中國抗癌協(xié)會腫瘤標(biāo)志專業(yè)委員會

肺癌是全球最常見的惡性腫瘤[1]。按組織類型不同肺癌分為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）。NSCLC 占所有肺癌的80%以上，包括腺癌、鱗癌和大細胞癌，以腺癌為最多見。SCLC 分兩類，包含許多不同類型的細胞。根據(jù)顯微鏡下所見的形態(tài)不同分為：1）小細胞癌（燕麥細胞癌）；2）結(jié)合型小細胞癌。吸煙是SCLC 的主要風(fēng)險因子。

由于肺癌早期的臨床表現(xiàn)不明顯，多數(shù)患者診斷時已屬晚期，5年生存率較低。因此，提高肺癌的早期診斷率是提高5年生存率的關(guān)鍵。

肺癌血清標(biāo)志物檢測因簡便易行、無創(chuàng)性且費用低而受到廣泛重視[2-4]。然而，目前臨床使用的肺癌血清標(biāo)志物對肺癌的診斷效果仍存在多種不足，造成這些不足的原因與人們開展肺癌標(biāo)志物臨床研究所采取的方法缺乏規(guī)范性，導(dǎo)致所得的結(jié)果缺乏一致性，以及臨床實踐中對肺癌標(biāo)志物的應(yīng)用不恰當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。一些肺癌血清標(biāo)志物雖然對患者的療效監(jiān)測和預(yù)后評估有一定價值，然而在早期肺癌的診斷靈敏度方面和對各期肺癌的總體診斷效果仍不理想。因此，臨床亟需探索新的肺癌生物標(biāo)志物。本共識就中國人群肺癌血清標(biāo)志物的臨床應(yīng)用以及各標(biāo)志物參考區(qū)間的建立流程進行了闡述和總結(jié)，目的是為臨床診斷實驗室和臨床醫(yī)生提供更加明確規(guī)范的診斷參考依據(jù)。

1 肺癌血清標(biāo)志物在肺癌診斷、療效監(jiān)測和預(yù)后評估中的價值

目前臨床上常用的肺癌血清標(biāo)志物包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、細胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment 19，CYFRA21-1）、胃泌素釋放肽前體（pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP）、鱗狀上皮細胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）和人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）等。通過對血清標(biāo)志物CEA、NSE、CYFRA21-1、ProGRP、SCC-Ag、HE4 等指標(biāo)進行聯(lián)合檢測可以提高其在肺癌診療中的價值[5]。

1.1 腫瘤標(biāo)志物在NSCLC 診療中的應(yīng)用

1.1.1 CEA 肺癌患者血清中的CEA 水平顯著升高，以腺癌最為顯著。CEA 水平隨臨床分期的進展而升高[5]。CEA 還可用于肺癌治療的療效判斷和復(fù)發(fā)監(jiān)測，尤其是肺腺癌的預(yù)后評估。血清CEA 持續(xù)升高，提示預(yù)后不良。治療有效者血清CEA 濃度可恢復(fù)至基線水平[6]。血清CEA 用于腫瘤治療后的隨訪和復(fù)發(fā)監(jiān)測時，應(yīng)該在治療后2年內(nèi)，每3 個月檢測1 次，3～5年內(nèi)每6 個月檢測1 次[7]。CEA 與低劑量CT聯(lián)合檢查可以顯著提高肺癌篩查的效果[8]。

1.1.2 CYFRA21-1 肺癌患者血清CYFRA21-1 明顯升高，尤其是對肺鱗癌有較高的靈敏度和特異性[9]。血清CYFRA21-1 水平與NSCLC 臨床分期的進展相關(guān)。肺癌術(shù)后，CYFRA21-1 在1～2 天內(nèi)迅速下降至正常水平，如其下降緩慢常提示腫瘤殘留。當(dāng)CYFRA21-1 和NSE 同時升高，患者罹患大細胞肺癌的可能性大。除了用于評估NSCLC 外，研究還發(fā)現(xiàn)CYFRA 21-1 與NSE 聯(lián)用對SCLC 患者的預(yù)后預(yù)測也有重要價值，CYFRA21-1 和NSE 均升高的患者較僅NSE 升高的患者死亡風(fēng)險比明顯升高[10]。因此除了NSCLC，CYFRA21-1 還可用于評估SCLC 患者的療效和預(yù)后[11]。

