余鉆標(biāo)，尹孝亮，林作棟，郎德海

（中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院血管外科/中國科學(xué)院大學(xué)寧波生命與健康產(chǎn)業(yè)研究院，浙江寧波315000）

胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular repair，TEVAR）由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果明顯等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已成為治療主動(dòng)脈弓部病變的首選術(shù)式[1-3]。TEVAR 手術(shù)的關(guān)鍵不僅僅是有效隔絕血管病變區(qū)域、減少內(nèi)漏，更重要的是對(duì)于近端錨定區(qū)不足或累及弓部分支的病變，如何有效重建分支血供是確保手術(shù)安全的重要保障。有研究[4-6]表明，對(duì)于累及左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）病變的患者，如果不重建LSA 會(huì)增加這部分患者的病死率和術(shù)后腦梗死的發(fā)生率。近年來原位開窗技術(shù)因其最大程度地保留分支血管，且具有更低的內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)及分支支架受壓風(fēng)險(xiǎn)而廣受好評(píng)[7-9]。本研究筆者回顧我科自2017年3月—2020年12月采用穿刺破膜技術(shù)對(duì)Ankura 主動(dòng)脈覆膜支架進(jìn)行原位開窗，并對(duì)其進(jìn)行術(shù)后隨訪觀察，探討Ankura 主動(dòng)脈覆膜支架進(jìn)行原位開窗重建弓上分支的可行性及效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3月—2020年12月中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院血管外科收治的近端錨定區(qū)不足的主動(dòng)脈弓部病變性47 例，其中男41 例，女6 例；年齡34～84 歲，平均（60.4±8.7）歲。胸主動(dòng)脈夾層38 例，胸主動(dòng)脈瘤6 例，胸主動(dòng)脈潰瘍3 例?；加?年以上高血壓病史40 例，合并心臟疾患5 例，合并糖尿病6 例，合并慢性阻塞性肺疾病4 例。所有患者在癥狀出現(xiàn)1～12 d，平均（4.4±2.1）d 入住我院，患者術(shù)前均行主動(dòng)脈血管造影（computer tomography angiography，CTA） 檢查并確診為主動(dòng)脈弓部病變。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴累及弓上分支的主動(dòng)脈疾?。虎芐tandford B 型夾層或動(dòng)脈瘤近端錨定區(qū)＜1.5 cm；⑶術(shù)中予以穿刺針對(duì)Ankura 胸主動(dòng)脈覆膜支架進(jìn)行開窗破膜操作。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)CTA 檢查及病變特點(diǎn)確定開窗數(shù)目及支架規(guī)格。麻醉滿意后，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，切開暴露目標(biāo)血管后備用。選擇合適的股總動(dòng)脈穿刺點(diǎn)（通常以右側(cè)為主，若右側(cè)髂股動(dòng)脈入路偏細(xì)或夾層累及則取左側(cè)入路），常規(guī)穿刺并預(yù)置兩把Proglide 縫合器（雅培公司，美國）后，置入10 F鞘及標(biāo)記導(dǎo)管至升主動(dòng)脈造影，明確主動(dòng)脈弓部病變特點(diǎn)、雙椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)情況后，控制性降壓至90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 左右，并將Ankura 主動(dòng)脈支架予以精確定位并釋放后，再次造影評(píng)估，并進(jìn)行原位開窗操作。

LSA 原位開窗：常規(guī)沿左肱動(dòng)脈入路，切開暴露左肱動(dòng)脈后，穿刺置入6 F 短鞘及造影導(dǎo)管至升主動(dòng)脈（如肱動(dòng)脈偏細(xì)，必要時(shí)可予以腋動(dòng)脈切開暴露）。當(dāng)Ankura 主體覆膜支架順利釋放后，沿左肱動(dòng)脈入路交換置入6 F Fustar 可調(diào)彎鞘（深圳先健公司）及穿刺針，并使其兩者器械近端垂直抵住Ankura 主體支架覆膜面，多角度透視并調(diào)整至最佳位置后予以穿刺破膜操作，并將0.018 英寸導(dǎo)絲引入主體支架內(nèi)，繼續(xù)予以交換直徑為4 mm/6 mm 球囊擴(kuò)張破膜處，同時(shí)多方位透視并確認(rèn)破膜成功，接著交換0.035 英寸Amplaz 超硬導(dǎo)絲及對(duì)應(yīng)的長鞘，并繼續(xù)予以直徑為8 mm/10 mm 球囊擴(kuò)張開窗處，滿意后予以Roadmap 路徑圖引導(dǎo)下置入合適的開窗分支支架，支架近端進(jìn)入1 cm 左右，支架遠(yuǎn)端不超過左椎動(dòng)脈（left vertebral artery，LVA），并再次造影評(píng)估開窗效果，對(duì)于開窗分支支架形態(tài)欠佳，必要時(shí)可予以后擴(kuò)操作或內(nèi)嵌裸支架以加固開窗分支支架。

