王少博 李海玉 何 倩 張 仙 楊 毅 張 俠 扈曉宇△

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院感染科 (四川 成都， 610075) 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科

急性心肌梗死是我國常見的危急重癥，致死率極高。檢索文獻發(fā)現(xiàn)慢加急性肝衰竭合并急性心肌梗死病例鮮有文獻報道。 2019年8月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院感染科收治1例慢加急性肝衰竭患者住院期間發(fā)生急性前壁心肌梗死，由于其凝血功能極差，出血風(fēng)險極高，冠脈介入手術(shù)及抗凝、抗血小板藥物使用存在諸多矛盾，予以中醫(yī)藥辨證施治后得以成功救治?，F(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，女，51歲，因“發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性8月余，膚目黃染3月余”入院?，F(xiàn)病史：8個月前患者體檢時發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性，未予進一步檢查及治療。3月前患者無明顯誘因出現(xiàn)膚目黃染，遂至當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院就診，診斷為“慢加急性肝衰竭、乙型肝炎后肝硬化失代償期、脾功能亢進、門靜脈高壓病、慢性活動型乙型病毒性肝炎”，予以保肝、退黃、抗病毒、輸血漿及血小板等治療后療效欠佳出院。2019年8月20日至我院感染科住院治療。既往史：否認高血壓病、糖尿病、心臟病等慢性病史；否認結(jié)核、傷寒、血吸蟲等傳染病史；否認重大手術(shù)及外傷史；否認藥物、食物過敏史。否認煙酒及毒品接觸史。否認家族遺傳病史。入院體檢：體溫36.5℃，心率78次/min，呼吸：24次/min，血壓：122/73 mmHg，神清，形體偏胖，全身皮膚黏膜中度黃染，前頸部及胸部可見散在蜘蛛痣，肝掌陽性，雙眼鞏膜中度黃染，口唇無紫紺，心肺查體未見明顯異常，腹部膨隆，腹壁靜脈曲張，全腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性，雙下肢中度凹陷性水腫。

輔助檢查：血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白：白細胞(WBC)1.50×109/L、中性粒細胞(NEUT)1.02×109/L，紅細胞(RBC)1.73×1012/L、血紅蛋白(Hgb)70 g/L、血小板(PLT)20×109/L、全血C反應(yīng)蛋白(CRP)2.20 mg/L；凝血全套：凝血酶原時間(PT)22.6秒；生化全套：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)26 U/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)36 U/L、白蛋白(Alb)27.7 g/L、總膽紅素(TBil)178.0 μmol/L、直接膽紅素(DBil)116.3 μmol/L、血漿降鈣素原(PCT)0.07 ng/ml；感染標(biāo)志物：乙肝表面抗原>160.00 IU/ml、乙肝表面抗體0.84 mIU/ml、乙肝病毒e抗原0.00 PEI U/ml、乙肝病毒e抗體>4.00 PEI U/ml、乙肝病毒核心抗體>8.00 PEI U/ml。

入院西醫(yī)診斷：慢加急性肝衰竭、肝炎肝硬化(乙型)失代償期并脾功能亢進、門靜脈高壓、腹腔積液、胸腔積液、低蛋白血癥、電解質(zhì)代謝紊亂、慢性活動型乙型病毒性肝炎(中度)、腸道感染、中度貧血。予以丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝退黃，前列地爾改善肝循環(huán)，熊去氧膽酸片利膽退黃，恩替卡韋分散片抗病毒，地榆生白片升白細胞，利可君片升血小板及輸注新鮮血漿改善凝血功能等治療。

9月15日8∶30患者出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛伴左上臂放射痛，持續(xù)不能緩解，煩躁不安，面色蒼白，大汗淋漓，呼吸急促，舌淡苔白，脈微細。舌下含服硝酸甘油無法緩解，予以絕對臥床休息，吸氧、隨時除顫準(zhǔn)備，心電監(jiān)護提示：血壓125/78 mmHg,心率98次/min，呼吸26次/min，血氧飽和度SaO289%。急查血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白：WBC 14.31×109/L、NEUT 12.60×109/L、RBC 2.01×1012/L、Hgb 76 g/L、PLT 21×109/L、CRP 2.43 mg/L；凝血全套：PT 24.0秒；生化全套：ALT 25 U/L、AST 34 U/L、Alb 29.2 g/L、TBil 176.0 μmol/L、DBil 118.5 μmol/L、乳酸脫氫酶(LDH) 321 U/L、肌酸激酶同工酶(CKMB)33 U/L、肌紅蛋白(MYO)68.0 μg/L、高敏肌鈣蛋白(hs-cTnI)0.180 ng/ml、B型鈉尿肽(NT-proB)883.0 pg/ml、血漿降鈣素原(PCT)0.27 ng/ml。急診心電圖(ECG)示：竇性心律，心率71次/min，V2～V4 ST段弓背向上型抬高約0.1～0.4 mv，考慮急性前壁心肌梗死可能。立即請心內(nèi)科急會診后診斷：急性前壁心肌梗死，有急診冠脈造影指征，但患者感染重、肝功能及凝血功能差、血小板極低、中度貧血，出血風(fēng)險極高，降脂穩(wěn)斑藥啟用風(fēng)險大，根據(jù)病情考慮啟用時機?；颊咝赝纯煽紤]予硝酸甘油或單硝酸異山梨酯緩解癥狀，必要時嗎啡鎮(zhèn)痛。與患者家屬溝通后拒絕行介入手術(shù)及使用降脂藥物、抗凝藥物，患者家屬要求保守治療。

