向于其來源于外周神經(jīng)雪旺細胞[4]。在2020版WHO軟組織腫瘤分類中，GCT被歸類為良性周圍神經(jīng)鞘膜腫瘤。

GCT通常被認(rèn)為是一種孤立的、無痛的、生長緩慢的軟組織腫瘤[5]?；颊吣挲g多在40～60歲之間，多見于女性和黑種人[6]。GCT好發(fā)于頭頸部的皮下組織，其次是乳腺、腋下，喉、氣管、食管、胃腸道等處的黏膜也為GCT好發(fā)部位[7]。根據(jù)病理形態(tài)學(xué)和臨床生物學(xué)行為，可將GCT分為良性顆粒細胞瘤(benign granular cell tumor，BGCT)和惡性顆粒細胞瘤(malignant granular cell tumor，MGCT)兩類，BGCT十分少見，與之相比MGCT更為罕見，為GCT總量的0.5%～2.0%[8]。關(guān)于GCT的病因，直接仍在研究中，近年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)與LEOPARD和Noonan綜合征相關(guān)的顆粒細胞腫瘤中的PTPN11基因突變[9-11]，還提出了多種顆粒細胞瘤的病因可能與異常的RAS/MAPK途徑細胞信號傳導(dǎo)有關(guān)，而PTPN11基因突變?yōu)長EOPARD綜合征、Noonan綜合征和異常的RAS/MAPK途徑細胞信號傳導(dǎo)的共同特征[10]。根據(jù)組織學(xué)特征，可以將這些病變分為良性，非典型和惡性三類，第一個分類系統(tǒng)由Fanburg-Smith等于1998年開發(fā)，具有以下六個特征：壞死，有絲分裂計數(shù)增加(每10個高倍視野中大于2個)，紡錘狀腫瘤細胞，核多態(tài)性，突出的核仁和囊泡核，以及高的核質(zhì)比。沒有這些特征的病變被歸為良性，而具有1或2個特征的病變被歸為非典型3個或更多的腫瘤稱為惡性腫瘤，預(yù)后較差[12]。如今在臨床上，腫瘤在短期內(nèi)生長迅速、位于深部軟組織、直徑>5 cm、出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，這四點有助于對與惡性的診斷，而腫瘤邊界不清、累及鄰近結(jié)構(gòu)及侵犯神經(jīng)等表現(xiàn)在GCT中皆可出現(xiàn)，因此不作為區(qū)分良、惡性的依據(jù)。MGCT的擴散方式常見于淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位是淋巴結(jié)、肺、肝、心臟、骨、胰、脾[13]。在GCT診斷上，病理學(xué)檢查無疑是確診本病的最主要的依據(jù)，而臨床體征和影像學(xué)檢查對GCT也有著提示的作用，如：超聲能夠明確腫瘤的位置，提示其與周圍組織的關(guān)系，并便于發(fā)現(xiàn)有無遠處轉(zhuǎn)移和腫大的淋巴結(jié)。GCT主要與肺泡軟組織肉瘤(alveolar soft part sarcoma，ASPS)、橫紋肌肉瘤、皮膚纖維瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤及黑素瘤等相鑒別。大多數(shù)腫瘤可通過活檢與GCT相鑒別，而在光鏡下ASPS的胞漿與GCT相似，呈顆粒狀，可以看到ASPS胞漿內(nèi)特征性的菱形晶體，這是由薄壁的毛細血管輪廓在光鏡下顯示為針狀而形成[5]。另外，可通過免疫組化與以上其他腫瘤相鑒別，GCT免疫組化顯示S-100、NSE陽性，部分腫瘤因胞漿有大量的自噬空泡而表達出CD68陽性[13]，本患者就是如此。良性和惡性腫瘤細胞通常都會對S-100，CD68，神經(jīng)元特異性烯醇化酶，CD57，抑制素，鈣網(wǎng)蛋白，TFE3，SOX10，CD56，PGP9.5和波形蛋白呈陽性染色[14，15]。一種罕見的非神經(jīng)變體，其S-100染色陰性，但CD68，CD10染色陽性，有時神經(jīng)元特異性烯醇化酶染色[16]。在某些研究中，增殖標(biāo)記ki-67和PHH3被證明是非典型組織學(xué)的良好預(yù)測指標(biāo)[17]。

目前，GCT最主要的治療方式是手術(shù)切除，MGCT則需要腫瘤擴大切除，必要時進行淋巴結(jié)清掃。研究表明，GCT對放療和化療并不敏感[18，19]。該患者術(shù)后恢復(fù)良好，目前尚未進行放療和化療，出院后定期門診復(fù)查換藥，術(shù)后2周切口痊愈拆線。密切隨訪。