王士強 彭京梁 劉榮朋 王仁恒 陳遠征 范琳琳 付妍婕
1濰坊醫(yī)學(xué)院,濰坊,261000;2臨沂市人民醫(yī)院燒傷整形科,臨沂,276000;3臨沂市人民醫(yī)院病理科,臨沂,276000
臨床資料患者,女,62歲。因發(fā)現(xiàn)右肩部皮膚腫物1年余,于2020年11月9日入院?;颊咦允鲇?年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右肩部一皮膚腫物,呈進行性增大,既往服用消炎藥(具體藥物不詳),腫物可停止增大。為求進一步診治,來我院就診。既往糖尿病病史2年。體格檢查:一般情況良好,全身系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科查體:右肩部可觸及一類圓形皮膚腫物,約6 cm×5 cm大,表面無破潰,無毛發(fā)生長,邊界清楚,腫物觸之質(zhì)硬,無壓痛,無瘙癢(圖1)。
圖1 右肩部皮膚腫物 圖2 術(shù)中O-Z皮瓣縫合后 圖3 瘤細胞巢狀排列,胞漿豐富紅染,呈顆粒狀,細胞之間界限不清,細胞核小而圓,未見明顯核分裂(HE,×40) 圖4 CD68免疫組化染色弱陽性(×100) 圖5 Nestin染色陽性(×100) 圖6 S-100蛋白免疫組化染色陽性(×100)
于2020年11月13日,局麻下行皮膚腫瘤切除術(shù)。術(shù)中探查可見該腫瘤質(zhì)韌,與周圍組織邊界不清,基底與深筋膜、肌肉粘連。切除后送快速病理,結(jié)果顯示:顆粒細胞瘤的可能性大,局灶短軸切緣擠壓加重,疑查見瘤細胞。根據(jù)資料中有部分病理初診斷為BGCT,不久后出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[1,2],遂決定擴大切除范圍,切除周圍皮膚、皮下組織、筋膜及部分肌肉組織。設(shè)計O-Z切口,行筋膜皮瓣移植,縫合切口(圖2),以負壓材料封閉術(shù)區(qū)。
術(shù)后病理巨檢:梭形皮一塊,S3×2.3 cm,皮厚2.2 cm,切面見一腫物S1.8×1.5 cm,切面灰白,質(zhì)韌,侵及皮膚;鏡下:瘤細胞巢狀排列(圖3);免疫組化:CK(-),CD68(弱+),Nestin(+),S-100(+),SMA(-),Desmin(-),Ki67-MIB1(2%)(圖4~6)。病理診斷:考慮顆粒細胞瘤,累及周圍脂肪。備注:少數(shù)形態(tài)學(xué)考慮良性的顆粒細胞瘤,存在復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的可能性。
目前患者正在隨訪中。
討論顆粒細胞瘤(granular cell tumor, GCT)是一種少見的軟組織腫瘤,于1926年由Abrikossoff[3]首次報道。關(guān)于GCT的來源,至今還存有爭議,最初Abrikossoff推測這種腫瘤起源于未成熟的橫紋??;然而,現(xiàn)在的大多數(shù)研究者更傾向于其來源于外周神經(jīng)雪旺細胞[4]。在2020版WHO軟組織腫瘤分類中,GCT被歸類為良性周圍神經(jīng)鞘膜腫瘤。
GCT通常被認(rèn)為是一種孤立的、無痛的、生長緩慢的軟組織腫瘤[5]?;颊吣挲g多在40~60歲之間,多見于女性和黑種人[6]。GCT好發(fā)于頭頸部的皮下組織,其次是乳腺、腋下,喉、氣管、食管、胃腸道等處的黏膜也為GCT好發(fā)部位[7]。根據(jù)病理形態(tài)學(xué)和臨床生物學(xué)行為,可將GCT分為良性顆粒細胞瘤(benign granular cell tumor,BGCT)和惡性顆粒細胞瘤(malignant granular cell tumor,MGCT)兩類,BGCT十分少見,與之相比MGCT更為罕見,為GCT總量的0.5%~2.0%[8]。