楊 成 敖 虹 周 熙 劉渝波 冉白靈 毛 翔

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400042；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

周圍性面癱Hunt綜合征，又稱為耳部帶狀皰疹，是指因水痘-帶狀皰疹病毒或帶狀皰疹病毒感染侵襲外耳部、面神經(jīng)部位膝狀神經(jīng)節(jié)和相鄰部位顱神經(jīng)而致的疾病，具有面癱、耳部疼痛或伴有耳部皰疹三大癥狀[1]。該病患者急性期伴有耳后疼痛影響日常生活。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)伴有耳后疼痛的面癱患者的病情發(fā)展快，預(yù)后差，故對去除這些患者的耳后疼痛尤為關(guān)鍵[2]。

耳部帶狀皰疹急性發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為耳部周圍區(qū)域常出現(xiàn)簇集性小水皰和神經(jīng)劇烈疼痛。約有1～2成的患者會演化成帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，表現(xiàn)為持續(xù)性燒灼樣疼痛，外界輕微刺激都可能使疼痛加劇[3-4]。若在耳部帶狀皰疹急性發(fā)作時(shí)對疼痛給予積極的對癥治療，能減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率[4]。西醫(yī)主要采取營養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒和大劑量糖皮質(zhì)激素等對癥治療，但常因年老體衰、機(jī)體免疫功能低下、伴發(fā)其他疾?。ㄈ绺哐獕翰?、心臟病、糖尿?。┑缺姸嘁蛩?，不能予激素及脫水消腫之類的治療，而導(dǎo)致病情遷延，致治療效果不佳，產(chǎn)生不良社會影響[5]。為了避開激素和脫水藥的使用禁忌，并針對周圍性面癱的證型特點(diǎn)，探索面癱耳后疼痛新的治療方法，筆者應(yīng)用腫意膏外敷治療周圍性面癱?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：符合周圍性面癱的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、分期標(biāo)準(zhǔn)和定位標(biāo)準(zhǔn)；符合Hunt氏綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程在1～7 d伴耳后疼痛；一側(cè)面肌麻痹；年齡15～70歲；簽署知情同意書，自愿參加本項(xiàng)研究。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：周圍性面癱繼發(fā)于其他疾病者，如感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、侵犯顳骨的腫瘤、后顱凹病變、腮腺炎或腮腺腫、腦外傷等；合并有糖尿病、心血管、腦血管、肝、腎、肺和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者和精神病者；孕婦及哺乳期婦女；面肌痙攣者；正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 病例資料 選擇2019年11月至2020年10月重慶市中醫(yī)院針灸科收治的82例周圍性面癱患者進(jìn)行研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對照組各41例，其中觀察組男性31例，女性10例；年齡19～68歲，平均（45.38±6.72）歲；平均病程（3.87±0.68）d。對照組男性26例，女性15例；年齡16～65歲，平均（43.26±7.31）歲；平均病程（4.13±0.48）d。兩組性別、年齡、病情、病程及臨床體征等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組均行常規(guī)針刺治療。根據(jù)《針灸學(xué)》[7]中面癱的針刺治療。選穴：患側(cè)攢竹、風(fēng)池、翳風(fēng)、頰車、下關(guān)、迎香、地倉、人中、四白、對側(cè)合谷，用0.20 cm×25 cm毫針針刺，均直刺0.8～1寸，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，每5分鐘行針1次，共治療30 min。同時(shí)給予TDP距患側(cè)面部約15 cm照射30 min。觀察組加用重慶市中醫(yī)院自制的腫意膏外敷。方法如下：患者夜間清潔面部后，于20∶00時(shí)將腫意膏外敷于患側(cè)耳部周圍，觀察患者的皮膚反應(yīng)和感覺。次日8∶00時(shí)取下外敷藥后清潔面部，每日1次，治療14 d后觀察患者治愈率及耳后疼痛指數(shù)。腫意膏組成：天花粉250 g，黃柏30 g，大黃 30 g，姜黃 30 g，白芷 30 g，蒼術(shù) 30 g，陳皮40 g，甘草 40 g，天南星 40 g，厚樸 40 g，石膏 1 600 g（煅），紅丹40 g，冰片80 g，凡士林適量，菜油適量。以上15味，除石膏、紅丹、凡士林、冰片、菜油外。其余10味粉碎成細(xì)粉，石膏、紅丹、冰片共研成細(xì)粉，與上述細(xì)粉配研。過篩，混勻，凡士林、菜油加熱至120℃，濾過，冷至60℃左右。緩緩加入上述配研混勻的細(xì)粉，隨加隨攪拌至冷凝。（腫意膏醫(yī)院制劑批準(zhǔn)文號：渝藥制字Z20051117）

