周漢義 周俊豪 朱建光

咸寧市中心醫(yī)院(湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院)檢驗(yàn)科 (湖北 咸寧， 437100)

慢性乙型肝炎(CHB)是由感染乙型肝炎病毒(HBV)引起，病程超過(guò)半年，或發(fā)病日期不明確而伴有慢性肝炎表現(xiàn)的疾病。CHB在中國(guó)有較高感染率，肝臟受到HBV侵襲，會(huì)引起肝臟損害和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致肝纖維化最終發(fā)展為肝硬化[1]。肝硬化常被認(rèn)為是肝臟疾病發(fā)展的終末階段，嚴(yán)重影響患者預(yù)后情況。全球約30%肝硬化患者死于HBV相關(guān)的肝硬化，而慢性HBV感染5年內(nèi)發(fā)展為肝硬化的幾率為8%～20%[2]，因此準(zhǔn)確評(píng)估乙型肝炎肝硬化的嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)預(yù)后對(duì)指導(dǎo)臨床工作具有重要的價(jià)值?；诖耍狙芯烤椭攸c(diǎn)探討血清肌酐(Scr)、總膽紅素(TBil)及中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)與慢性乙型肝炎肝硬化(CHB-LC)患者嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年6月至2019年12月于本院確診并治療的CHB-LC患者122例(觀察組)，其中男性68例，女性54例，平均年齡(43.17±4.99)歲，經(jīng)MRI診斷均已發(fā)生肝硬化。另選取同時(shí)期于本院體檢健康人群100例(對(duì)照組)，其中男性53例，女性47例，平均年齡(42.41±5.70)歲。兩組患者年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南(2015版)》[3]，并經(jīng)《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》影像學(xué)及血液學(xué)檢查確診為CHB-LC[4]；②入院時(shí)無(wú)肝衰竭；③年齡>18歲；④對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，臨床資料完整，患者及家屬配合度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非CHB引起的肝硬化、肝癌、肝腎綜合征患者；②合并其他因素導(dǎo)致的肝損傷者；③合并腎病綜合征、嚴(yán)重腎功能不全等影響觀察指標(biāo)的疾??；④孕婦及哺乳期婦女；⑤存在免疫性疾病者。該研究經(jīng)本院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有樣品采集均取得患者及家屬知情并簽署同意書(shū)，且符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)《赫爾辛基宣言》。

1.2 樣本采集及檢測(cè) 所有觀察組患者于入院次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)采集肘靜脈血5 ml，對(duì)照組患者于體檢時(shí)空腹?fàn)顟B(tài)采集肘靜脈血5 ml，3 000 r/min離心15 min，并分離上層血清，將血清樣本置于-20℃冰箱待檢。采用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特AU5800)及配套試劑盒檢測(cè)血清Scr及TBil、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清NGAL水平(試劑盒購(gòu)自美國(guó)Quidel)。采用全自動(dòng)血凝儀(型號(hào)：CA-7000)檢測(cè)凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，儀器購(gòu)自日本Sysmex公司。操作方法均由經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)人員按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 Child-Pugh分級(jí) 根據(jù)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果及臨床表現(xiàn)進(jìn)行肝臟功能Child-Pugh分級(jí)[5]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如表1，Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)：5～6分，B級(jí)：7～9分，C級(jí)：≥10分，分值越高，肝臟儲(chǔ)備功能越差。肝硬化組患者A級(jí)69例，B級(jí)38例，C級(jí)15例。

表1 Child-Pugh分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 預(yù)后評(píng)估 根據(jù)患者6個(gè)月內(nèi)預(yù)后情況分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，若患者肝功能出現(xiàn)消化道嚴(yán)重出血、肝昏迷、嚴(yán)重繼發(fā)感染及肝癌等不良事件、隨訪期間死亡定義為預(yù)后不良。患者癥狀消失、肝功能有所好轉(zhuǎn)、未發(fā)生上述不良事件或死亡則定義為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、病程、吸煙史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者酗酒占比及AST、ALT、INR、Scr、TBil、NGAL高于對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 一般資料在兩組患者間比較