1.1.3 SCC-Ag 血清SCC-Ag 濃度與SCC 分化程度和臨床分期有關(guān)[12]。血清SCC-Ag 水平對鱗癌有很高的特異性，并隨疾病進展而升高。在SCC 患者中，SCC-Ag 的陽性率約60%，在其他類型的肺癌中，SCC-Ag 陽性表達率不足30%。SCC-Ag 與CEA 和CYFA21-1 聯(lián)用可用于NSCLC 的鑒別診斷和預(yù)后監(jiān)測[3,13]。健康女性的SCC-Ag 血液濃度約為1.9 μg/L，多數(shù)研究中選擇2.0～2.5 μg/L 作為醫(yī)學(xué)決定水平[14]。血清SCC-Ag 水平的升高，提示NSCLC 存在的可能性較大，尤其是鱗狀上皮細胞性肺癌[9]。

1.1.4 HE4 越來越多的研究關(guān)注血清HE4 水平與肺癌的關(guān)系。各種不同組織類型的肺癌患者血清HE4 水平均升高，對肺癌的篩查有輔助作用。HE4在NSCLC 中升高最明顯，尤其是腺癌[15]。HE4 在肺良性疾病和其他系統(tǒng)惡性腫瘤中也會升高。然而也有報道認(rèn)為HE4 在SCLC 中高表達[16]。因此，HE4 的組織特異性仍待進一步確定。

1.2 腫瘤標(biāo)志物在SCLC 診療中的應(yīng)用

1.2.1 NSE SCLC 患者血清NSE 水平顯著性升高，而腺癌和鱗癌患者的NSE 水平接近，兩者均顯著低于SCLC，因此NSE 具有良好的鑒別診斷價值。晚期肺癌患者的NSE 水平明顯高于早期肺癌。血清NSE水平隨患者年齡增長而升高[17]。肺癌治療后NSE 水平下降，復(fù)發(fā)時會再度升高，因此NSE 對SCLC 的診斷和治療效果監(jiān)測有一定價值。NSE 也可用于SCLC 化療的療效監(jiān)測，在患者首次化療開始后24～72 h，NSE 水平因腫瘤細胞溶解等出現(xiàn)短暫性升高，是化療有效的前兆；NSE 水平在化療開始后1 周或第1 輪化療結(jié)束前出現(xiàn)快速下降，提示化療有效。疾病復(fù)發(fā)時血清NSE 水平再次升高，且通常早于臨床表現(xiàn)。連續(xù)2 次NSE 和ProGRP 升高的幅度較前次測定增加10%以上，或1 次測定較之前增加50%以上對SCLC 的復(fù)發(fā)具有較好的預(yù)測價值[2-4]。約10%～20%的NSCLC 患者癌組織中有神經(jīng)內(nèi)分泌分化，因而也會出現(xiàn)血清NSE 水平升高[18]。在表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變陽性的肺癌患者，接受EGFR 酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs）治療后監(jiān)測血清NSE 水平可判斷患者生存期[19]。使用EGFR-TKIs 治療的NSCLC 患者其術(shù)前血清NSE 高水平可提示預(yù)后較差。

1.2.2 ProGRP ProGRP 水平升高多見于神經(jīng)內(nèi)分泌源性腫瘤，包括SCLC、類癌、具有神經(jīng)內(nèi)分泌特性的未分化大細胞肺癌、甲狀腺髓樣癌、其他神經(jīng)內(nèi)分泌癌以及具有神經(jīng)內(nèi)分泌特性的雄激素非依賴性前列腺癌[20]。肺癌患者血清ProGRP 明顯升高，對SCLC有較高的靈敏度和特異性，并隨臨床分期的進展而升高，因此被廣泛用于SCLC 的輔助診斷、療效監(jiān)測及預(yù)后評估[10]。血清ProGRP 在監(jiān)測化療效果和治療后復(fù)發(fā)中的效果優(yōu)于NSE。但在部分ProGRP 陰性患者中，NSE 可檢出陽性。因此，臨床上推薦將ProGRP與NSE 聯(lián)合使用以提高SCLC 診斷的靈敏度。ProGRP 因其作為單個的標(biāo)志物對SCLC 診斷的特異性優(yōu)于其他標(biāo)志物。因此，可以通過其血清水平的改變來鑒別診斷SCLC 和良性肺部疾病[3]。