遂請扈曉宇主任醫(yī)師會診后中醫(yī)辨證：陰陽離決，治法回陽復(fù)陰。予以中藥四逆加人參湯加減：炙甘草、赤芍、熟地黃、焦山楂、生山楂各40 g，山茱萸、粉葛各45 g， 制白附片、磁石、丹參、麥冬、玉竹、川芎各30 g，建曲20 g，五味子、虻蟲、陳皮各15 g，炮姜10 g ，生曬參9 g,水煎服，3次/d，每次150 ml。1 h后患者胸痛癥狀逐漸緩解。

9月16日患者胸痛癥狀完全消失，心電圖抬高ST段回降，血清CKMB峰值提前出現(xiàn)。反復(fù)與患者及其家屬溝通后同意行冠狀動脈造影術(shù)。冠脈造影結(jié)果：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 單支血管(左前降支)病變遠段血流TIMI 2級，提示血管再通。繼續(xù)口服中藥，未再出現(xiàn)胸痛癥狀。后多次復(fù)查生化全套等檢查具體見表1。兩周后患者各項指標(biāo)趨于穩(wěn)定，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病的嚴(yán)重類型，為致死致殘的主要原因。發(fā)達國家經(jīng)過數(shù)十年規(guī)范化的心血管疾病預(yù)防，STEMI的發(fā)生率已明顯下降，而我國則呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢。2001～2011年，我國STEMI患者住院率增加近4倍[1，2]。美國的一項STEMI研究中，肝硬化患者的STEMI全因死亡率高于無肝硬化患者?？赡芘c肝性腦病、腹水、胃食管靜脈曲張、凝血功能障礙和低白蛋白血癥等肝硬化并發(fā)癥有關(guān)[3]。一項來自臺灣的針對3 217例肝硬化患者和6 434例非肝硬化患者研究發(fā)現(xiàn)，與非肝硬化急性心肌梗死患者相比，肝硬化急性心肌梗死患者肝臟相關(guān)結(jié)局的累積發(fā)生率及全因死亡率更高[4]。 Koch等[5]研究表明，AT-Ⅲ不僅抑制血栓形成,還對血管內(nèi)皮細胞起到保護作用。而心肌梗死時AT-Ⅲ病理性減少，進一步加重肝衰竭出血風(fēng)險[6]。本例患者為慢加急性肝衰竭住院治療期間發(fā)病，我科隨即請心內(nèi)科會診后排除主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠狀動脈性心肌損傷、嚴(yán)重心動過速和過緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機能減低等其他可能原因后最終確診，最大限度縮短開始干預(yù)時間。

急性心肌梗死(AMI)治療上應(yīng)盡快恢復(fù)心肌的血流灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能。及時進行冠脈介入(PCI)和抗血小板、抗凝藥物治療是目前公認的治療方案，但該病例的治療上存在諸多矛盾。①患者基礎(chǔ)疾病重，出血風(fēng)險極高，存在PCI手術(shù)禁忌。若進行急診手術(shù)，其術(shù)中及術(shù)后抗凝治療仍存在矛盾。肝臟在控制生理凝血級聯(lián)反應(yīng)中具有雙重作用。肝硬化患者的凝血因子合成受損，繼而影響凝血和纖維蛋白溶解。由于肝硬化患者的凝血時間延長，有學(xué)者認為這些患者是“天然抗凝劑”。然而，促凝劑水平的降低伴隨著天然抗凝劑水平的降低，因此，肝硬化患者也有發(fā)生血栓并發(fā)癥的風(fēng)險。此外，肝硬化患者的凝血功能異常會導(dǎo)致“轉(zhuǎn)移性止血”，這也導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。因此在缺血性心臟病的肝硬化患者中使用抗凝藥物仍存在爭議[7]。② 合并血小板減少的STEMI患者其病死率較高，且大出血、再梗死或卒中更為多見。當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)血小板計數(shù)極低的情況時，繼續(xù)抗血小板治療可能增加出血風(fēng)險，但STEMI又需強化抗血小板治療，因此臨床處理較為棘手[8]。③常規(guī)藥物使用風(fēng)險大，可能加重臟器衰竭。目前國內(nèi)常用的口服P2Y12受體抑制劑氯吡格雷是一種前體藥物，需通過肝細胞色素酶P450氧化生成活性代謝產(chǎn)物才能發(fā)揮抗血小板作用，在肝功能衰竭時其藥效明顯下降。由于發(fā)生急性腎功能衰竭的風(fēng)險，失代償性肝硬化一般應(yīng)避免使用阿司匹林等非甾體類抗炎藥。腹水患者在接受阿司匹林治療后還可能會出現(xiàn)低鈉血癥和利尿劑耐藥。此外，阿司匹林的使用與胃食管靜脈曲張破裂出血之間也存在相關(guān)性[9]。綜上，由于治療上的諸多限制及患者家屬意見，最終選擇中醫(yī)藥治療。