2.2 不同Child-Pugh分級(jí)患者指標(biāo)比較 與Child-Pugh A級(jí)相比，B級(jí)、C級(jí)患者血清Scr、TBil及AST、ALT、INR、NGAL水平升高(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 各指標(biāo)在不同Child-Pugh分級(jí)患者間比較

2.3 不同程度肝硬化患者指標(biāo)比較 預(yù)后良好組患者血清Scr、TBil及AST、ALT、INR、NGAL水平、酗酒比例低于預(yù)后不良組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 各指標(biāo)在不同程度肝硬化患者預(yù)后間比較

2.4 影響CHB-LC患者預(yù)后的因素分析 通過(guò)采用COX回歸分析顯示，NGAL、Scr是影響乙肝肝硬化預(yù)后的主要因素，見(jiàn)表5。

表5 影響CHB-LC患者預(yù)后的因素

2.5 血清Scr、NGAL對(duì)慢性乙肝患者肝硬化的診斷價(jià)值 ROC曲線顯示，血清Scr、NGAL對(duì)CHB-LC患者預(yù)后診斷的AUC為0.798(95%CI：0.697～0.899)，截?cái)嘀禐?.600 mmol/L，敏感度為64.9%，特異性為94.1%；血清NGAL對(duì)CHB-LC患者預(yù)后診斷的AUC為0.821(95%CI：0.722～0.919)，截?cái)嘀禐?71.850 U/L，敏感度為78.4%，特異性為83.5%；兩指標(biāo)聯(lián)合診斷CHB-LC發(fā)生的AUC為0.908(95%CI：0.835～0.981)，敏感度為86.5%，特異性為90.6%；詳見(jiàn)圖1。

圖1 血清Scr、NGAL對(duì)慢性乙肝患者肝硬化的診斷價(jià)值

3 討論

CHB患者在我國(guó)已超過(guò)3 000萬(wàn)人，每年因慢性乙肝相關(guān)疾病(乙型肝炎后肝硬化、原發(fā)性肝癌等)死亡患者超過(guò)35萬(wàn)人[6,7]，酒精性肝病、HBV引起的慢性感染是全世界范圍內(nèi)肝硬化的主要原因[8]。有學(xué)者認(rèn)為HBV感染是中國(guó)肝硬化的主要原因，HBV感染家族史是與HBV相關(guān)的肝硬化所引起的早發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9，10]。肝硬化的嚴(yán)重程度也是單個(gè)小肝癌(最大徑≤3 cm)選擇肝切除還是局部消融的影響因素[11]。