單一血清肺癌生物標(biāo)志物與組織病理類型特異性的關(guān)系見表1。

表1 單一肺癌血清標(biāo)志物與組織病理類型的相關(guān)性

2 肺癌血清標(biāo)志物檢測存在的問題及其結(jié)果解讀注意事項

血清腫瘤標(biāo)志物并非組織類型絕對特異性，其他惡性腫瘤或良性腫瘤，甚至良性疾病時也會出現(xiàn)升高。

1）CEA 是一種廣譜的腫瘤生物標(biāo)志物，在許多惡性腫瘤包括食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌、膀胱癌、肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌也會升高[21-23]。尿毒癥時血清CEA 水平明顯升高。CEA 在支氣管哮喘、肺氣腫、慢性阻塞性肺部疾病、肺纖維化和氣管異物時也會升高[24]。血清CEA 在炎癥、膽道阻塞和代謝異常如高血糖也可出現(xiàn)升高。此外，間質(zhì)性肺疾病患者、使用索拉非尼和依維莫司治療的腎癌合并肺轉(zhuǎn)移患者血清中的CEA 和其他一些腫瘤標(biāo)志物也可升高[25]。因此，當(dāng)血清CEA 水平升高時應(yīng)注意鑒別診斷。

2）前列腺癌、膀胱癌、Hodgkin's 淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤患者血清NSE 水平也可出現(xiàn)輕度升高。NSE在神經(jīng)或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤如黑色素瘤、精原細胞瘤、腎細胞癌、默克爾細胞瘤、類癌、生殖細胞瘤、未成熟畸胎瘤、惡性嗜鉻細胞瘤和髓質(zhì)胸腺癌中，以及缺血性中風(fēng)、腦出血、癲癇發(fā)作、心肺復(fù)蘇后昏迷和腦外傷時也會升高[26]。

3）CYFRA21-1 在腎和泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，肺間質(zhì)病變、肺結(jié)核、口腔鱗癌、卵巢癌、肝內(nèi)膽管癌、乳腺癌以及膀胱癌時也會升高[27]。嚴(yán)重肝損傷、腎功能衰竭的患者血清CYFRA21-1 水平可能會假性升高。

4）甲狀腺髓樣癌、尤文肉瘤、腎功能不全患者會出現(xiàn)血清ProGRP 濃度升高[28]。美國臨床生化學(xué)會指南建議，血清ProGRP＞150 pg/mL 時優(yōu)先考慮SCLC 或神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，若無腎功能受損且ProGRP＞200 pg/mL時則高度懷疑肺癌，當(dāng)ProGRP＞300 pg/mL 時尤其考慮SCLC。因此，當(dāng)ProGRP 水平升高而與患者臨床表現(xiàn)不符時，應(yīng)首先評估患者血清肌酐水平。值得注意的是，一部分的NSCLC 患者也會出現(xiàn)血清ProGRP 升高，其中以腺癌占多數(shù)。因此，出現(xiàn)ProGRP 輕度升高時應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)對患者進行鑒別診斷。

5）肺腺癌、肝癌、腎和其他器官炎癥患者會出現(xiàn)血清SCC-Ag 水平升高。

6）HE4 在卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、肺良性疾病等疾病中升高[29]。

7）血清腫瘤標(biāo)志物水平還受到其他干擾因素的影響，如血液透析可引起NSE 和SCC-Ag 升高。

8）腫瘤患者在長期隨訪過程中，若改變腫瘤標(biāo)志物的檢測方法/檢測平臺可能會導(dǎo)致結(jié)果偏差，因此不同的檢測方法所得的結(jié)果不宜直接進行比較。若監(jiān)測過程中改變檢測方法，應(yīng)重新建立患者的腫瘤標(biāo)志物基線水平，以免產(chǎn)生錯誤的醫(yī)療解釋。

3 肺癌血清標(biāo)志物的臨床應(yīng)用專家共識

目前，臨床上常用的肺癌血清標(biāo)志物是ProGRP、NSE、SCC-Ag、CRYFRA21-1 和CEA。近年來也有探索HE4 作為肺癌生物標(biāo)志物的研究。肺癌血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測可提高其檢測靈敏度和（或）特異性，提高與病理診斷的一致性，助力肺癌精準(zhǔn)治療。