左頸總動(dòng)脈（left common carotid artery，LCCA）原位開窗：術(shù)中同法切開暴露LCCA 后，予以穿刺置入6 F 短鞘及造影導(dǎo)管至升主動(dòng)脈備用。接著沿股動(dòng)脈入路將Ankura 主體支架精準(zhǔn)釋放后，沿LCCA 入路交換置入穿刺針及對(duì)應(yīng)的短鞘，透視下垂直抵住Ankura 主體支架并行穿刺破膜，后續(xù)操作與LSA 原位開窗同法。

1.3 觀察指標(biāo)與隨訪

技術(shù)成功定義：最后造影確認(rèn)支架位置及形態(tài)良好，病變完全隔絕，無需再次干預(yù)的內(nèi)漏，弓部開窗分支支架顯影通暢。統(tǒng)計(jì)治療期間相關(guān)并發(fā)癥情況，術(shù)后隨訪行主動(dòng)脈CTA 評(píng)估開窗支架通暢情況、有無內(nèi)漏、支架變形移位等。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

所有患者均獲手術(shù)成功，共植入Ankura 胸主動(dòng)脈覆膜支架47 枚，Gore Viabahn 覆膜支架51 枚，Cordis Smart 裸支架20 枚。4 例術(shù)中轉(zhuǎn)煙囪支架植入，原位開窗成功率91.5%（43/47），其中LSA 開窗29 例，LCCA 開窗+LSA 栓塞1 例，LSA 開窗+LVA煙囪1 例，LSA 開窗+LCCA 煙囪9 例，LCCA+LSA 開窗+IA 煙囪1 例，LCCA 開窗+IA 煙囪+LSA 栓塞2 例。全組患者手術(shù)時(shí)間160～300 min，平均（200±20）min，術(shù)中開窗時(shí)間18～45 min，平均（30±8）min；術(shù)后內(nèi)漏（I 型）3 例，逆撕2 例（1 例行升主動(dòng)脈置換后好轉(zhuǎn)，1 例死亡），腦梗死2 例，其中1 例為胸主動(dòng)脈潰瘍患者行左頸總及LSA 雙開窗，術(shù)后6 h 出現(xiàn)右上肢肌力3 級(jí)，言語障礙，顱腦CT 提示左顳葉局部腦梗死；另1 例為主動(dòng)脈夾層行LSA 單開窗，術(shù)后4 h 右側(cè)肢體肌力降低，患者拔管后反應(yīng)較差，顱腦CT 示左側(cè)額葉腦梗死。該2 例患者經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)。本組術(shù)后截癱0 例。部分患者影像學(xué)資料見圖1-2，全組患者開窗結(jié)果見表1。

表1 本組患者開窗結(jié)果[n（%）]Table 1 The results of fenestration in this group of patients[n(%)]

圖1 術(shù)中與術(shù)后影像學(xué)資料1A：第一次術(shù)中造影；B：植入Ankura支架后造影；C：LSA原位穿刺破膜成功后小球囊擴(kuò)展破膜處；D：LSA 置入開窗支架；E：最后造影見LSA 開窗重建良好；F：術(shù)后1年復(fù)查主動(dòng)脈CTA 見支架形態(tài)良好，血管通暢Figure 1 The pre-and postoperative imaging data 1A:The first intraoperative angiography;B:Angiography after implantation of Ankura stent; C: The small balloon expansion of the opening after successful fenestration in the LSA; D: Placement of fenestration stent in the LSA; E:The well fenestrated and reconstructed LSA showed by final angiography; F:Aortic CTA at 1 year after operation showing the stent in good shape and the patent vessels

