馮慶藝 林 倩 梁義嬌

高州市人民醫(yī)院 (廣東 高州， 525200)

慢性乙型病毒性肝炎(CHB)是肝癌發(fā)生最主要的原因之一，乙型肝炎肝纖維化、肝硬化、肝癌是我國(guó)病毒性肝病患者最常見(jiàn)的病理進(jìn)展過(guò)程。對(duì)早期肝纖維化進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和治療能夠延緩疾病向肝硬化發(fā)展的進(jìn)程，甚至逆轉(zhuǎn)部分纖維化。因此，盡早發(fā)現(xiàn)肝纖維化病變、評(píng)估纖維化程度對(duì)改善乙肝患者預(yù)后極為重要[1]。FibroScan技術(shù)是近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于評(píng)估肝臟硬度；而乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸(HBV DNA)水平與肝臟纖維化程度亦存在一定關(guān)聯(lián)[2,3]。本研究旨在探討采用FibroScan檢測(cè)的肝臟硬度值(LSM)聯(lián)合HBV DNA水平在乙肝患者肝纖維化中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月于我院就診并接受肝活檢的210例慢性HBV感染患者，其中男性110例，女性100例，年齡18～65歲，平均(45.69±10.15)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲，性別不限；②符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)且乙肝表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性時(shí)間大于6個(gè)月[4]；③未接受過(guò)抗病毒治療；④曾行肝活檢，病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②合并有其他病毒感染，包括但不限于甲型肝炎病毒(HAV)、丙型肝炎病毒(HCV)、戊型肝炎病毒(HEV)、人皰疹病毒(EBV)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、人乳頭瘤病毒(HPV)、艾滋病病毒(HIV)等；③合并有嚴(yán)重的其他器官疾病或惡性腫瘤者；④合并有高血壓、糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)疾病者；⑤既往有藥物濫用、酗酒、毒品接觸史；⑥合并有除HBV感染外明確的其他肝臟疾?。虎咭堰M(jìn)展為肝硬化失代償或肝癌者；⑧合并有腹水或肝萎縮的患者；⑨體內(nèi)有植入激活裝置，如心臟起搏器、除顫儀等；⑩嚴(yán)重腸脹氣者。根據(jù)患者肝活檢病理結(jié)果，將患者分為4組，其中無(wú)纖維化組(S 0)42例，輕度組(S 1)59例，中度組(S 2-S 3)63例，重度組(S 4)46例。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 FibroScan瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)LSM 采用法國(guó)Echosenes公司的FibroScan 502型肝功能剪切波量化超聲診斷儀及配套的中號(hào)探頭(3.5 MHz)進(jìn)行檢測(cè)。選取右側(cè)腋前線至腋中線第7、8、9肋間進(jìn)行連續(xù)測(cè)量，記錄10次測(cè)量的數(shù)據(jù)，取中位數(shù)作為最終測(cè)量數(shù)據(jù)，單位kPa。若偏差值大于中位數(shù)的1/3則認(rèn)為檢測(cè)不合格。所有檢測(cè)均由超聲科操作過(guò)人數(shù)500人次以上的操作者進(jìn)行操作。

1.2.2 HBV DNA定量檢測(cè) 采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)法檢測(cè)患者外周血中HBV DNA定量情況。

2 結(jié)果

2.1 4組患者LSM及HBV DNA定量比較 中度組和重度組的LSM顯著升高(P<0.05)。中度組和重度組患者的HBV DNA定量顯著降低(P<0.05)。LSM與HBV DNA兩者間存在正相關(guān)的關(guān)系，見(jiàn)表1。

表1 LSM與HBV DNA定量在4組患者間的比較

2.2 LSM和HBV DNA定量對(duì)肝纖維化的診斷效能比較 根據(jù)ROC曲線及相應(yīng)的曲線下面積(AUC)結(jié)果比較，HBV DNA對(duì)無(wú)纖維化的診斷效能優(yōu)于LSM，但對(duì)輕、中、重度纖維化的診斷效能都不及LSM。LSM聯(lián)合HBV DNA對(duì)診斷無(wú)纖維化、輕度、中度、重度纖維化ROC曲線AUC分別為0.850、0.648、0.652和0.954。見(jiàn)表2及圖1-3。

