熊 鑫 劉存永 周榮榮 薛 兵

（北京市垂楊柳醫(yī)院，北京 100022）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）具有高致殘率及病死率的特點，目前我國患病率已超過10%，并呈逐年增高趨勢[1]。COPD尤其是中重度COPD的反復急性加重，可加劇肺功能惡化，嚴重影響患者生活質量，并危及患者生命，也為患者造成了極大經濟負擔。因此如何減少COPD急性加重（AECOPD）的炎癥反應程度，迅速改善癥狀，縮短住院時間，值得臨床深入研究。痰熱清注射液具有抑菌、抗炎、解熱、化痰、止咳作用，已廣泛應用于治療支氣管炎、肺炎、呼吸道感染，且痰熱清注射液又可與包括頭孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素、青霉素類藥物及沙美特羅替卡松在內的多種藥物聯(lián)合應用，并取得的了理想效果，且安全可靠。因此本研究采用痰熱清注射液辨證治療風熱犯肺證的中重度AECOPD伴有發(fā)熱的急癥患者，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷標準依照2018年版慢性阻塞性肺疾病全球倡議[2]COPD診斷的急性加重期患者；中醫(yī)診斷標準依照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布《中醫(yī)內科常見病診療指南中醫(yī)病癥部分》[3]中喘病痰熱壅肺證的標準。2）納入標準：符合上述診斷標準；年齡＞40歲；慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）分級為Ⅲ級到Ⅳ級患者，入院體溫≥37.3℃；能夠配合治療及各項檢查。3）排除標準：伴有肺癌、肺結核、肺栓塞以及重癥肺炎等嚴重肺部疾病者；嚴重精神疾病及骨質疏松者；嚴重呼吸衰竭需要有創(chuàng)呼吸機支持、神志不清、無自主咳痰能力者；嚴重心、肝、腎功能不全及腦血管疾病臥床者；對痰熱清注射液過敏者；急慢性腹瀉者；不能配合肺功能檢查者；存在嚴重藥物過敏史及不愿配合治療或臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取2019年10月至2020年10月本院呼吸內科住院治療的中重度AECOPD患者68例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將患者分為治療組與對照組各34例。治療組男性23例，女性11例；年齡63～98歲，平均（78.32±9.27）歲，COLD分級Ⅲ級21例，Ⅳ級13例。對照組男性22例，女性12例；年齡65～95歲，平均（76.12±9.99）歲，COLD分級Ⅲ級19例，Ⅳ級15例。兩組吸煙史、性別、年齡、發(fā)病時間、入院體溫以及嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 兩組患者均給予西醫(yī)常規(guī)綜合治療，包括控制性吸氧、化痰、平喘、抗感染、糾正水∕電解質平衡及酸堿度紊亂。治療組在對照組治療基礎上聯(lián)合使用痰熱清注射液（上海凱寶藥業(yè)公司，國藥準字Z20030054）30 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL或0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次，治療7 d。

1.4 觀察指標 治療7 d后，觀察兩組發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘憋、呼吸困難等癥狀緩解情況以判斷療效，復查動脈血氣指標包括血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血常規(guī)、C反應蛋白（CRP）、白細胞計數(shù)（WBC），記錄體溫恢復正常所需時間以及住院時間。治療期間注意觀察并記錄不良反應發(fā)生情況。

1.5 療效標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]判定治療效果。顯效：咳嗽、咯痰、喘憋、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)基本消失，肺部體征較前明顯改善。有效：咳嗽、咯痰、喘憋、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)較前明顯好轉，肺部體征較前改善。無效：咳嗽、咯痰、喘憋、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)持續(xù)存在，肺部體征較前無任何改善甚至進一步加重。顯效和有效病例數(shù)合計為有效病例數(shù)，以計算總有效率。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)中包括計量與計數(shù)資料。血氣分析中PaO2、PaCO2、WBC及CRP水平、住院時間、體溫正常時間等計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；有效率等計數(shù)資料以率描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后實驗室檢查結果比較 見表1。兩組PaO2、PaCO2均明顯改善，治療組改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），WBC及CRP等炎癥指標也均明顯改善（P＜0.05），但組間比較未見明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后實驗室檢查結果比較（±s）

表1 兩組治療前后實驗室檢查結果比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；1 mmHg≈0.133 kPa。

組別治療組（n=34）對照組（n=34）時間治療前治療后治療前治療后PaO2（mmHg）72.21±14.17 83.32±20.63*△74.18±16.99 76.88±22.92*PaCO2（mmHg）56.38±14.33 45.65±8.41*△55.79±12.72 49.85±9.46*WBC（109∕L）6.50±3.52 6.86±2.89*7.40±2.50 6.92±2.61*CRP（mg∕L）51.75±49.80 9.48±13.39*54.23±49.24 10.20±12.08*

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組住院時間、體溫恢復正常時間比較 見表3。治療組在體溫恢復正常時間、住院時間少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組住院時間、體溫恢復正常時間比較（d，±s）