圖2 術(shù)中與術(shù)后影像學(xué)資料2A：術(shù)中造影見主動(dòng)脈瘤累及弓部且錨定區(qū)短；B：Ankura 支架植入后行LCCA 穿刺開窗；C：LCCA 完成開窗后造影；D：煙囪技術(shù)重建無名動(dòng)脈（innominate artery，IA）后同期行LSA 開窗操作；E：LSA 穿刺成功予以小球囊進(jìn)一步擴(kuò)張破膜；F：最后造影，弓部三分支顯影良好，未見明顯內(nèi)漏，其中LCCA及LSA原位開窗重建，IA煙囪重建，瘤腔部分彈簧圈栓塞；G-H：術(shù)后半年復(fù)查CTA的橫斷面及血管重建顯示開窗分支支架通暢，瘤腔已隔絕滿意Figure 2 The pre-and postoperative imaging data 2A:The intraoperative angiography showing the aortic aneurysm involving the arch and short landing zone; B: Fenestration of the LCCA after Ankura stent implantation; C: Ⅰntraoperative angiography after the LCCA fenestration; D: Simultaneous LSA fenestration after the reconstruction of the innominate artery(ⅠA)by chimney technique;E:Using a small balloon to further dilate the opening after successful puncture of the LSA;F:Final angiography showing clear display of the three branches of the aortic arch with no evident endoleak after reconstruction of the LCCA and LSA by in situ fenestration,reconstruction of the ⅠA by chimney,and partial embolization of the aneurysmal lumen by coil;G-H:The CTA cross section and reconstruction images showing patent branch grafts and satisfactory occlusion of the aneurysmal lumen

2.2 隨訪結(jié)果

所有病例術(shù)后3、6、12 個(gè)月及每年1 次復(fù)查主動(dòng)脈CTA，本組患者術(shù)后均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間（28.4±14.7）個(gè)月。其中2 例內(nèi)漏在隨訪中消失，1 例內(nèi)漏未進(jìn)一步增大予以觀察隨訪中，本組未見開窗分支血管閉塞。

3 討論

早期，對(duì)于近端錨定區(qū)不足者行TEVAR 手術(shù)時(shí)，為延長支架錨定區(qū)，往往直接封蓋LSA，但長期隨訪顯示，其易引起椎動(dòng)脈盜血綜合征、上肢缺血、術(shù)后截癱等風(fēng)險(xiǎn)[10-11]，特別是LVA 優(yōu)勢(shì)者。為此，國內(nèi)外學(xué)者[12-13]進(jìn)行了多種術(shù)式的嘗試，包括頸動(dòng)脈-LSA 搭橋、煙囪支架、預(yù)開窗、分支支架等術(shù)式來重建LSA，雖說取得了一定的進(jìn)展，但這些術(shù)式仍存在諸多不足，如存在創(chuàng)傷、術(shù)后支架堵塞率高、I 型內(nèi)漏發(fā)生率高等問題。近些年，原位開窗技術(shù)的應(yīng)用克服了上述不足，使得弓部分支的重建變得更加安全有效。

目前，臨床上常用的原位開窗破膜工具包括各種穿刺針、激光探針和射頻系統(tǒng)等[14-16]。然而，近些年的研究[17-19]發(fā)現(xiàn)，在行原位開窗時(shí)，對(duì)主體支架覆膜織物的損傷仍然是影響開窗效果及安全性方面的重要因素，特別是預(yù)擴(kuò)張球囊在遞增擴(kuò)張的同時(shí)，較易引起主體支架覆膜織物的磨損及撕裂，而嚴(yán)重的織物撕裂很可能會(huì)降低主體覆膜支架材料的長期穩(wěn)定性，造成支架內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)加劇。Riga 等[20]提出，最高質(zhì)量的開窗應(yīng)該是圓形的，以更好地適應(yīng)開窗分支支架的銜接，并且邊緣沒有撕裂。結(jié)合近些年的體外實(shí)驗(yàn)，研究[17-18]發(fā)現(xiàn)PTFE 膜材料制成的主體支架，開窗效果最為合適。PTFE 膜在開窗時(shí)易于穿刺、擴(kuò)張，且擴(kuò)張后的開窗部位形狀更好，整體質(zhì)量優(yōu)于滌綸材料的覆膜大支架。但目前商品化的主動(dòng)脈支架大多以后者材料為主，Ankura 支架的出現(xiàn)彌補(bǔ)了這一短板。Ankura 支架覆膜部分即為PTFE 材料組成，在開窗過程中穿刺破膜效果良好，而且結(jié)合先健公司自主研發(fā)的Fustar 長鞘輔助穿刺針進(jìn)行穿刺破膜成功效率更高。本組開窗成功率高達(dá)91.5%，與其他國內(nèi)外中心的其他主動(dòng)脈支架相比未見明顯降低[15,21-23]。