1.4 觀察指標(biāo) 1）疼痛評價(jià)。應(yīng)用VAS評分評價(jià)疼痛程度。（1）疼痛緩解程度＝[（首次治療前VAS評分-末次治療后VAS評分）÷首次治療前VAS評分]×100%，0指完全沒有緩解，100%代表完全緩解。（2）疼痛開始緩解時(shí)間：從第一次開始開始治療到疼痛穩(wěn)定減輕30%以上所需的時(shí)間。（3）疼痛持續(xù)時(shí)間：從第一次開始治療到疼痛完全消失的時(shí)間。2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評價(jià)。（1）局部外周血清P物質(zhì)（SP）水平的測定：用首次治療前及末次治療后采取的最痛點(diǎn)局部血液3 mL制備血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清中SP含量。（2）速率散射比濁法檢測血清IgE水平。（3）酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清MMP-9水平。3）面部功能量表評價(jià)。包括Portmann評分、面部殘疾指數(shù)（FDI）評分。Portmann評價(jià)雙側(cè)面部額?。ㄌ迹?、口輪匝?。ü娜?、鼻翼提?。◤埓蟊强祝⒀圯喸鸭。ㄩ]眼）、顴?。ㄊ君X）、頰?。ㄠ僮欤┝M肌肉的運(yùn)動功能，F(xiàn)DI量表分別評價(jià)軀體功能（FDIP）和社會生活功能（FDIS）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]痊愈：疼痛或帶狀皰疹完全消失皮損恢復(fù)，陽性體征、癥狀完全消失，沒有后遺癥。顯效：患者耳后疼痛及帶狀皰疹大部分消失，皮膚損傷恢復(fù)≥80%，疼痛顯著減小。有效：患者耳后疼痛癥狀及帶帶狀皰疹小部分消失皮膚損傷恢復(fù)≥30%，＜80%，疼痛減小。無效：皮膚損傷恢復(fù)低于30%，或基本無改善，患處有明顯神經(jīng)痛，面癱耳后疼痛及帶狀皰疹部分不消失。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PEMS3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料以（±s）表示，同一受試對象治療前后的結(jié)果進(jìn)行比較用配對t檢驗(yàn)；兩組間均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)。兩組間單向有序等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后面癱局部外周血IgE、MMP-9及血SP水平的比較 見表1。治療后兩組局部外周血IgE均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組IgE升高較對照組明顯（P＜0.05）；治療后兩組面癱局部外周血MMP-9及SP水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療后觀察組MMP-9及SP水平降低較對照組明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后面癱局部外周血IgE、MMP-9及血SP水平的比較（±s）

表1 兩組治療前后面癱局部外周血IgE、MMP-9及血SP水平的比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IgE（mg∕L）0.39±0.08 0.57±0.11*△0.38±0.09 0.44±0.09*MMP-9（μg∕L）93.92±5.75 80.24±5.50*△92.86±7.32 85.19±5.54*SP（μg∕L）78.18±8.94 46.57±4.54*△75.47±8.78 51.49±5.27*