AMI屬中醫(yī)之“胸痹”“心痛”等范疇，早在先秦時期就有關(guān)于AMI方面的認識和治療方法?！端貑柵K氣法時論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，膺背肩甲內(nèi)痛，兩臂內(nèi)痛”，清楚地記載了AMI(或心絞痛)的臨床表現(xiàn)。在《素問搏論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”記載了其并發(fā)心衰的臨床表現(xiàn)。《靈樞厥病篇》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，提示重癥患者預(yù)后不良。漢·張仲景的《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》對胸痹心痛進行了比較全面的論述，確立了“陽微陰弦”的基本病機，并針對不同病機創(chuàng)立了人參湯、烏頭赤石脂丸、栝蔞薤白白酒湯、栝萎薤白半夏湯等方劑。經(jīng)過不斷的深入研究，目前研制的速效救心丸、丹參滴丸等中成藥廣泛應(yīng)用于臨床緩解心肌缺血癥狀及PCI術(shù)后并發(fā)癥的防治，但對于單用中醫(yī)藥救治急性心肌梗死鮮有報道[10]?；凇皞绷⒄?，扈曉宇主任醫(yī)師直指慢加急性肝衰竭合并急性心肌梗死的“亡陽亡陰”危候，重視“回陽復(fù)陰，固脫救逆”的應(yīng)用，其主方四逆加人參湯出自《傷寒論》, 由附子、干姜、炙甘草、人參4味藥物組成，方中生附子大辛大熱，溫陽散寒，回陽救逆，為君藥。干姜，入心、脾、肺經(jīng)，溫中散寒，助陽通脈，人參大補元氣，生津復(fù)陰，輔助生附子回陽，共成“陽生陰長”之妙，共為臣藥，炙甘草之用有三：一則益氣補中，以治虛寒之本；二則緩和干姜、附子峻烈之性；三則調(diào)和藥性，使藥力持久。故甘草為佐使藥。四藥相伍，溫補陽氣，益陰復(fù)脈，振奮心腎陽氣，陽生陰長，共奏回陽救逆，復(fù)陰固脫之功，挽救元真于欲脫之際。研究證實四逆加人參湯在肝衰竭治療中可抑制HMGB1/TLR4/NF-κB信號通路，下調(diào)caspase-3水平，上調(diào)PCNA的表達，發(fā)揮其抗炎、抗凋亡及肝細胞再生作用，從而降低死亡率[11，12]。 郝淑坤等[13]研究發(fā)現(xiàn)四逆湯具有明顯的抗氧自由基作用, 可提高超氧化物歧化酶的活性, 降低心肌丙二醛含量, 抑制缺血心肌的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而保護再灌注心肌組織。同時能抑制缺血心肌的無氧酵解, 減少乳酸的產(chǎn)生, 從而緩解機體的代謝性酸中毒癥狀, 降低患者細胞外K+濃度, 減輕酸中毒以及高鉀血癥對缺血心肌的毒害作用, 降低致死性心律失常的發(fā)生率。

表1 慢加急性肝衰竭合并急性前壁心肌梗死病例治療期間血生化檢查動態(tài)變化

中醫(yī)藥在急癥的治療中應(yīng)把握時機，精準(zhǔn)辨證是救治成功的關(guān)鍵。臨床錯綜復(fù)雜，一些多病種危急重癥合并時治療的“灰色地帶”矛盾之處讓臨床醫(yī)生倍感棘手，中醫(yī)藥的整體思維常常能出奇制勝，值得思考。雖然個案報道到臨床推廣還需要更多的證據(jù)支持，但中醫(yī)藥解決疑難典型病例的能力值得借鑒。