當(dāng)然，在使用Ankura 支架進(jìn)行原位開窗時(shí)，仍需把握以下幾個(gè)關(guān)鍵要點(diǎn)。第一，術(shù)前結(jié)合影像資料重點(diǎn)評(píng)估弓部病變特征，嚴(yán)格掌握開窗適應(yīng)證。術(shù)前需確認(rèn)弓部分支受累情況及確定開窗數(shù)目，對(duì)于目標(biāo)分支血管扭曲嚴(yán)重不適合開窗重建或開窗困難的患者需做好其他預(yù)案，本組4 例患者在行LSA 開窗時(shí)，由于血管扭曲嚴(yán)重，同期行煙囪支架植入。第二，術(shù)中尋找最佳穿刺位置，提高破膜成功率。筆者中心常規(guī)采用Fustar 長鞘配合單彎導(dǎo)管行多角度透視尋找最佳點(diǎn)位。同時(shí)，對(duì)于Ankura 支架在穿刺破膜時(shí)盡量避開支架加強(qiáng)筋位置及近端雙層覆膜結(jié)構(gòu)，以降低分支支架展開不佳或穿刺失敗等弊端。破膜時(shí)，術(shù)者需盡可能抵住長鞘及穿刺設(shè)備，保持穿刺力量的有效傳導(dǎo)，不至于穿刺針打偏、滑脫而降低破膜效率。第三，分支支架的釋放定位及選擇。對(duì)于開窗分支支架的選擇筆者中心常采用覆膜支架進(jìn)行分支重建，而對(duì)于分支支架釋放后形態(tài)欠佳則予球囊后擴(kuò)或內(nèi)嵌裸支架以加固分支支架。此外，分支支架定位也尤為重要，特別是多個(gè)開窗重建時(shí)，分支支架近端勿深入主體支架內(nèi)過長，減少對(duì)鄰近分支血管的干擾而影響遠(yuǎn)期通暢率。

關(guān)于并發(fā)癥方面，TEVAR 術(shù)后腦梗死的發(fā)生率約在5%以內(nèi)[24-26]。本組術(shù)后2 例（4.6%） 患者出現(xiàn)腦梗死，與目前國內(nèi)外報(bào)道一致。筆者分析對(duì)于第1 例胸主動(dòng)脈潰瘍患者，由于其本身弓部潰瘍斑塊較明顯，術(shù)中操作時(shí)導(dǎo)絲及相關(guān)器械的剮蹭很可能導(dǎo)致部分斑塊脫落誘發(fā)腦梗死；而第2 例患者，TEVAR 期間曾出現(xiàn)較長時(shí)間的低血壓狀態(tài)，很可能誘發(fā)術(shù)后腦梗死。因此，在運(yùn)用Anukra 支架行原位開窗期間，如何有效降低腦梗死方面，筆者認(rèn)為術(shù)前需仔細(xì)評(píng)估開窗血管病變情況，尤其是主動(dòng)脈潰瘍病變進(jìn)行開窗重建時(shí)，注意斑塊脫落造成缺血性腦卒中發(fā)生，當(dāng)Ankura 支架置入后建議血壓維持在至少140/80 mmHg 左右，以增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的灌注壓水平。同時(shí)術(shù)中需加強(qiáng)對(duì)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血供的保護(hù)，本組1 例患者術(shù)中椎動(dòng)脈起自主動(dòng)脈弓部，考慮椎動(dòng)脈粗大，為預(yù)防術(shù)后腦卒中發(fā)生，同期行椎動(dòng)脈重建，術(shù)后及隨訪效果良好[27]。在術(shù)后近端逆撕方面，報(bào)道顯示其發(fā)生率約在4%以內(nèi)[28-29]。目前來看，原位開窗并不能明顯減少近端逆撕風(fēng)險(xiǎn)。本組2 例出現(xiàn)逆撕，筆者分析主要原因?yàn)樵搩衫颊呓酥Ъ苠^定區(qū)域不足且弓部角度過大，造成轉(zhuǎn)角區(qū)血流剪切力增大明顯，對(duì)支架的沖擊也更大產(chǎn)生逆撕現(xiàn)象。

綜上所述，利用穿刺破膜技術(shù)對(duì)Anukra 支架行原位開窗重建弓部分支血管是一種較為安全有效治療方式。從現(xiàn)階段看，對(duì)于累及弓部三分支動(dòng)脈的主動(dòng)脈病變其近期效果良好。當(dāng)然，由于樣本量有限，且其部分患者的中遠(yuǎn)期安全性方面仍有待更進(jìn)一步的研究統(tǒng)計(jì)，這也是我們下一步的研究工作。