2.2 兩組治療后疼痛評價(jià)比較 見表2。治療后觀察組平均耳部疼痛開始緩解時(shí)間及疼痛持續(xù)時(shí)間均明顯短于對照組（P＜0.05）；觀察組治療10 d后平均疼痛緩解程度明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組平均疼痛癥狀消失所需時(shí)間明顯少于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療后疼痛評價(jià)比較（±s）

表2 兩組治療后疼痛評價(jià)比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組對照組n 41 41疼痛開始緩解時(shí)間（d）5.21±2.65△6.78±1.67疼痛持續(xù)時(shí)間（d）6.62±3.10△9.18±4.56疼痛緩解程度（%）83.65±11.03△75.21±10.17疼痛消失時(shí)間（d）9.15±2.10△10.96±2.21

2.3 兩組治療前后Portmann、FDIP及FDIS評分比較見表3。治療后兩組Portmann評分及FDIP評分均較治療前明顯增高（P＜0.05），且治療后觀察組、Portmann評分及FDIP評分增高較對照組明顯（P＜0.05）；治療后對照組、觀察組FDIS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療后觀察組FDIS評分降低較對照組明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后面部功能量表評價(jià)比較（分，±s）

表3 兩組治療前后面部功能量表評價(jià)比較（分，±s）

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）時(shí)間治療前治療后治療前治療后Portmann 7.34±1.90 18.17±1.21*△7.34±1.90 14.58±1.53*FDIP 17.27±1.42 23.53±1.10*△17.27±1.42 20.26±1.47*FDIS 11.61±1.37 5.73±1.36*△11.61±1.37 7.14±1.65*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療后觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 兩組不良反應(yīng)及并發(fā)癥的比較 觀察組5例患者有惡心癥狀，2例患者頭暈及6例胃腸反應(yīng)；對照組9例患者頭暈、11例惡心及4例胃腸反應(yīng)。兩組患者的不良反應(yīng)對癥處理后癥狀均消失，均未影響治療效果。

3 討論

周圍性面癱耳部帶狀皰疹在中醫(yī)稱作“喔瘡”，病變一般僅累及一側(cè)，多見于青年、老年患者，每萬人中有2例發(fā)病[9]。此病一年四季皆可發(fā)病，好發(fā)于春秋兩季，發(fā)病急，病程較長，常難治愈[10]。急性期伴有的耳后疼痛常使患者痛苦不堪，且治療病程長，易致后遺癥，故治療關(guān)鍵在于減輕甚至消除其耳后疼痛[11]。水痘-帶狀皰疹病毒感染是引發(fā)耳部帶狀皰疹的主要病因[12]，西醫(yī)采用注射干擾素、口服泛昔洛韋等抗病毒藥物，配合甲鈷胺片及維生素B1等營養(yǎng)神經(jīng)藥物來處理，有一定的治療效果，但易致頭痛暈眩、關(guān)節(jié)疼痛等副作用，且后遺神經(jīng)痛發(fā)生率居高不下，且在皮損完全消退后仍有16%的皰疹病毒感染者遺留下嚴(yán)重的神經(jīng)痛[13]。P物質(zhì)對傷害性刺激極為敏感。神經(jīng)元一受刺激就促使其中樞端及外周端末梢釋放P物質(zhì)，傳遞痛覺并激發(fā)炎性反應(yīng)[14]。在面癱的病理過程中，P物質(zhì)不僅傳遞刺激性痛覺，還刺激淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌炎癥介質(zhì)，造成瀑布樣炎性級聯(lián)反應(yīng)，持續(xù)地?fù)p傷神經(jīng)和產(chǎn)生疼痛[15]。且疼痛患者的痛點(diǎn)部位周圍血液中SP濃度與疼痛程度呈密切正相關(guān)，設(shè)法減少局部血液中SP濃度可以減輕和緩解疼痛[16]。

