張林玉

[維特(深圳)動(dòng)物醫(yī)院,深圳 南山 518000]

1 病例介紹

貴賓犬，母，10歲。近2周開(kāi)始反復(fù)腹瀉，黑糞，伴有嘔吐動(dòng)作，精神食欲下降。免疫及體內(nèi)外驅(qū)蟲全，未絕育。4個(gè)月前右側(cè)嘴唇發(fā)現(xiàn)2個(gè)花生大小的腫塊，生長(zhǎng)速度快，手術(shù)切除，病理報(bào)告為纖維肉瘤1級(jí)。

2 臨床檢查

觸診腹部稍有緊迫感，肛門下方2 cm處見(jiàn)一黃豆大小灰褐色小結(jié)節(jié)。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 血液生化檢查 血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，血清生化僅見(jiàn)總蛋白、血糖及血磷輕度超過(guò)正常上限，其余指標(biāo)均在正常范圍。

3.2 影像學(xué)檢查 X線片見(jiàn)胸腔大面積實(shí)質(zhì)性占位，擠壓心臟，心影輪廓不清(圖1、2)，初診考慮膈疝可能，遂做胃腸鋇餐造影，證實(shí)消化道未出現(xiàn)明顯移位。同時(shí)超聲也提示胸腔為實(shí)質(zhì)性占位。

4 探查及剖檢

嘗試性開(kāi)胸探查，發(fā)現(xiàn)大部分肺臟腫瘤樣變，部分腫瘤與橫膈粘連。當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行細(xì)針穿刺(FNA)，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果提示間葉來(lái)源惡性腫瘤(圖3)。建議主人關(guān)閉胸腔施安樂(lè)死。經(jīng)主人同意后剖檢，見(jiàn)整個(gè)胸腔均被腫瘤侵占，胸膜、心包膜均可見(jiàn)腫瘤結(jié)節(jié)。僅剩的肉眼可見(jiàn)尚有通氣功能的左右兩側(cè)肺中葉上也見(jiàn)有腫瘤結(jié)節(jié)。右側(cè)子宮角見(jiàn)1個(gè)4 cm×3 cm×2.5 cm腫塊。死后剖檢可見(jiàn)整個(gè)胸腔被腫瘤占據(jù)，胸膜、心包膜均可見(jiàn)腫瘤結(jié)節(jié)。

5 病理學(xué)診斷

鏡下見(jiàn)肺內(nèi)腫瘤樣梭形細(xì)胞成團(tuán)生長(zhǎng)，邊界相對(duì)清晰，血管豐富，腫瘤主要由未成熟低分化的纖維母細(xì)胞組成。腫瘤細(xì)胞呈梭形或多角形，部分腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)旋渦狀或車輻狀。細(xì)胞核大，多形，空泡樣。核仁明顯，病理學(xué)核分裂多見(jiàn)[2-3](見(jiàn)圖4、5)。

圖1 右側(cè)臥位X線片

圖2 仰臥位X線片

子宮腫塊顯微鏡可見(jiàn)子宮壁內(nèi)明顯腫瘤樣梭形細(xì)胞，浸潤(rùn)到黏膜層、黏膜下層和肌層，腫瘤細(xì)胞為成熟的梭形細(xì)胞排列緊密，分化程度較肺部腫瘤高，核漿比例失調(diào)，核大深染，可見(jiàn)病理性核分裂。子宮黏膜增生，腺上皮極性好，無(wú)明顯惡性傾向(圖6)。肛門邊腫塊組織學(xué)亦為分化較差的梭形細(xì)胞[2-3]。

終上所述，該患犬的肺臟、子宮、肛門邊小結(jié)節(jié)均為梭形細(xì)胞肉瘤，考慮纖維肉瘤。

圖3 肺部腫塊穿刺見(jiàn)梭形腫瘤細(xì)胞(1 000×)

圖4 肺內(nèi)腫瘤團(tuán)塊(100×)

6 討論

梭形細(xì)胞瘤是來(lái)自間葉組織，非上皮細(xì)胞來(lái)源的腫瘤的統(tǒng)稱。此類腫瘤包含纖維細(xì)胞肉瘤、神經(jīng)纖維瘤、外周神經(jīng)鞘瘤和血管周圍細(xì)胞瘤等。鑒別診斷需要病理組織學(xué)，但一般需要特殊染色或免疫組織化學(xué)法等輔助鑒別診斷。該病例未做特殊染色等輔助診斷，從組織學(xué)上認(rèn)為傾向于纖維細(xì)胞肉瘤。纖維肉瘤的特性是局部組織侵犯，遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率低。轉(zhuǎn)移多伴隨血道散播，最終轉(zhuǎn)移到肺部和全身。

圖5 腫瘤團(tuán)塊內(nèi)異常的血管 (400×)

圖6 子宮腫瘤細(xì)胞侵襲 (400×)

該病例在肺部、子宮、嘴唇、肛門邊均發(fā)現(xiàn)了同一類型的惡性腫瘤，秉承一元論原則，我們一般認(rèn)為是由一腫瘤轉(zhuǎn)移到上述各部位[1,4]。但問(wèn)題是哪個(gè)器官腫瘤是原發(fā)病灶？由于該病例屬于肉瘤晚期，且纖維細(xì)胞成分普遍存在各個(gè)器官和部位，所以很難判斷是否為原發(fā)病灶。該病例主要有2個(gè)不同的觀點(diǎn):一是認(rèn)為肺臟原發(fā)性纖維肉瘤，因?yàn)榉尾康哪[瘤體積巨大，且患犬無(wú)明顯呼吸道臨床癥狀，認(rèn)為是因?yàn)榉尾吭l(fā)性腫瘤生長(zhǎng)慢，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體有足夠時(shí)間產(chǎn)生耐受性。而體表的嘴唇、肛周腫瘤都是近期發(fā)現(xiàn)的，且子宮、嘴唇、肛周的腫瘤體積相對(duì)小，認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性病灶；二是認(rèn)為原發(fā)病灶在子宮，因?yàn)樽訉m內(nèi)的腫瘤細(xì)胞為高分化的纖維細(xì)胞，而肺部和其他部位的腫瘤細(xì)胞相對(duì)低分化，一般而言，腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移后易出現(xiàn)分化不良的情況[5]。

本病例無(wú)論表現(xiàn)是肺原發(fā)纖維肉瘤發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，還是子宮原發(fā)纖維肉瘤轉(zhuǎn)移到肺和全身，都是少見(jiàn)的臨床病例。