李 云 吳吉婷 姜薇薇

(上海市第四康復(fù)醫(yī)院綜合康復(fù)科，上海 200040)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是因心臟泵血功能障礙，無法滿足機體組織代謝需求，誘發(fā)胸悶氣短、心悸、乏力等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，西醫(yī)多采用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、正性肌力藥等對癥治療，但長期應(yīng)用有耐藥性及誘發(fā)毒副反應(yīng)的風險[1-2]。CHF屬中醫(yī)學(xué)“心痹”“痰飲”“喘證”等范疇，氣虛血瘀證為其主要證型，益氣活血為治療根本法則。心玄府為心臟氣血運動的腠理與門戶，針刺神道、心俞、內(nèi)關(guān)等穴位，能打通閉塞心玄府[3-4]。益氣活血法也有“溫陽開玄、益氣開玄、活血開玄、化瘀開玄”的多重效果[5]。針藥兼施，內(nèi)外同治，可發(fā)揮協(xié)同作用。CHF為一慢性炎癥浸潤性疾病，炎癥因子的過度激活加重心肌損傷程度，導(dǎo)致心室血流動力學(xué)異常[6-7]。2019年7月—2021年2月，我們采用針刺聯(lián)合益氣活血方治療CHF氣虛血瘀證患者47例，并與西醫(yī)常規(guī)治療46例對照，觀察療效及對中醫(yī)證候、血清炎癥指標、血流動力學(xué)指標的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]診斷標準，伴有冠心病、高血壓性心臟病、心肌病等高危因素，體格檢查可見頸靜脈怒張，肺部有干濕性啰音，心臟有雜音，雙下肢不同程度水腫；血清N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)：50歲以下>450 ng/mL，50～70歲>900 ng/mL，70歲以上>1800 ng/mL；超聲心動圖可見心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，X線胸片可見肺淤血、肺水腫、心臟擴大。

1.1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[9]辨證為氣虛血瘀證。主癥：氣短，乏力，心悸；次癥：倦怠懶言，自汗，語聲低微，面色、口唇紫黯。舌脈：舌質(zhì)紫黯，苔白，脈沉細或虛。符合2項主癥，或1項主癥+2項次癥，結(jié)合舌脈即可確診。

1.1.3 納入標準 ①符合CHF西醫(yī)診斷標準及氣虛血瘀證辨證標準；②美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級[10]Ⅱ～Ⅲ級；③具有正常溝通交流理解能力；④患者或家屬簽署知情同意書。

1.1.4 排除標準 ①合并急性冠狀動脈綜合征、難以控制的惡性心律失常、嚴重心臟瓣膜疾病等其他嚴重心血管疾病者；②病情為急性心力衰竭，或CHF急性加重期者；③合并嚴重肝腎功能不全、嚴重內(nèi)分泌疾病者；④合并精神疾病或認知功能障礙者；⑤對本研究藥物過敏者。

1.1.5 剔除、脫落、中止治療標準 ①未按規(guī)定遵醫(yī)服藥或定期隨訪者；②依從性差中途退出者；③治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或病情加重中止治療者；④病例資料不全影響療效評估者。

1.2 一般資料 根據(jù)完全隨機設(shè)計兩樣本均數(shù)比較估算樣本：n1=n2=2×[(Zα/2+Zβ)×σ/δ]2。雙側(cè)檢驗，α=0.05，β=0.10，Zα/2=1.52，Zβ=1.21，σ(總體標準差)=7.678，δ(容許誤差)=4.712，n1=n2=40，考慮到15%～20%中途退出及脫落病例，總樣本量為93例。選擇我院綜合康復(fù)科門診(21例)、住院(72例)CHF氣虛血瘀證患者93例，按照隨機數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例(%)

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]，在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，給予腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、正性肌力藥等對癥治療。連續(xù)4周。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予針刺聯(lián)合益氣活血方治療。

1.3.2.1 針刺治療 取穴：膻中、神道、風門(雙)、心俞(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、通里(雙)。操作：患者取側(cè)臥位，穴位常規(guī)消毒，選擇華佗牌0.35 mm×40～75 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)。膻中沿任脈向上平刺50～65 mm，神道沿督脈向上平刺50～65 mm，風門、心俞沿足太陽膀胱經(jīng)向上平刺50～65 mm，內(nèi)關(guān)直刺25～30 mm，通里直刺25 mm。每次留針20 min，每日1次，每周治療5 d。

