趙福慶,瞿健萍,張麗梅,侯璐欣
(1. 遼寧農(nóng)業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院,遼寧 營口 115009 ; 2. 北京美聯(lián)眾合轉(zhuǎn)診中心動(dòng)物醫(yī)院,北京 朝陽 100025)
貓動(dòng)脈血栓栓塞是貓心肌病(一般指肥厚型心肌病)的一種非常常見的并發(fā)癥[1]。動(dòng)脈血栓為一個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈管的梗塞。血栓或血凝塊嵌入主動(dòng)脈內(nèi),引起此段主動(dòng)脈供血的組織嚴(yán)重缺血。任何類型的貓心肌病都可出現(xiàn)血栓栓塞,其中,貓嚴(yán)重的心臟疾病引起的血液淤積、血管內(nèi)皮損傷及血液凝集性改變是動(dòng)脈血栓形成的主要原因[2]。另外,瘤變與失蛋白性腎病等其他因素均可引起血栓癥及栓塞的形成[3]。對(duì)于心源性栓塞最常出現(xiàn)擴(kuò)張的左心房或心耳內(nèi)有血栓[4]。心內(nèi)膜炎也是造成心臟中栓子的來源之一。貓血栓經(jīng)常會(huì)成為貓心臟病的伴隨癥狀[5]。
1.1 病例信息及動(dòng)物病史 美短虎斑,雄性,已絕育,年齡4歲,體重6 kg,每月定期驅(qū)蟲,定期免疫。當(dāng)天上午主人發(fā)現(xiàn)該貓突然倒地嚎叫,故來本動(dòng)物醫(yī)院就診。就診期間發(fā)現(xiàn)該貓雙后肢癱瘓。
1.2 檢查診斷
1.2.1 臨床理學(xué)檢查 視診發(fā)現(xiàn)該貓呼吸困難、急促,甲床發(fā)紺。觸診該貓無節(jié)段反射,肌肉僵硬和疼痛,股動(dòng)脈搏動(dòng)消失,后肢冰涼,針刺腳墊無回血。
1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)血常規(guī)檢查:結(jié)果未見異常。(2)血清淀粉樣蛋白A(SAA)檢查:結(jié)果為0.5 μg/mL(<2 μg/mL),未見異常,提示沒有細(xì)菌感染等。(3)血?dú)鈾z查:結(jié)果顯示鈉離子(Na+)156 mmol/L(142~150 mmol/L),高于正常值;血紅蛋白比容(HCT)42%(24%~40%),高于正常值,可能因脫水導(dǎo)致鈉潴留。血糖(GLU) 290 mg/dl(60~130 mg/dl),高于正常值,表明可能是貓?jiān)诓裳獣r(shí)應(yīng)激導(dǎo)致的暫時(shí)性升高。剩余堿(Beecf)-9 mmol/L(-5~2 mmol/L),低于正常值,說明緩沖堿減少,固定酸增加,表明代謝性酸堿平衡失調(diào),結(jié)合pH 7.24(7.25~7.40),說明該貓有輕癥代謝性酸中毒,可能是因血栓造成代謝性物質(zhì)釋放增加導(dǎo)致的。(4)貓心肌病快速檢測板(BNP)檢查:結(jié)果為陽性,提示該貓有心肌病。(5)生化13項(xiàng)檢查:結(jié)果中只有血糖(GLU)含量輕微升高,GLU 13.80 mmol/L(2.90~8.30 mmol/L),其他生化結(jié)果未見異常。因?yàn)樨埬懽雍苄?,采血時(shí)經(jīng)常發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),所以生化檢測血糖容易升高。
1.2.3 影像學(xué)檢查 (1)數(shù)字化X線(Digital radiography,DR)檢查:結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺部呈現(xiàn)散在的云霧狀陰影,正位片心臟模糊不清,提示肺水腫(圖1、2)。(2)心電圖和心臟超聲檢查:心電圖檢查該貓有竇性心率,其他未見異常。心臟超聲可見:左心房擴(kuò)張,室間隔及左室壁增厚,乳頭肌肥大(圖3、4)。
