蔡赟凱 王全師

患者女性，29 歲。因間斷性腹脹腹痛1 個(gè)月于2019年4月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院就診，行右側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后病理示：（右側(cè)附件）低分化惡性腫瘤，符合彌漫型成人顆粒細(xì)胞瘤，因瘤組織中核分裂像易見并大片壞死，不能完全除外高血鈣型小細(xì)胞癌，建議完善基因檢測(cè)（SMARCA4 基因）或外院會(huì)診明確診斷。后未行基因檢測(cè)。術(shù)后予6 個(gè)周期紫杉醇+洛鉑方案靜脈化療，定期復(fù)查?；颊咭蜃杂X左下腹脹痛3 周于2019年10月就診，行18F-FDG PET/CT 顯像檢查示：右側(cè)卵巢術(shù)后缺如；左側(cè)卵巢區(qū)見1 個(gè)不規(guī)則形囊實(shí)性占位，囊壁呈軟組織密度，囊腔呈液性低密度，大小為5.5 cm×5.5 cm×6.0 cm，PET 于囊壁見異常濃聚，SUVmax為5.0，SUVave為3.4，囊腔呈放射性缺損。盆腔內(nèi)另見多發(fā)團(tuán)塊狀異常濃聚，最大者為4.2 cm×3.8 cm，SUVmax為6.7，SUVave為3.7，CT 于相應(yīng)部位見軟組織團(tuán)塊；盆腔內(nèi)見少量液性密度影，PET 于相應(yīng)部位未見異常濃聚。雙側(cè)側(cè)腹部結(jié)腸旁和盆腔入口處乙狀結(jié)腸旁見多個(gè)黏液性病灶，最大者為2.8 cm×2.2 cm，PET 于相應(yīng)部位見輕度異常濃聚，SUVmax為3.1，SUVave為2.0，上述病灶與腸道關(guān)系密切（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA-125 114.10 U/mL（0～35.00 U/mL），HE4 51.32 pmol/L（0～140.00 pmol/L），Ca2+2.54 mmol/L（2.25～2.75 mmol/L）。隨后行全子宮及左附件切除+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除+腹腔內(nèi)腫物切除術(shù)。第2 次術(shù)后病理示：瘤組織呈片巢狀彌漫排列，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，部分圍繞血管排列，細(xì)胞排列擁擠，呈類圓形或短梭形，部分可見核仁，易見核分裂像，局部可見濾泡樣結(jié)構(gòu)，并大片壞死，間質(zhì)纖維組織增生。免疫組織化學(xué)示：CK（散在+）、Ki-67（+，約30%）、α-Inhibin（-）、Vimentin（局部+）、Desmin（-）、P53（+，約15%）、CR（+）、WT-1（+）、EMA（局部+）、CD10（局灶+）。診斷：（子宮+左附件及腫物）低分化惡性腫瘤，符合彌漫型成人顆粒細(xì)胞瘤，因瘤組織中核分裂像易見并大片壞死，不能完全除外高血鈣型小細(xì)胞癌，建議完善基因檢測(cè)（SMARCA4 基因）或外院會(huì)診明確診斷（圖2）。后患者于外院機(jī)構(gòu)完善基因檢測(cè)示SMARCA4 基因突變，最終診斷為卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌?；颊咝g(shù)后再次行紫杉醇+洛鉑方案化療，聯(lián)合盆腔體外放射治療。隨訪至2020年3月患者首次出現(xiàn)高鈣血癥，血鈣最高達(dá)4.10 mmol/L，對(duì)癥治療糾正高鈣血癥后出院，未再?gòu)?fù)查。

圖1 PET/CT

圖2 卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌

小結(jié)卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌（small cell carcinoma of the ovary，hypercalcemic type，SCCOHT）是一種罕見且具有高度侵襲性的卵巢惡性腫瘤，預(yù)后較差[1]。目前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的病例不足500 例[2]。SCCHOT 常見于年輕女性，臨床癥狀多表現(xiàn)為因腫瘤增大占位引起的下腹脹痛或腫塊，多數(shù)病例常伴有血鈣升高，其中少數(shù)出現(xiàn)高鈣血癥相關(guān)癥狀[1，3]。有研究認(rèn)為[4]，血清CA-125 水平可作為SCCHOT 的診斷依據(jù)之一，表明75% 的SCCHOT 患者存在CA-125升高。