1.3.2.2 益氣活血方治療 藥物組成：生黃芪30 g，人參10 g，赤芍15 g，當歸12 g，桃仁10 g，紅花10 g，枳殼10 g，川芎10 g，牛膝15 g，柴胡10 g，桔梗10 g，桂枝6 g，甘草6 g。每日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標及方法 ①中醫(yī)證候評分。參照《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[9]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]，2組治療前后根據(jù)嚴重程度，氣短、乏力、心悸3項主癥分別記分0、2、4、6分，倦怠懶言、自汗、語聲低微、面色口唇紫黯4項次癥分別記分0、1、2、3分。分值越高，癥狀越嚴重。②炎癥指標檢測。2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素6(IL-6)、IL-10、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，采用免疫比濁法檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)含量。試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。③心率、血壓及血流動力學(xué)指標。2組治療前后均采用無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀(深圳市麥德安醫(yī)療設(shè)備有限公司)測量心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體循環(huán)阻力(SVR)、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)。

1.5 療效標準 參照《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[9]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]，以中醫(yī)療效指數(shù)、NYHA心功能分級判斷療效。療效指數(shù)=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。顯效：療效指數(shù)≥70%，NYHA心功能分級改善≥2級；有效：70%>療效指數(shù)≥30%，NYHA心功能分級改善1級；無效：療效指數(shù)<30%，NYHA心功能分級改善不足1級甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組47例，顯效25例，有效19例，無效3例，總有效率93.62%；對照組46例，顯效22例，有效13例，無效11例，總有效率76.09%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.587,P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表2可見，治療后2組中醫(yī)證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組氣短、乏力、心悸、倦怠懶言、自汗評分及總分均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血清IL-6、IL-10、hs-CRP、TNF-α水平比較 見表3。

表3 2組治療前后血清IL-6、IL-10、hs-CRP、TNF-α水平比較

由表3可見，治療后2組血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，血清IL-10水平均升高(P<0.05)，且治療后治療組血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)，血清IL-10水平高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后HR、SBP、DBP、SVR、SVRI比較 見表4。

表4 2組治療前后HR、SBP、DBP、SVR、SVRI比較

由表4可見，治療后2組HR、SBP、DBP、SVR、SVRI均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組HR、SBP、DBP、SVR、SVRI均低于對照組(P<0.05)。

3 討論

隨著研究的不斷深入，CHF治療理念已發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，從短期改善血流動力學(xué)狀態(tài)，轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期性抑制或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、修復(fù)心臟結(jié)構(gòu)及功能。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用，能夠有效抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，阻斷心肌病理性重構(gòu)[12]。長期規(guī)范服藥是治療CHF的基石及關(guān)鍵，但腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑聯(lián)合長期服用有增加高鉀血癥、腎功能損害、嚴重心律失常的風險[13]。

CHF屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心水”“痰飲”“喘咳”“心悸”等范疇?！端貑枴け哉摗分靶谋哉摺┥蠚舛保端貑枴つ嬲{(diào)論》之“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，《金匱要略》之“水停心下……微者短氣”“心水者，其身重而少氣……其人陰腫”，均與CHF證候相吻合。明·張介賓《景岳全書》之“凡虛喘之證，無非由氣虛耳”，晉·王叔和《脈經(jīng)·脾胃病》之“心衰則伏，肝微則沉”，《金匱要略》之“血不利則為水”等，說明CHF總屬本虛標實之證，本虛多見于心氣虛，標實主要為血瘀[14]。氣虛主要為體內(nèi)元氣不足，與宗氣密切相關(guān)，推動、固攝、防御和氣化功能減退，可致肺、脾、腎三臟受損。肺、脾、腎三臟受損則氣血化生乏源，導(dǎo)致血液瘀滯，水濕阻滯。本研究所取穴位中，神道為貫通督脈與心臟的腧穴，膻中為手厥陰心包經(jīng)募穴，均有益心氣、溫心陽的功效；心俞為心的背俞穴，能引陽氣入心；內(nèi)關(guān)、通里也稱“舒心穴”，有清熱安神、通經(jīng)活絡(luò)的功效；風門穴為風邪出入之門戶，有宣肅肺氣、益氣固表的功效。針刺諸穴，可開通閉塞心玄府，改善心臟氣血運行，修復(fù)受損心臟功能[15]。益氣活血方由保元湯、血府逐瘀湯化裁而來。保元湯出自明·魏直《博愛心鑒》，能益氣溫陽，培元補虛。血府逐瘀湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯》，具有活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗陰的功效。益氣活血方中黃芪、人參均為補氣之要藥，可補脾益肺，補氣升陽，行大補元氣之功，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，為君藥。紅花、桃仁、赤芍活血化瘀，牛膝活血通經(jīng)，川芎行氣活血，當歸養(yǎng)血活血，共為臣藥，主活血化瘀之功。桂枝、柴胡升舉陽氣，溫陽通脈，桔梗開宣肺氣，枳殼理氣寬中，升降結(jié)合，開胸行氣，共為佐藥，助君藥益氣升陽之功。甘草調(diào)和諸藥，當為使藥。諸藥合用，補氣虛之本，除血瘀之標。唐·孫思邈《千金方》中曰：“針灸而不藥，藥而不針灸，尤非良醫(yī)也……知針知藥，固是良藥?！贬標幉⒂茫瑑?nèi)外同治，相輔相成，共增益氣通絡(luò)之效[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。治療后治療組氣短、乏力、心悸、倦怠懶言、自汗評分及總分均低于對照組(P<0.05)，與李鑫等[17]文獻報道基本相似，說明中醫(yī)針藥并用治療有助于提高CHF患者臨床療效。