圖1 DR側(cè)位片
1.2.4 診斷結(jié)果分析 該病例診斷主要從以下幾個(gè)方面得出結(jié)論:第一,臨床檢查發(fā)現(xiàn)該貓甲床發(fā)紺,觸診該動(dòng)物無節(jié)段反射,肌肉僵硬和疼痛,股動(dòng)脈搏動(dòng)消失,后肢冰涼,針刺腳墊無回血。其中股動(dòng)脈搏動(dòng)消失是診斷為動(dòng)脈血栓的重要方法[5]。第二,貓心肌病快速檢測板(BNP)檢查結(jié)果陽性,表明該貓存在心肌病[6]。第三,影像學(xué)檢查結(jié)果,DR檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺部呈現(xiàn)云霧狀陰影,提示肺水腫,正位片心臟模糊不清,提示心臟疾病。心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)該貓的左心室擴(kuò)張,左心室壁增厚,提示患有肥厚性心肌病[7]。第四,實(shí)驗(yàn)室檢查的血?dú)饨Y(jié)果表明該貓發(fā)生代謝性酸中毒,這與該貓的心肌病有直接關(guān)系,可能是因心肌病導(dǎo)致血栓造成代謝性物質(zhì)釋放增加所致。綜合上述臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查的結(jié)果,可確診患貓為肥厚性心肌病導(dǎo)致心源性肺水腫及雙后肢動(dòng)脈血栓。
圖2 DR正位片
圖3 左心房擴(kuò)張
圖4 左室壁增厚
根據(jù)患貓情況,醫(yī)生選擇藥物治療,與主人進(jìn)行溝通,溝通后主人決定讓病貓住院治療。
2.1 吸氧治療及補(bǔ)液 住院后首先進(jìn)行吸氧治療,安撫其情緒,減少應(yīng)激。多次觀察呼吸,喘息程度,觀察其是否嘔吐。待其喘息平穩(wěn)后,埋入留置針,進(jìn)行下一步靜脈補(bǔ)液治療操作。0.9%氯化鈉注射液60 mL+5%葡萄糖注射液30 mL,靜脈輸液,10~15 mL/h,循環(huán)輸液。
2.2 對(duì)癥治療 第1天進(jìn)入ICU,第2天平穩(wěn)后出ICU,一共住院6 d。具體用藥情況見表1。利尿使用呋塞米,鎮(zhèn)痛使用布托菲諾,防止栓塞的進(jìn)一步形成使用低分子肝素鈉、波立維(78 mg),其作用為抗血小板聚集,與低分子肝素鈉連用效果更好?;钾埖闹攸c(diǎn)護(hù)理情況見表2。
2.3 飲食治療方案 每天飼喂約含855 Kcal能量的希爾斯心臟處方糧和營養(yǎng)罐頭,病貓可以自主采食。每天自由飲水。
2.4 治療過程中的指標(biāo)檢查 治療過程中血常規(guī)檢查均正常,其他檢查結(jié)果如表3所示。
表1 用藥情況
表2 護(hù)理重點(diǎn)
按照上述治療方案和護(hù)理方法,該患病貓已建立了側(cè)支循環(huán),雙后肢股動(dòng)脈已出現(xiàn)股動(dòng)脈搏動(dòng),癱瘓的后肢已有力氣,可以行走,第7天出院,1周后電話回訪該貓恢復(fù)健康,行走正常。