SCCHOT 的診斷金標(biāo)準(zhǔn)依靠病理與免疫組織化學(xué)檢測(cè)。鏡下主要變現(xiàn)為形態(tài)較為一致的小細(xì)胞彌漫分布、或呈條索狀、梁狀排列，細(xì)胞多為圓形或卵圓形，胞質(zhì)較少，核小而深染，核分裂像易見[5]。免疫組織化學(xué)可見EMA、CK、CD10、p53、WT-1、Calretinin、Vimentin表達(dá)陽性，而NSE、α-Inhibin、SMA、Desmin 均呈陰性[6]。近年來，許多研究表明SMARCA4 基因突變導(dǎo)致其編碼的BRG1 蛋白表達(dá)缺失是SCCHOT 的可能病因之一[7-9]，因而認(rèn)為基因?qū)W檢測(cè)評(píng)判SMARCA4 基因是否突變對(duì)于診斷SCCHOT 也有重要參考價(jià)值。

本例患者初次發(fā)病與復(fù)發(fā)時(shí)臨床癥狀僅表現(xiàn)為下腹部脹痛，無高鈣血癥相關(guān)癥狀，多次實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)血鈣升高?；颊咝g(shù)后病理及免疫組織化學(xué)符合SCCHOT 的病理特點(diǎn)。雖然二次病理診斷最初均為成人型卵巢顆粒細(xì)胞瘤（adult granulosa cell tumor of the ovary，AGCTO），當(dāng)時(shí)即建議完善基因檢測(cè)以與SCCHOT 鑒別，但因患者未行基因檢測(cè)，故初次發(fā)病診斷及后續(xù)治療仍按AGCTO 執(zhí)行。復(fù)發(fā)時(shí)才于術(shù)后行基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)SMARCA4 基因突變，確診為SCCHOT。

目前，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的SCCOHT 的相關(guān)文獻(xiàn)中，含有PET/CT 顯像資料的僅有2 例病例報(bào)道，分別展示了SCCHOT 術(shù)后右側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶和橫膈上下方神經(jīng)節(jié)轉(zhuǎn)移灶的PET/CT 圖像[10-11]，并無SCCHOT卵巢原發(fā)灶的PET/CT 圖像。本例顯示SCCHOT 卵巢原發(fā)灶PET/CT 顯像特點(diǎn)，即SCCHOT 原發(fā)灶于CT 圖像表現(xiàn)為發(fā)生于左側(cè)卵巢區(qū)、邊界尚清的團(tuán)塊狀囊實(shí)性占位，囊壁實(shí)性部位呈軟組織密度，囊內(nèi)呈液性低密度，PET 圖像表現(xiàn)為囊壁實(shí)性部位可見FDG濃聚，囊性部位無FDG 濃聚；盆腔及結(jié)腸旁多發(fā)轉(zhuǎn)移灶于CT 圖像表現(xiàn)為實(shí)性或黏液性軟組織密度團(tuán)塊，PET 圖像表現(xiàn)為不同程度的FDG 濃聚。而對(duì)于本例曾誤診為的AGCTO，PET/CT 顯像相關(guān)報(bào)道多為個(gè)案報(bào)道，且PET/CT 顯像表現(xiàn)差異較大[12]。因此，從PET/CT 顯像特征方面對(duì)二者進(jìn)行鑒別診斷仍較為困難，仍需結(jié)合各自特異性的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等加以鑒別。

綜上所述，SCCHOT 作為一種罕見卵巢惡性腫瘤，在臨床PET/CT 診斷中少見，對(duì)于年輕女性患者，PET/CT 顯像發(fā)現(xiàn)單側(cè)卵巢發(fā)生的較大囊實(shí)性占位、FDG 代謝增高，結(jié)合高鈣血癥臨床表現(xiàn)或單純的血鈣水平升高，以及血清CA-125 升高，將SCCOHT 納入鑒別診斷可有助于臨床決策。