黃 健 閆兆東 周利民 周宗波 符傳恭

(海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院骨傷科，海南 ?？?570216)

下尺橈關節(jié)脫位為下尺橈關節(jié)受到垂直加旋轉暴力導致，常合并其他類型骨折和肌腱損傷，也可單獨發(fā)生[1]。根據脫位時間分為急性脫位和陳舊性脫位[2-3]，脫位超過3周者為陳舊性下尺橈關節(jié)脫位，多為急性下尺橈關節(jié)脫位未得到及時的診斷和有效的治療遷延而成[4]，影響患者日常生活。目前，陳舊性下尺橈關節(jié)脫位多采用手術切開修復韌帶鋼板內固定，簡單的脫位多采用手法整復。歷代中醫(yī)骨傷醫(yī)家均重視中醫(yī)內外治法相結合治療骨傷科疾病，正骨手法是中醫(yī)骨傷的特色療法，清代吳謙提出的正骨八法目前臨床上仍在廣泛應用。本研究采用手法整復加南藥雞矢藤湯治療陳舊性下尺橈關節(jié)脫位39例，并與手法整復治療39例對照，觀察對患者血清炎癥相關因子可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)、C反應蛋白(CRP)和白細胞介素6(IL-6)及肌酸激酶(CK)含量的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2019年12月?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院骨傷科門診陳舊性下尺橈關節(jié)脫位患者78例，按照隨機數字表法分為2組。治療組39例，男25例，女14例；年齡18～67歲，平均(42.12±2.47)歲；病程3～14周，平均(7.43±4.73)周；單側發(fā)病34例，雙側發(fā)病5例；伴疼痛39例，持物無力38例，活動彈響31例，腫脹18例。對照組39例，男28例，女11例；年齡18～69歲，平均(43.74±2.92)歲；病程3～13周，平均(8.07±4.03)周；單側發(fā)病33例，雙側發(fā)病6例；伴疼痛39例，持物無力37例，活動彈響33例，腫脹16例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 經X線或CT診斷為下尺橈關節(jié)脫位[5]，且病程≥3周；橈尺背側韌帶斷裂，尺骨頭向背側移位；年齡≥18歲；自愿參加本研究，并簽署知情同意書；本研究經?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(編號：2018-02)。

1.2.2 排除標準 合并骨折者；腕部有皮損不適合夾板固定者；合并血管神經損傷者；既往有外敷藥物過敏史者；凝血功能障礙者；妊娠期或哺乳期患者；合并有嚴重心血管疾病、精神疾病者。

1.2.3 病例脫落標準 用藥過敏者；受試者依從性差或因各種原因更換其他藥物者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予手法整復治療。以右側為例?；颊呷∽?，深呼吸放松，背靠椅背，防止施術過程中身體向后躲避，告知患者施術過程中可能出現(xiàn)疼痛等不適，請患者配合，如有不適，及時告訴醫(yī)生。對疼痛耐受差者，可先予1%鹽酸利多卡因注射液于右腕關節(jié)注射進行局部麻醉。囑患者右肘關節(jié)屈曲90°，前臂旋后位，施術者先觸摸辨認右側尺骨頭的位置，一助手握住患者右前臂，施術者雙手抓握患者右手掌，右手示指抵住患者尺骨頭行對抗拔伸牽引，同時緩慢屈伸和輕微旋轉右側腕關節(jié)，以松解局部肌肉等組織，時間約為5 min。接著迅速背伸外旋腕關節(jié)，同時施術者右手示指將患者尺骨頭向掌側擠壓，此時可聞及彈響入臼聲，證明尺骨頭已復位。助手維持患者肘關節(jié)屈曲90°，腕關節(jié)伸直，前臂旋后位。手法整復結束后，先予繃帶松弛纏繞腕關節(jié)及前臂，背側和橈側、尺側夾板上超肘關節(jié)、下超腕關節(jié)，掌側夾板上到肘窩、下超腕關節(jié)，繃帶纏繞綁扎固定，松緊度以上下移動1 cm為宜。囑患者可以活動手指，手部肌肉舒縮形成肌肉泵產生的作用力可改善腕關節(jié)局部血液循環(huán)[6]。用三角巾將前臂懸吊于胸前位4～6周，視夾板松緊度適時調整。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上加雞矢藤湯內服外敷。藥物組成：雞矢藤20 g，雞血藤20 g，牛膝10 g，巴戟天10 g，牛大力10 g，伸筋草10 g，飛龍掌血10 g，續(xù)斷10 g，甘草5 g。每日1劑，前2周水煎取汁150 mL，取100 mL內服，余50 mL用注射器注入腕關節(jié)背側橈尺關節(jié)處浸濕內層繃帶，后復渣取汁150 mL內服、外敷，方法同前，每日2次。2周后水煎取汁100 mL服用，復渣后再取汁100 mL服用，每日2次，連續(xù)服用至夾板拆除。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 疼痛 采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)[7]評估2組患者治療前、治療后疼痛情況，評分范圍為0～10分，分數越高，疼痛越明顯。