正常情況下,血栓的形成與溶栓的過程之間存在著動(dòng)態(tài)平衡,這種動(dòng)態(tài)的平衡有助于內(nèi)皮損傷的持續(xù)性修復(fù)。凝血過程的最后階段是纖維蛋白的溶解,當(dāng)血栓形成與纖維蛋白溶解之間的平衡失調(diào)時(shí),就會(huì)傾向于前者從而發(fā)生病理性血栓的形成[8]。動(dòng)脈血栓形成與發(fā)展分為3個(gè)方面:內(nèi)皮損傷、血瘀和高凝狀態(tài)。內(nèi)皮損傷是由于貓的肥厚型心肌病引起的左心房擴(kuò)張、犬主動(dòng)脈受損及動(dòng)脈腫瘤侵襲所致,各種心肌病都可見;血瘀與擴(kuò)張的胸腔或腫瘤生長對(duì)血流量產(chǎn)生限制有關(guān)[9];現(xiàn)家養(yǎng)品種的動(dòng)物中,出現(xiàn)高凝狀態(tài)的概率極低,已知人類出現(xiàn)高凝狀態(tài)的原因包括促凝因子(IIa/Va/VIIIa)、抗凝血酶及抗血栓蛋白(AT/C/S)的異常等。3個(gè)方面的因素均有可能增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)。早期病理性血栓成分豐富,但隨著血栓的持續(xù)性生長,其中纖維蛋白成分含量逐漸增加。隨著血栓的成熟,逐漸變成片狀,淺表部分之后破裂,形成栓子,梗死在遠(yuǎn)端的動(dòng)脈中。梗死的程度取決于栓子的大小及穩(wěn)定性—阻塞發(fā)生在栓子大小超過血管直徑的地方[10]。
表3 治療過程中各項(xiàng)指標(biāo)檢查結(jié)果
動(dòng)脈血栓臨床表現(xiàn)取決于栓塞的部位、動(dòng)脈阻塞的程度和時(shí)間。例如,急性遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞引起后肢輕癱、股動(dòng)脈缺失、后肢涼、趾甲發(fā)紺,相關(guān)肌肉堅(jiān)實(shí)疼痛?;钾埻ǔD軌蚯蜕煺贵y關(guān)節(jié),但是后肢拖地,后肢感覺弱。該病例中患貓就屬于這種情況。
BNP檢測板作為初篩,尤其是針對(duì)特定品種貓,比如英國短毛貓、布偶貓、緬因貓等相對(duì)準(zhǔn)確,這些純種貓發(fā)生心肌病概率較高[11]。BNP診斷特定病情(比如貓甲亢、高血壓等)、特定臨床發(fā)現(xiàn)(比如體檢時(shí)候,醫(yī)生聽到貓心跳有雜音,心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有心律失常等),有一定程度的意義。
對(duì)于血栓栓塞的治療一般進(jìn)行支持療法,以給予動(dòng)物足夠的時(shí)間建立側(cè)支循環(huán)(2~5 d)。使用特殊的治療或不進(jìn)行特殊治療,一些貓的狀況都能得到改善。由于疼痛,建議給予鎮(zhèn)痛藥。推薦使用布托啡諾前腰部肌肉注射或皮下給藥每1~3小時(shí)1次,其劑量為0.15~0.50 mg/(kg·bw),特別是在栓塞發(fā)生后24~36 h內(nèi)使用效果較好。也可考慮使用低劑量嗎啡肌肉注射或皮下給藥每3~6小時(shí)1次,其劑量為0.1~0.3 mg/(kg·bw)。通常使用肝素鈉,初始劑量為200 IU/(kg·bw),肌肉注射,然后按150~200 IU/(kg·bw)劑量,皮下注射,每6~8小時(shí)1次,連續(xù)使用2~4 d,用于防止栓塞的進(jìn)一步形成。低分子量肝素鈉100 IU/(kg·bw),皮下注射,每12小時(shí)1次,可能更安全,但是臨床使用更為昂貴。低分子量肝素鈉是將肝素通過化學(xué)或酶解聚作用而得到的。該藥在人醫(yī)上用于治療靜脈血栓栓塞和急性冠狀動(dòng)脈疾病。最初的獸醫(yī)臨床使用效果不一,但現(xiàn)在應(yīng)用前景很好,其抗血栓作用比較強(qiáng),用藥量小。波立維具有抗血小板聚集的作用。通常血栓栓塞時(shí)低分子肝素鈉和波立維一起運(yùn)用效果更好。
貓心源性動(dòng)脈栓塞病例在臨床中時(shí)有發(fā)生,本文就貓發(fā)生動(dòng)脈栓塞的發(fā)生機(jī)理、診斷方法、治療過程進(jìn)行了詳細(xì)分析、討論、解讀,希望能為臨床中診斷、治療這種疾病提供參考,為該病的深入研究提供依據(jù)。