付立彪 陳光瑞 張?zhí)鞈c 姚建斌 劉洋洋 王朝亮

(安徽省太和縣中醫(yī)院心病二科，安徽 太和 236600)

隨著人們生活水平的提高，原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、冠心病等發(fā)病率越來(lái)越高，這些疾病產(chǎn)生的危害不容小覷，尤其對(duì)心臟的影響，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大，間質(zhì)纖維化，心搏出量逐漸降低，心室舒張末期壓力增加，故而引發(fā)舒張性心力衰竭 (diastolic heart failure，DHF)[1]。臨床中DHF發(fā)病率逐年增加，具有病情進(jìn)展快、危害性大、病死率高等特點(diǎn)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、利尿劑作為治療藥物，但這些藥物并未有效阻止其病情發(fā)展[2]。隨著我國(guó)近些年中醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)也在不斷加深，以中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治理念為指導(dǎo)，全面協(xié)調(diào)臟腑功能，為DHF提供了新的治療手段[3]。2017年3月—2020年3月，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參芪養(yǎng)心顆粒治療DHF 41例，并與西醫(yī)常規(guī)治療41例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)腦鈉肽(BNP)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《舒張性心力衰竭診斷和治療專家共識(shí)》[4]中DHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型心力衰竭的癥狀和體征；心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)[按美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常或輕度下降(≥45%)，且左心室不大；有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和(或)舒張功能不全；超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心臟瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤(rùn)性)心肌病等。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中心力衰竭氣陰兩虛兼血瘀型：胸悶氣短，神疲乏力，動(dòng)則汗出，自汗或盜汗，頭暈心煩，口干，面顴黯紅，舌質(zhì)紫黯或舌體有瘀斑，脈細(xì)澀。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合DHF中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～85歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(倫理號(hào)：20170803)；患者同意入組，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 缺血性心力衰竭及近期患過(guò)急性心肌梗死患者；NYHA分級(jí)為Ⅳ級(jí)重度心力衰竭和心功能損傷患者；肝腎功能?chē)?yán)重不全患者；對(duì)本試驗(yàn)中藥物過(guò)敏患者；孕婦及哺乳期患者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療依從性差；由于各種原因中途退出治療、無(wú)法評(píng)定療效者。

1.2 一般資料 全部82例均為我院心病二科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組41例，男19例，女22例；年齡40～85歲，平均(60.1±11.0)歲；病程6～10年，平均(8.2±3.3)年；NYHA分級(jí)[4]：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)22例。對(duì)照組41例，男21例，女20例；年齡40～85歲，平均(60.7±10.8)歲；病程6～10年，平均(8.9±3.5)年；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)18例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391)，起始劑量6.25 mg，每2周遞增劑量，目標(biāo)劑量50 mg，均每日2次口服；螺內(nèi)酯片(杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020070)20 mg，每日1次口服；鹽酸貝那普利片(成都地奧制藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053390)，起始劑量2.5 mg，每周遞增劑量，目標(biāo)劑量20 mg，均每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用參芪養(yǎng)心顆粒(安徽省太和縣中醫(yī)院院制劑室制備，皖藥制字Z20050074，10 g/袋)。藥物組成：太子參15 g，麥冬15 g， 黃芪20 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，丹參15 g。每次1袋，每日早、晚2次沖服。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[6]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，包括總體健康、軀體疼痛、活力、生理功能、生理職能、社會(huì)功能、情感功能、精神健康8個(gè)維度，每個(gè)緯度總分100分，評(píng)分越高表明患者生活質(zhì)量越高。②觀察2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分變化[5]，評(píng)分越低表示中醫(yī)證候越輕。③采用全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀(MyLab60型，意大利百勝集團(tuán))檢測(cè)心功能指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、舒張?jiān)缙诮?jīng)二尖瓣血液流速峰值與舒張晚期流速峰值的比值(E/A)、左室舒張末期內(nèi)徑 (LVEDD)。④6 min步行試驗(yàn)(6MWT)距離：記錄患者治療前后6MWT距離，若在測(cè)試過(guò)程中患者出現(xiàn)不能耐受情況，或出現(xiàn)心力衰竭加重、心絞痛發(fā)作等情況，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，同時(shí)記錄步行距離。6MWT距離越大說(shuō)明患者運(yùn)動(dòng)耐力越好。⑤抽取2組患者治療前后肘靜脈血，離心后取上層血清，-20 ℃保存，用全自動(dòng)生化分析儀(7600-120/ISE型，日本日立公司)，采用熒光免疫法檢測(cè)BNP，試劑盒購(gòu)自武漢明德生物科技股份有限公司，BNP水平越低表示心功能越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀基本消失，心功能提高2級(jí)以上；有效：臨床癥狀明顯改善，心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí)；無(wú)效：患者病情無(wú)改善，心功能提高不足1級(jí)；加重：患者病情加重，心功能加重1級(jí)以上[5]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后SF-36評(píng)分比較 分，