帶狀皰疹所致耳部疼痛因飲食失調(diào)、情志不和致肝絡(luò)失和，濕郁氣滯，日久而化火，火毒濕熱蘊(yùn)結(jié)經(jīng)絡(luò)和肌膚，致局部氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故而疼痛[17]。因此中醫(yī)治以解毒涼血、化濕清熱、止痛通絡(luò)[18]。中醫(yī)通過辨證施治，根據(jù)面癱急性期耳后疼痛多因外邪襲絡(luò)，邪毒內(nèi)結(jié)的證型特點(diǎn)，采用袪風(fēng)解毒、通絡(luò)止痛的治療原則，將針刺與中藥外用相結(jié)合，利用腫意膏以袪風(fēng)消腫，解毒通絡(luò)，治療面癱耳部疼痛，在臨床中取得肯定療效。腫意膏是重慶市中醫(yī)院自制外用中藥，大黃、黃柏苦寒清熱解毒，逐瘀燥濕，以蕩滌瘀熱凝血為君藥；陳皮、天南星、厚樸燥濕化痰行氣，姜黃破血行氣共為臣藥；白芷辛溫燥濕祛風(fēng)、消腫止痛，為使藥；甘草解毒調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱解毒、散瘀消腫之功。熱毒得解，瘀血得散，濕毒得化，紅腫熱痛自除。陳燕紅等多年的臨床經(jīng)驗(yàn)證明用大黃、黃柏治療帶狀皰疹，療效甚佳[1]。針灸能通過控制輔助性T細(xì)胞17（Th17）∕調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）的比值以提高機(jī)體免疫功能。面癱局部外周血IgE、MMP-9為細(xì)胞外基質(zhì)所降解的主要調(diào)節(jié)因子，能主導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)展變化。針灸配合腫意膏能降低面癱患者的MMPs水平，降低MMPs表達(dá)過多對血管功能產(chǎn)生的影響。針灸及腫意膏合用能清熱解毒，消腫止痛，用于乳痛、腫毒、腮腺炎、濕疹等癥，具有清熱觸毒、消腫止痛的作用。腫意膏是在如意金黃散基礎(chǔ)上加減而成，現(xiàn)代研究顯示主要抗菌消炎藥物為姜黃中的姜黃素、大黃中的游離蒽醌、黃柏中的小檗堿。熊陽春等[19]采用乙醇溶劑、殼聚糖成膜材料、HPLC法測定金黃散膜劑中抗菌藥物的含量，評價(jià)指標(biāo)為大黃酸釋放度，實(shí)驗(yàn)證實(shí)大黃酸體外緩釋作用優(yōu)良，膜劑柔性良好。翳風(fēng)具有通竅聰耳、散內(nèi)泄熱之功，配下關(guān)、合谷，增添消腫活絡(luò)之效；完骨具有清熱、寧神、祛風(fēng)之功，且能疏導(dǎo)水液，配風(fēng)池、耳門穴能化濕清熱、涼血解毒。諸穴合用，起到濕清熱、涼血解毒、通絡(luò)止痛之功。

本文觀察組采用常規(guī)針刺法的基礎(chǔ)上配合腫意膏外敷法貼于患者患側(cè)耳部周圍，對照組則用傳統(tǒng)針刺耳周穴位。觀察組的疼痛開始緩解時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間及疼痛癥狀消失所需時(shí)間均顯著早于和短于對照組；Portmann、FDIP及FDIS評分顯著優(yōu)于對照組，觀察組總臨床治療效果明顯優(yōu)于對照組。上述結(jié)果均說明腫意膏運(yùn)用于周圍性面癱急性期的耳后疼痛止痛，可規(guī)避西醫(yī)激素及止痛帶來的副作用和禁忌證，治療安全，療效快速明顯，全面兼顧了本病癥狀多樣化、病理變化的復(fù)雜性及各期不同特點(diǎn)，提高了治愈率。