組別治療組對照組n 34 34住院時間14.38±4.46△2.59±1.13△體溫正常時間15.85±8.53 3.88±2.07

2.4 不良反應 治療組與對照組各發(fā)生了4例與藥物相關的不良反應，治療組中2例為腹瀉，1例注射部位疼痛，l例出現(xiàn)皮膚瘙癢，減慢低速后3例癥狀好轉，1例應用痰熱清注射液3 d后腹瀉明顯，對癥治療效果不佳，停藥；對照組1例出現(xiàn)興奮、失眠，1例頭暈、惡心，1例腹瀉，1例注射部位疼痛，經過減慢滴速及對癥治療后，癥狀均消失。

3 討論

COPD是以持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為主要特征的，由多種炎性介質參與的呼吸系統(tǒng)疾病，本質是氣道炎癥[2]。感染是最常見的誘因，而氣道的感染相較肺部感染更為常見。但無論病毒還是細菌感染，均可激活炎癥細胞，釋放炎癥遞質，從而加重氣道黏膜水腫、氣管痙攣、分泌物增加，加重氣流受限，發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，導致COPD急性加重。而COPD的反復急性加重除可導致癥狀反復，給患者帶來痛苦外，還可加劇肺功能的惡化。若不能在急性加重初期及時有效地改善通氣、通暢引流、控制感染、去除誘因，可導致住院時間延長，而進一步增加院內感染的概率，形成惡性循環(huán)。尤其是GOLDⅢ～Ⅳ級患者，本身疾病已發(fā)展至中晚期，急性加重甚至可危及患者生命，增加死亡的風險。因此，迅速控制感染同時縮短住院時間，顯得尤為重要。

COPD屬中醫(yī)學“咳嗽”“喘”“肺脹”等范疇，其病因病機多為痰濁潴留，而致肺不斂降，肺氣脹滿，每因復感外邪，誘使病情發(fā)作或加劇[5]。COPD患者證型以痰濁、痰瘀、痰熱為主，同時兼有肺腎氣虛，陰虛肺燥[6]，可導致原有咳嗽、咯痰、喘憋癥狀加重，并可出現(xiàn)發(fā)熱，甚至高熱。AECOPD證型出現(xiàn)頻率最高的依次是：痰熱蘊肺、痰濕壅肺、痰瘀阻肺[7]。中醫(yī)學認為“緩則治其本，急則治其標”，曹世宏教授[8]認為，COPD急性期治療上從痰論治，應給予“宣肺、清熱、化痰”治療。痰熱清注射液由連翹、黃芩、熊膽粉、金銀花、山羊角等組成，具有抗病毒、抗炎、清熱、解毒、稀釋痰液以及改善通氣，減輕咳嗽、咯痰及氣喘等作用[9]，適用于風溫肺熱病痰熱壅肺癥。已有研究證實痰熱清注射液對肺炎球菌、乙型溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌甚至病毒均具有一定抑制作用[10-12]，而上述致病菌又是COPD患者社區(qū)感染的常見致病菌，由此可見，痰熱清注射液在AECOPD的炎癥反應抑制、感染控制、退熱等方面具有明顯優(yōu)勢，因此可將AECOPD伴發(fā)熱患者體溫快速降至正常。

COPD患者杯狀細胞增生，纖毛運動功能下降、輔助呼吸肌力量下降，導致氣道內痰液分泌增多，而AECOPD時小氣道痙攣加重，導致通氣與換氣功能障礙。中重度的COPD患者長期使用膽堿能受體阻斷劑，可抑制腺體分泌，導致痰液黏稠加劇，不易排出，即瘀阻、痰濁、肺熱加重。痰熱清注射液組成成分中的黃芩可瀉肺火，是呼吸道感染性疾病常用清熱藥；熊膽粉清熱、解毒、化痰；山羊角可以調節(jié)免疫、退熱、解毒；金銀花清熱宣肺；連翹清熱驅風[13]。因此針對中重度AECOPD伴有發(fā)熱患者，在西醫(yī)治療基礎上加用痰熱清注射液治療，可有效地清熱、化痰、排除氣道內分泌物，進而改善通氣、換氣功能，改善低氧及二氧化碳的潴留，使血氣分析和肺功能得到快速恢復，從而縮短住院時間，減輕患者痛苦及經濟負擔。但在WBC及CRP等炎癥指標下降方面優(yōu)勢并不突出，可能與本研究入組病例較少且排除了重癥肺炎患者有關。

治療組不良事件發(fā)生情況較對照組無明顯增多，可認為痰熱清注射液治療相對安全。痰熱清注射液主要成分易導致多種類型的變態(tài)反應[14]，但大多在短期內發(fā)生，與滴注速度、藥物劑量、藥物濃度存在一定相關性[15]。局部疼痛及瘙癢患者，減慢滴速后癥狀好轉與以上研究相符。

綜上所述，痰熱清注射液具有清熱、解熱、抗炎、祛痰、鎮(zhèn)咳等作用，用于治療中重度AECOPD伴有發(fā)熱的患者，可提高治療效果，明顯改善患者的急性加重癥狀，快速控制體溫，改善通氣及換氣，并可縮短住院時間，安全有效，具體作用機制還有待進一步臨床研究。