表2 LSM、HBV DNA及LSM聯(lián)合HBV DNA對(duì)不同肝纖維化程度的診斷效能AUC比較

2.3 4組患者血清學(xué)指標(biāo) 肝功能血清學(xué)指標(biāo)比較，包括谷丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil),中度組和重度組患者的ALT顯著升高(P<0.05)。四組患者的AST水平逐漸升高(P<0.05)，血小板計(jì)數(shù)(PLT)逐漸下降(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 一般情況與肝功能血清學(xué)指標(biāo)在4組患者間的比較

圖1 LSM診斷不同肝纖維化程度的ROC曲線

圖2 HBV DNA診斷不同肝纖維化程度的ROC曲線

圖3 LSM聯(lián)合HBV DNA診斷不同肝纖維化程度的ROC曲線

3 討論

HBV感染是造成肝纖維化的重要原因之一，肝纖維化是肝硬化的前期病理基礎(chǔ)[5,6]。研究認(rèn)為，若得到及時(shí)干預(yù)，早期肝纖維化是可逆的，盡早干預(yù)肝纖維化是減緩慢性乙型肝炎患者進(jìn)展為肝硬化、肝癌的重要治療措施[7,8]。病理診斷是評(píng)價(jià)肝臟纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但其對(duì)患者創(chuàng)傷較大，可重復(fù)性較差，因此如何無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)肝纖維化一直是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)通過(guò)比較產(chǎn)生和接受超聲波之間的衰減情況，評(píng)估肝組織硬度的一種無(wú)創(chuàng)、快速的檢測(cè)方法[9,10]。FibroScan是目前應(yīng)用最為廣泛的瞬時(shí)彈性成像儀器。但既往的研究發(fā)現(xiàn)，單純依靠FibroScan瞬時(shí)彈性成像技術(shù)檢測(cè)LSM評(píng)估肝臟纖維化程度的效能有限，F(xiàn)ibroScan對(duì)S0、S1、S2、S3和S4期的診斷AUC分別為0.668、0.775、0.892和0.888[11]。左中寶等[12]將LSM與6項(xiàng)血清學(xué)模型結(jié)合對(duì)肝纖維化程度進(jìn)行評(píng)估的效能進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)LSM對(duì)肝纖維化的診斷效能顯著優(yōu)于血清學(xué)。另有學(xué)者指出，血清中GGT/PLT比率會(huì)影響FibroScan對(duì)肝纖維化的診斷[13]。因此，為了提高對(duì)肝纖維化的診斷效能，研究者們嘗試將LSM聯(lián)合其他不同指標(biāo)以此來(lái)提高診斷效能。丁榮蓉等將AST/PLT比值與LSM聯(lián)合將診斷肝纖維化的AUC提高到0.925[14]。既往研究指出，乙肝患者的HBsAg、HBV DNA水平隨著肝纖維化程度加重而逐漸降低，HBV DNA也可以作為預(yù)測(cè)HBV患者肝纖維化程度的指標(biāo)之一，預(yù)測(cè)S 0-1級(jí)輕微肝纖維化程度的敏感度達(dá)到71.1%，特異度為73.4%[15]。但目前為止，尚未有研究將LSM與HBV DNA聯(lián)合對(duì)肝纖維化程度進(jìn)行預(yù)測(cè)。

本次研究中，我們將FibroScan瞬時(shí)彈性成像所檢測(cè)得到的LSM與患者血清中HBV DNA負(fù)荷量聯(lián)合對(duì)不同肝纖維化程度進(jìn)行預(yù)測(cè)診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LSM聯(lián)合HBV DNA能夠很好診斷無(wú)肝纖維化和重度肝纖維化，AUC分別為0.850和0.954。但無(wú)論是LSM和HBV DNA單獨(dú)檢測(cè)還是LSM聯(lián)合HBV DNA都無(wú)法很好地診斷輕度和中度肝纖維化，其ROC曲線的AUC較低于0.7。這一結(jié)果提示，LSM聯(lián)合HBV DNA能夠很好地用于慢性HBV感染患者肝纖維化的篩查。但由于本研究未對(duì)患者進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)，因此無(wú)法評(píng)估LSM聯(lián)合HBV DNA的動(dòng)態(tài)變化是否與肝纖維化的病變進(jìn)展存在相關(guān)性。

綜上所述，F(xiàn)ibroScan瞬時(shí)彈性成像聯(lián)合HBV DNA是評(píng)估慢性HBV感染患者肝纖維化的有效工具，對(duì)篩查慢性HBV感染者肝纖維化有較好的價(jià)值。