由表2可見(jiàn)，2組治療后SF-36各項(xiàng)評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

由表3可見(jiàn)，2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后心功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后心功能指標(biāo)比較

由表4可見(jiàn)，2組治療后LVEF、E/A均較本組治療前升高(P<0.05)，LVEDD較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組LVEF、E/A均高于對(duì)照組(P<0.05)，LVEDD低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后6MWT距離比較 治療組41例，治療前6MWT距離(273.76±21.32)m，治療后6MWT距離(456.51±37.58)m；對(duì)照組41例，治療前6MWT距離(269.85±20.75)m，治療后6MWT距離(436.42±29.33)m。2組治療后6MWT距離均較本組治療前增加(P<0.05)，且治療組增加更明顯(P<0.05)。

2.6 2組治療前后BNP水平比較 治療組41例，治療前BNP(833.25±130.77)ng/L，治療后BNP(218.52±112.73)ng/L；對(duì)照組41例，治療前BNP(823.00±128.65)ng/L，治療后BNP(367.00±108.43)ng/L。2組治療后BNP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

3 討論

心力衰竭按照其病理機(jī)制的不同分為收縮性心力衰竭(SHF)和DHF，其中DHF占心力衰竭發(fā)病率的一半[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用綜合治療，如積極治療原發(fā)病(原發(fā)性高血壓、冠心病、2型糖尿病等)、降低肺靜脈壓、利尿、改善心肌重構(gòu)等[8]。本研究選用的貝那普利對(duì)患者左心室肥厚和心肌纖維化起到一定的控制作用，促進(jìn)心肌重塑，對(duì)改善心功能有重要作用；美托洛爾能降低心率，抑制心肌收縮力，進(jìn)而減少心排血量[9]；螺內(nèi)酯片有良好的利尿作用。盡管西藥治療DHF發(fā)揮了很大作用，但西藥的副作用使其在臨床應(yīng)用上受到一定限制。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人是一個(gè)有機(jī)整體，治療上注重陰陽(yáng)平衡，重視各臟器的恢復(fù)，從而達(dá)到緩解患者癥狀的目的[10]。既往中醫(yī)學(xué)者根據(jù)患者的主要癥狀，將DHF納入“水腫”“心悸”“痰飲”“喘證”等范疇進(jìn)行辨證論治。DHF為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛多見(jiàn)氣虛、氣陰兩虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)多見(jiàn)血瘀、水飲、痰濁。DHF病位在心，與肺、脾、腎、肝關(guān)系密切。病變?cè)缙谥饕獮樾姆螝馓?，運(yùn)血無(wú)力，瘀血內(nèi)停；中期因氣虛不復(fù)，瘀血日久，臟腑失榮而呈氣陰兩虛之證；后期氣虛及陽(yáng)，瘀血愈甚，迫津外泄，抑制水津回流而致水濕泛溢，瘀血貫穿始終，此即《血證論》“血積既久，其水乃成”“瘀血化水，亦發(fā)水腫”之謂。因此，DHF病機(jī)可用“虛”“瘀”“水”三者概括，心氣心陽(yáng)虧虛是病理基礎(chǔ)，血瘀是中心病理環(huán)節(jié)，痰濁和水飲是主要病理產(chǎn)物[11]。DHF氣陰兩虛兼血瘀型以心氣虛為主，從本論治，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參芪養(yǎng)心顆粒補(bǔ)心氣，化痰瘀，緩解患者癥狀，提高其生活質(zhì)量。