國(guó)際腹水組織于2017年將肝硬化第1階段急性腎損傷定義為48 h內(nèi)Scr從3個(gè)月內(nèi)穩(wěn)定值急劇增加≥0.3 mg/dl或≥50%，入院基線Scr較高的肝硬化患者在院內(nèi)發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，并且更有可能出現(xiàn)急性腎損傷進(jìn)展并降低生存率[12]。乙型肝炎相關(guān)的急、慢性肝功能衰竭可能與氧化應(yīng)激、炎癥、壞死和凋亡有關(guān)，有研究結(jié)果顯示肝硬化患者血清TBil表達(dá)量高于CHB患者與健康對(duì)照組，而急、慢性肝衰竭患者水平最高[13]。發(fā)生肝硬化的肝臟具有比正常肝更好的缺血耐受性，吳欽梅等[14]發(fā)現(xiàn)與肝炎組相比，酒精性肝硬化組TBil明顯升高，患者血脂水平中膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇均與TBil呈負(fù)相關(guān)，血脂隨著肝功能損害程度的加重而呈現(xiàn)降低趨勢(shì)。盛棋躍等[15]經(jīng)單因素分析顯示TBil、Scr等是影響肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者預(yù)后的相關(guān)因素。肝臟是體內(nèi)代謝最活躍的器官和物質(zhì)能量代謝中心，檢測(cè)AST、ALT、INR、Scr、TBil這些指標(biāo)變化對(duì)臨床肝功能的了解及診斷具有重要的意義[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清Scr、TBil及AST、ALT、INR較對(duì)照組均有升高，提示Scr、TBil、AST、ALT、INR作為常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)在CHB-LC患者血清中呈高表達(dá)， 一者可能是由于肝硬化患者或出現(xiàn)腎損傷狀態(tài)，Scr表達(dá)升高，腎小球?yàn)V過(guò)能力下降，可能會(huì)導(dǎo)致肝腎綜合征進(jìn)而加重肝硬化進(jìn)程；二者可能與發(fā)生肝硬化的肝臟產(chǎn)生代償，由于肝硬化的發(fā)展，病理血管生成導(dǎo)致異常結(jié)節(jié)發(fā)生及肝臟致密度的改變，這能會(huì)造成TBil水平的升高。另外根據(jù)Child-Pugh分級(jí)，本研究發(fā)現(xiàn)B級(jí)、C級(jí)患者血清Scr、TBil、AST、ALT、INR水平高于A級(jí)患者，進(jìn)一步說(shuō)明肝功能指標(biāo)水平可能與肝功能嚴(yán)重程度有一定關(guān)系，而B(niǎo)級(jí)、C級(jí)相較差異不明顯，可能原因?yàn)楸狙芯繕颖玖康南拗啤?/p>

NGAL是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種新的損傷標(biāo)志物，常被用于預(yù)測(cè)腎功能損傷或腎衰竭或患者預(yù)后情況，但在肝硬化患者及評(píng)估預(yù)后方面應(yīng)用較少[17]。國(guó)外有學(xué)者通過(guò)分析尿液中NGAL水平對(duì)急性失代償肝硬化患者預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估顯示，慢性肝衰竭急性發(fā)作的肝硬化患者尿NGAL水平顯著高于非慢性肝衰竭急性發(fā)作的肝硬化患者，同時(shí)也是慢性肝衰竭急性發(fā)作患者發(fā)生的肝硬化獨(dú)立因素[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清NGAL水平明顯高于對(duì)照組患者，且不同Child-Pugh分級(jí)及不同預(yù)后患者NGAL水平也有明顯的差異，出現(xiàn)此種情況原因可能是由于CHB-LC患者容易發(fā)生感染、腹水及上消化出血等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可能會(huì)造成血清患者NGAL水平升高，導(dǎo)致患者預(yù)后情況較差。COX回歸分析顯示，血清NGAL、Scr水平是影響CHB-LC預(yù)后的主要因素，此結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明血清NGAL水平在CHB-LC患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估中具有重要的意義。此外，本研究發(fā)現(xiàn)血清Scr、NGAL水平對(duì)CHB-LC患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值具有一定價(jià)值，AUC分別為0.798與0.821，且聯(lián)合評(píng)估可提高評(píng)估靈敏度與特異性，提示檢測(cè)血清Scr、NGAL水平可提高CHB-LC患者預(yù)后預(yù)測(cè)的效能，可為臨床此類患者預(yù)后評(píng)估提供一定幫助。

綜上所述，CHB-LC患者血清中Scr、TBil及AST、ALT、INR、NGAL水平均較高，且與肝功能分級(jí)及預(yù)后情況有一定的關(guān)系，其中Scr、NGAL是影響CHB-LC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素且對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)效能較好，二者均可作為患者預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。但是由于本研究納入樣本量數(shù)量較小，未具體分析CHB-LC不同分型情況，其臨床應(yīng)用價(jià)值還有待擴(kuò)大驗(yàn)證，未來(lái)可通過(guò)擴(kuò)大樣本數(shù)以及引入其他評(píng)估方法進(jìn)行聯(lián)合評(píng)估或補(bǔ)充研究。