1）肺癌血清標(biāo)志物單項檢測用于診斷肺癌的靈敏度較低。各血清標(biāo)志物與組織類型有一定的相關(guān)性，當(dāng)患者的肺癌血清標(biāo)志物檢測結(jié)果出現(xiàn)提示多于1種組織相關(guān)性時，應(yīng)考慮癌組織存在復(fù)合組織類型的可能性。當(dāng)患者在治療過程中出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物水平異常更替，即從一種標(biāo)志物異常變成另一種標(biāo)志物異常時，應(yīng)考慮因治療而引起的組織類型改變的可能性。合理地聯(lián)合應(yīng)用可提高肺癌的診斷和鑒別診斷能力，且有助于治療效果的監(jiān)測和預(yù)后評估。當(dāng)聯(lián)合檢測結(jié)果出現(xiàn)不同趨勢，即兩種或三種標(biāo)志物聯(lián)合檢測的結(jié)果矛盾時，應(yīng)注意排除檢測干擾、混合組織類型的存在以及治療后組織類型的轉(zhuǎn)化，應(yīng)進行綜合分析，必要時應(yīng)給予復(fù)查甚至進行不同檢測平臺比對確認(rèn)。

2）ProGRP+NSE 二聯(lián)檢對SCLC 有較高的診斷價值，ProGRP+NSE+HE4 三聯(lián)檢可以進一步提高檢測靈敏度。

3）SCC-Ag+CYFRA21-1 二聯(lián)檢對肺鱗癌有較高的診斷價值。

4）CEA+CYFRA21-1 二聯(lián)檢對NSCLC 特別是肺腺癌有較高的診斷價值。CEA+CYFRA21-1+HE4三聯(lián)檢進一步提高組織特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

5）肺癌血清標(biāo)志物的動態(tài)監(jiān)測對肺癌診斷有一定幫助，若某項腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高提示患惡性腫瘤的可能性大。在臨床工作中應(yīng)根據(jù)情況建議定期復(fù)查，即1 個月復(fù)查1 次，連續(xù)3 次復(fù)查后作出臨床決策。

6）單個或血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測結(jié)合影像學(xué)和胸水腫瘤標(biāo)志物檢查可用于手術(shù)、化療、靶向治療和放療后療效判斷和預(yù)后評估。

7）腫瘤標(biāo)志物缺乏組織專一性，因此當(dāng)某項檢測結(jié)果升高時需要注意鑒別診斷。

8）已知血清ProGRP、NSE、SCC-Ag、CEA、CYFRA21-1、HE4 水平均隨年齡增長而升高，因此應(yīng)建立個體基線水平并進行動態(tài)監(jiān)測。

9）肺癌血清標(biāo)志物檢測過程中應(yīng)注意不同檢測平臺和檢測方法的結(jié)果不宜互用，復(fù)查時應(yīng)在同一檢測單位進行。

10）應(yīng)注重肺癌血清標(biāo)志物在治療效果監(jiān)測及患者預(yù)后評估中的價值。

11）當(dāng)血清標(biāo)志物檢測出現(xiàn)下列情況時應(yīng)給予復(fù)查：與臨床診斷明顯不符；短期內(nèi)的兩次檢測結(jié)果差異性較大或自相矛盾；腎功能不全引起的血清腫瘤標(biāo)志物升高。

肺癌血清標(biāo)志物最佳聯(lián)合檢測的診斷效果與肺癌組織病理類型的關(guān)系見表2。

表2 肺癌血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測的診斷效果與組織病理類型的關(guān)系

4 肺癌血清標(biāo)志物參考區(qū)間建立流程及專家共識

美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）指南中的EP28-A3C 是參考區(qū)間建立的依據(jù)[30]。根據(jù)CLSI 指南規(guī)定，參考區(qū)間的建立需遵循以下的步驟和方法[31]：

1）樣本量：按照CLSI 指南的規(guī)定，每個參考區(qū)間最低樣本數(shù)量為120 個，然而建立參考區(qū)間時還需考慮年齡和性別分層以及區(qū)域差異，因此某一項標(biāo)志物的參考區(qū)間建立，應(yīng)根據(jù)具體情況決定樣本量。