1.4.2 腕關節(jié)功能 分別采用Cooney腕關節(jié)評分[8]和Gartland-Werley腕關節(jié)功能評分[9]評估2組患者治療前、治療后腕關節(jié)功能。Cooney腕關節(jié)評分方法包括疼痛、功能狀況、活動范圍和握力4個維度，總分100分，分數越高，功能越好。Gartland-Werley腕關節(jié)功能評分包括殘余畸形、主觀評價、客觀評價和并發(fā)癥4個方面，總分19分，分數越高，功能越差。雙側發(fā)病患者取雙側評分的均值。

1.4.3 血清學指標 采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測2組患者治療前、治療后血清sICAM-1、CRP、IL-6和CK含量變化，試劑盒由生工生物工程(上海)股份有限公司提供。

2 結果

2.1 2組病例脫落情況 所有研究對象均完成治療過程，無脫落。

2.2 2組治療前后疼痛VAS比較 見表1。

表1 2組治療前后疼痛VAS比較 分，

由表1可見，治療后，2組疼痛VSA均較本組治療前降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后Cooney腕關節(jié)評分比較 見表2。

表2 2組治療前后Cooney腕關節(jié)評分比較 分，

由表2可見，治療后2組Cooney腕關節(jié)疼痛、功能狀況、活動范圍、握力評分及總分均較本組治療前提高，且治療組均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 2組治療前后Gartland-Werley腕關節(jié)功能評分比較 見表3。

表3 2組治療前后Gartland-Werley腕關節(jié)功能評分比較 分，

由表3可見，治療后2組Gartland-Werley腕關節(jié)殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發(fā)癥評分及總分均較本組治療前降低，且治療組均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 2組治療前后血清sICAM-1、CRP、IL-6和CK比較 見表4。

表4 2組治療前后血清sICAM-1、CRP、IL-6和CK比較

由表4可見，治療后2組血清sICAM-1、CRP、IL-6和CK水平均較本組治療前降低，且治療組均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.6 不良反應 治療期間2組患者肝腎功能均未見異常，無不良反應發(fā)生。

3 討論

下尺橈關節(jié)是位于手和前臂之間的重要結構，由橈骨下段的乙狀切跡和尺骨小頭以及尺骨小頭三角纖維軟骨復合體構成[10]，關節(jié)背側和掌側各有一條韌帶，起到限制前臂過度旋前旋后、加強關節(jié)穩(wěn)定性的作用[11]。當下尺橈背側韌帶斷裂時，前臂旋前即出現(xiàn)尺骨小頭向背側半脫位；當下尺橈掌側韌帶斷裂時，前臂旋后即出現(xiàn)尺骨小頭向掌側半脫位。如果合并有三角纖維軟骨或尺骨莖突骨折則出現(xiàn)完全脫位[12]。下尺橈關節(jié)脫位常表現(xiàn)為腕關節(jié)疼痛腫脹，關節(jié)不穩(wěn)，活動時彈響，持物無力感，如不系統(tǒng)治療，可遺留腕關節(jié)無力，嚴重影響患者生活質量[13]。陳舊性下尺橈關節(jié)脫位因組織粘連、瘢痕增生造成復位較新鮮脫位困難。本研究采用手法整復治療，施術使患者前肘關節(jié)屈曲90°，使前臂伸肌屈肌處于松弛狀態(tài)，通過觸摸辨認，了解尺骨頭脫位方向、脫位程度；緊接著縱向拔伸牽引，旨在緩解肌肉痙攣，通過肌肉筋膜組織牽拉恢復前臂力線和長度；緩慢屈伸旋轉可松解關節(jié)組織粘連，為復位做準備；迅速反脫位方向施行手法即可使脫出骨端復位。復位成功后使用小夾板固定符合人體的解剖特點和生物力學，可以最大程度保證關節(jié)的穩(wěn)定性，且有利于早期功能鍛煉，防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮，便于病情觀察，方便中藥外敷治療。