方中黃芪甘溫，入脾經(jīng)，為補(bǔ)益脾氣之要藥，為君藥；太子參入脾、肺經(jīng)，補(bǔ)益脾肺，益氣生津，麥冬味甘、微苦，性微寒，入心、肺、胃經(jīng)，養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺止咳，與太子參合用，有滋補(bǔ)氣陰、益氣抗衰、生津潤(rùn)肺、靜心安神作用，共為臣藥；喻嘉言曰“胸中如太空，其陽(yáng)氣所過(guò)，如離照當(dāng)空，曠然無(wú)外，設(shè)地氣一上，則窒塞有加”，故可產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰阻、寒凝的病理變化，法當(dāng)“溫通”以治，瓜蔞、薤白通陽(yáng)寬胸，行氣止痛，消痰散結(jié)，丹參調(diào)氣化瘀活血，均為佐藥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪中黃芪苷能改善心功能，增加DHF患者LVEF及改善心肌重構(gòu)，另外黃芪中黃芪多糖能明顯改善由腫瘤壞死因子α(TNF-α)誘導(dǎo)的人微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，抑制炎性反應(yīng)，發(fā)揮抗心肌再灌注損傷的作用[12]；麥冬有擴(kuò)張血管、增加心肌能量?jī)?chǔ)備、增強(qiáng)心肌收縮力、抗脂質(zhì)過(guò)氧化等作用[13]；瓜蔞、薤白有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、保護(hù)缺血缺氧心肌、降脂等作用[14]；丹參有降壓、擴(kuò)張血管、降低血管緊張素Ⅱ、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用[15-16]。

對(duì)于DHF患者而言，減輕臨床癥狀、提高心肺功能、改善生活質(zhì)量是臨床獲益的主要目的。因此，本研究通過(guò)觀察患者臨床總有效率、6MWT距離、心功能指標(biāo)、SF-36評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分情況來(lái)評(píng)估患者臨床療效[17]。6MWT是一種評(píng)估中重度心肺疾病患者功能狀態(tài)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，常用于評(píng)價(jià)患者的干預(yù)措施療效，也常作為患者生存率的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。本研究結(jié)果表明，治療組總有效率(92.68%)高于對(duì)照組總有效率(73.17%，P<0.05)，治療后SF-36各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF、E/A均高于對(duì)照組(P<0.05)，LVEDD低于對(duì)照組(P<0.05)，6MWT距離高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參芪養(yǎng)心顆粒治療DHF，能達(dá)到延緩病情發(fā)展進(jìn)程和改善患者生活質(zhì)量的目的。目前，臨床上對(duì)于心力衰竭的診斷主要還是通過(guò)檢測(cè)血清BNP水平來(lái)完成，BNP已經(jīng)作為心力衰竭獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)用于臨床，BNP水平能更好地動(dòng)態(tài)評(píng)估患者心功能，是心力衰竭患者診斷和評(píng)估病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[18-19]。本研究結(jié)果表明，治療組治療后BNP水平低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參芪養(yǎng)心顆粒治療DHF，能改善患者心功能，延緩心力衰竭進(jìn)程。

綜上所述，參芪養(yǎng)心顆粒治療DHF氣陰兩虛兼血瘀型，可改善患者中醫(yī)癥狀及心功能，提高生活質(zhì)量，降低BNP水平，值得臨床推廣應(yīng)用。