2）倫理與知情同意的原則：擬開展的臨床研究必須通過醫(yī)療機構(gòu)的倫理委員會批準(zhǔn)，遵守參與者知情同意的原則和患者隱私保護的原則。

3）正常人入組條件：入組者需經(jīng)過問卷調(diào)查，排除惡性腫瘤或有惡性腫瘤史、心腦血管疾?。òǜ哐獕海?、肝臟疾病、腎臟疾病、嚴(yán)重感染包括肺部感染、糖尿病、大手術(shù)后、孕婦、月經(jīng)期、哺乳期、吸煙、酗酒、疾病治療過程中、焦慮、家族遺傳性疾病或使用維生素補充劑等。待入組對象如能進行必要的體格檢查和實驗室檢查則更理想。

4）地理/區(qū)域的選擇：代表大范圍如全國性的參考區(qū)間應(yīng)考慮地理區(qū)域、環(huán)境對檢測結(jié)果的影響。在地域因素的考慮中，采樣中心就需函蓋東、南、西、北、中不同的地域，寒冷與溫暖地區(qū)，綜合性醫(yī)院與專科腫瘤醫(yī)院，必要時還要考慮海拔和飲食習(xí)慣等因素。

5）年齡及性別匹配的原則：多區(qū)域采樣的參考區(qū)間建立時，每個參與醫(yī)院的樣本中男性和女性的數(shù)量要基本相等；各年齡段分布要均勻，避免樣本出現(xiàn)年齡、性別偏倚的現(xiàn)象。

6）樣本采集：不同參與醫(yī)院所采用的采血管應(yīng)盡可能一致，采血流程、樣本處理方法、檢測手段應(yīng)一致，并指定專人負責(zé)。

7）數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：首先檢驗和去除離群值（如Dixon 法），然后檢驗數(shù)據(jù)的正態(tài)性，若是偏態(tài)分布，數(shù)據(jù)須先轉(zhuǎn)換為正態(tài)或近正態(tài)分布后才能往下進行分析。隨之用Z檢驗確定是否需分亞組參考區(qū)間，若結(jié)果的Z＞Z*，亞組是必需的。值得注意的是，只要性別分析中Z＞Z*，無論年齡組中的Z是否大于Z*均要進行年齡分組，即需要不同年齡段的參考區(qū)間。

8）參考區(qū)間的產(chǎn)生：所制作的參考區(qū)間應(yīng)同時提供95%百分位和90%可信區(qū)間。不同的檢測系統(tǒng)應(yīng)建立相應(yīng)的參考區(qū)間。相同區(qū)域、相同檢測系統(tǒng)可使用同一個參考區(qū)間。檢測系統(tǒng)供應(yīng)商提供的全國通用的參考區(qū)間可通過實驗室內(nèi)自建的參考區(qū)間驗證。

9）標(biāo)志物參考區(qū)間的建立：需要考慮到項目測定結(jié)果產(chǎn)生的生物變異和分析干擾。明顯誤差值或離群值剔除后，需補充必需的樣本數(shù)以滿足CLSI 要求。

腫瘤標(biāo)志物參考區(qū)間的建立流程見圖1。

圖1 腫瘤標(biāo)志物參考區(qū)間建立流程

專家共識委員會

專家組組長

王書奎 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院

邢金良 空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

黃華藝 美國羅斯威爾帕克綜合癌癥中心

執(zhí)筆人

黃華藝 美國羅斯威爾帕克綜合癌癥中心

專家組成員（按姓氏筆畫排序）

王書奎 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院

王樹濱 北京大學(xué)深圳醫(yī)院

邢金良 空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

李 剛 河南省人民醫(yī)院

李 明 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

李 榮 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

李 艷 武漢大學(xué)人民醫(yī)院

李新輝 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

楊 辰 蘇州市立醫(yī)院

張 義 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

陸元志 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

陳奎生 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

歐陽能太 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

周建平 陜西省人民醫(yī)院

趙 征 陜西省腫瘤醫(yī)院

袁響林 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

黃華藝 美國羅斯威爾帕克綜合癌癥中心

蔣 黎 四川省人民醫(yī)院

謝曉冬 中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

瞿 衛(wèi) 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院