關(guān)于GCT的病因,直接仍在研究中,近年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)與LEOPARD和Noonan綜合征相關(guān)的顆粒細胞腫瘤中的PTPN11基因突變[9-11],還提出了多種顆粒細胞瘤的病因可能與異常的RAS/MAPK途徑細胞信號傳導(dǎo)有關(guān),而PTPN11基因突變?yōu)長EOPARD綜合征、Noonan綜合征和異常的RAS/MAPK途徑細胞信號傳導(dǎo)的共同特征[10]。根據(jù)組織學(xué)特征,可以將這些病變分為良性,非典型和惡性三類,第一個分類系統(tǒng)由Fanburg-Smith等于1998年開發(fā),具有以下六個特征:壞死,有絲分裂計數(shù)增加(每10個高倍視野中大于2個),紡錘狀腫瘤細胞,核多態(tài)性,突出的核仁和囊泡核,以及高的核質(zhì)比。沒有這些特征的病變被歸為良性,而具有1或2個特征的病變被歸為非典型3個或更多的腫瘤稱為惡性腫瘤,預(yù)后較差[12]。如今在臨床上,腫瘤在短期內(nèi)生長迅速、位于深部軟組織、直徑>5 cm、出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā),這四點有助于對與惡性的診斷,而腫瘤邊界不清、累及鄰近結(jié)構(gòu)及侵犯神經(jīng)等表現(xiàn)在GCT中皆可出現(xiàn),因此不作為區(qū)分良、惡性的依據(jù)。MGCT的擴散方式常見于淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移,最常見的轉(zhuǎn)移部位是淋巴結(jié)、肺、肝、心臟、骨、胰、脾[13]。在GCT診斷上,病理學(xué)檢查無疑是確診本病的最主要的依據(jù),而臨床體征和影像學(xué)檢查對GCT也有著提示的作用,如:超聲能夠明確腫瘤的位置,提示其與周圍組織的關(guān)系,并便于發(fā)現(xiàn)有無遠處轉(zhuǎn)移和腫大的淋巴結(jié)。GCT主要與肺泡軟組織肉瘤(alveolar soft part sarcoma,ASPS)、橫紋肌肉瘤、皮膚纖維瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤及黑素瘤等相鑒別。大多數(shù)腫瘤可通過活檢與GCT相鑒別,而在光鏡下ASPS的胞漿與GCT相似,呈顆粒狀,可以看到ASPS胞漿內(nèi)特征性的菱形晶體,這是由薄壁的毛細血管輪廓在光鏡下顯示為針狀而形成[5]。另外,可通過免疫組化與以上其他腫瘤相鑒別,GCT免疫組化顯示S-100、NSE陽性,部分腫瘤因胞漿有大量的自噬空泡而表達出CD68陽性[13],本患者就是如此。良性和惡性腫瘤細胞通常都會對S-100,CD68,神經(jīng)元特異性烯醇化酶,CD57,抑制素,鈣網(wǎng)蛋白,TFE3,SOX10,CD56,PGP9.5和波形蛋白呈陽性染色[14,15]。一種罕見的非神經(jīng)變體,其S-100染色陰性,但CD68,CD10染色陽性,有時神經(jīng)元特異性烯醇化酶染色[16]。在某些研究中,增殖標(biāo)記ki-67和PHH3被證明是非典型組織學(xué)的良好預(yù)測指標(biāo)[17]。
目前,GCT最主要的治療方式是手術(shù)切除,MGCT則需要腫瘤擴大切除,必要時進行淋巴結(jié)清掃。研究表明,GCT對放療和化療并不敏感[18,19]。該患者術(shù)后恢復(fù)良好,目前尚未進行放療和化療,出院后定期門診復(fù)查換藥,術(shù)后2周切口痊愈拆線。密切隨訪。