中醫(yī)學將下尺橈關節(jié)脫位歸屬于“脫位病”范疇，在脫位的早期，由于筋撕裂，骨出鞘，血溢脈外，阻滯氣機，形成氣滯血瘀的病理狀態(tài)，“不通則痛”。若沒有及時治療，隨著病程發(fā)展，氣血虧虛，加之風濕邪氣侵入關節(jié)，停滯筋脈，進一步加重氣滯血瘀，筋脈不通，即出現(xiàn)關節(jié)腫脹疼痛、痿軟不用，因此治療上以行氣活血、祛瘀通絡、消腫止痛為主。雞矢藤湯方中雞矢藤祛風除濕，活血消腫止痛；雞血藤活血舒筋通絡，養(yǎng)血調經，《飲片新參》載其“去瘀血，生新血”，《廣西本草選編》載其“活血補血，通經活絡”，雞血藤既可以補血，又可以活血，對于久病氣滯血瘀兼氣血虛弱者尤為適合，兩藤類藥物配伍，加強活血通絡的功效，共為君藥。牛膝活血祛瘀，寬筋止痛，利尿通淋，行十二經絡，破瘀血血塊，寬筋理跌打損傷，利尿消跌打腫脹，尤適于陳舊性損傷之瘀血，與雞矢藤、雞血藤配伍，起到祛陳舊性脫位之瘀、補陳舊性脫位之虛的功效，為臣藥。巴戟天、牛大力補肝腎，強筋骨，為臣藥，其中巴戟天強筋壯骨，祛風除濕，補腎助陽，治陳舊性脫位之筋骨痿軟；牛大力補腎壯筋，舒經活絡，兩藥配伍，加強補腎強筋之力。伸筋草祛風散寒，除濕消腫，舒筋通絡，為臣藥，對病久邪深、關節(jié)疼痛僵直效果較好[14]，為調和筋骨之要藥，《分類草藥性》謂其“治轉筋”，《湖南藥物志》謂其“通經行氣，舒筋活絡，活血”。飛龍掌血散瘀止血，消腫止痛，為臣藥，《貴陽民間藥草》謂其“行血，活血，止血，生肌”，《陜西中草藥》載其“舒筋活血，鎮(zhèn)痛，祛瘀消腫”。續(xù)斷補肝腎，強筋骨，續(xù)折傷，《滇南本草》謂其“補肝，強筋骨，走經絡，止經中(筋骨)痠痛”，能調血脈，接骨續(xù)筋，為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。治療組前2周予內服的同時外敷，通過局部用藥使藥效透過皮膚孔竅直達病所，發(fā)揮活血消腫的功效。現(xiàn)代研究表明，雞矢藤的有效活性提取物雞屎藤苷酸可以通過抑制核轉錄因子κB(NF-κB)信號通路而抑制軟骨細胞促炎細胞因子白細胞介素1β(IL-1β)的產生[15]；雞血藤總黃酮可降低大鼠足部腫脹程度，起到消腫作用，并且可提高小鼠的痛閾，有較好的鎮(zhèn)痛作用[16]；土牛膝提取物土牛膝多糖可減輕小鼠耳廓腫脹，提高小鼠痛閾，具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用[17]；伸筋草有效提取物可通過免疫調節(jié)機制發(fā)揮抗炎作用，并且顯著抑制二磷酸腺苷(ADP)誘導的血小板聚集，改善血液黏稠度，預防血栓形成[18]，對陳舊性下尺橈關節(jié)脫位局部出血、血腫機化等有改善作用；飛龍掌血的生物堿類、黃酮類等成分具有止血凝血、抗炎鎮(zhèn)痛的作用[19]。本研究采用手法整復加雞矢藤湯內服外敷治療陳舊性下尺橈關節(jié)脫位患者，動靜結合，筋骨并重，內外兼治[20]。結果顯示，治療后治療組疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，表明手法整復、雞矢藤湯內服外敷對疼痛的緩解作用顯著。Cooney腕關節(jié)評分和Gartland-Werley腕關節(jié)功能評分是針對腕關節(jié)功能設定的評分量表，能全面評估腕關節(jié)功能，判斷治療后腕關節(jié)功能對生活質量的影響。本研究顯示，治療后治療組Cooney腕關節(jié)評分和Gartland-Werley腕關節(jié)功能評分均較對照組明顯改善(P<0.05)。提示手法整復加雞矢藤湯內服外敷治療陳舊性下尺橈關節(jié)脫位可使患者腕關節(jié)功能得到更好的恢復，且費用低，無二次手術傷害。

sICAM-1是存在于人體血液或者其他體液中的細胞黏附因子，屬于免疫球蛋白家族成員[21]，廣泛表達于血管內皮細胞表面，與血管內皮損傷關系緊密，主要通過介導白細胞趨向炎癥部位從而促進炎癥級聯(lián)反應的發(fā)生發(fā)展，因此局部出現(xiàn)炎性反應其水平可明顯增高，臨床上可作為炎癥指標[22]。CRP是機體受感染或組織損傷時釋放的一類時相蛋白，為一種非特異的炎癥標志物。IL-6是成纖維細胞和T淋巴細胞產生的介導炎性反應的因子[23]，可誘導B淋巴細胞、肝細胞產生免疫球蛋白，趨化中性粒細胞聚集、活化，加劇炎性反應[24]。CK廣泛存在于人體骨骼肌中，當骨骼肌損傷時可釋放入血，造成血清CK含量增高[25]，因此CK可作為監(jiān)測骨骼肌損傷的重要血清學指標。陳舊性下尺橈關節(jié)脫位由于損傷，導致局部炎性反應和骨骼肌損傷，因此sICAM-1、CRP、IL-6和CK含量均升高。本研究顯示，治療后治療組血清sICAM-1、CRP、IL-6和CK含量均明顯低于對照組(P<0.05)，表明手法整復加雞矢藤湯內服外敷治療可抑制患者復位后炎性反應，減輕骨骼肌損傷，促進關節(jié)功能修復。

綜上，手法整復加雞矢藤湯內服外敷治療陳舊性下尺橈關節(jié)脫位，可減輕患者疼痛，抑制炎性反應，減輕骨骼肌損傷，促進關節(jié)功能恢復。