心肌損傷是CHF的病理基礎(chǔ)，炎癥相關(guān)因子過度激活是誘發(fā)心肌損傷的關(guān)鍵因素。IL-6為一種多功能炎癥因子，可通過誘導(dǎo)心肌組織纖維化、增加心肌細胞腦鈉肽(BNP)表達等途徑，促進CHF發(fā)生發(fā)展。TNF-α可通過誘導(dǎo)心肌組織細胞凋亡、促進心肌成纖維細胞增殖、抑制心肌收縮力等途徑，參與CHF進展。IL-10屬于一種抗炎細胞因子，能夠抑制IL-6、TNF-α細胞的合成與產(chǎn)生。hs-CRP是一種急性相蛋白，能直接或間接反映心肌細胞損傷程度[18]。相關(guān)研究表明，CHF患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α明顯升高，IL-10明顯降低，且升高、降低程度與CHF臨床癥狀密切相關(guān)[19-20]。基礎(chǔ)研究證實，針刺內(nèi)關(guān)穴可通過降低CHF模型小鼠血清TNF-α含量、提高IL-10表達，進而抑制心室重構(gòu)，改善心臟功能[21]。周愛民等[22]研究報道，保元湯合血府逐瘀湯輔助治療更能夠降低CHF患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平。本研究結(jié)果顯示，治療后2組血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，血清IL-10水平均升高(P<0.05)，且治療后治療組血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)，血清IL-10水平高于對照組(P<0.05)。張煥玉等[15]也有類似的文獻報道，說明針藥同源，治亦同理，針藥兼施更能發(fā)揮增敏效果，能夠降低CHF患者炎性反應(yīng)。

氣虛血瘀是CHF的關(guān)鍵病機，血瘀也是其主要病理環(huán)節(jié)，心力衰竭本質(zhì)上屬于血流動力學(xué)紊亂，改善短期血流動力學(xué)狀態(tài)是治療CHF的重要目標[23]。針刺膻中、神道、內(nèi)關(guān)、通里、心俞、風門均具有益氣溫陽、通經(jīng)活絡(luò)的效果，能夠促進氣血運行，恢復(fù)心肌供血功能。內(nèi)服益氣活血類中藥也是改善CHF血流動力學(xué)的有效途徑。針藥并用，內(nèi)外同治，能發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，治療后2組HR、SBP、DBP、SVR、SVRI均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組HR、SBP、DBP、SVR、SVRI均低于對照組(P<0.05)。說明針刺聯(lián)合益氣活血方更能改善患者心率、血壓及血流動力學(xué)指標。

綜上所述，針刺聯(lián)合益氣活血方治療CHF氣虛血瘀證患者，可能通過抑制炎性反應(yīng)、改善血流動力學(xué)等途徑，達到改善中醫(yī)證候、提高臨床療效的目的。需要指出的是，本研究尚缺乏針刺聯(lián)合益氣活血方治療影響炎癥指標、血流動力學(xué)路徑的深入探究，也未對可能存在的不良反應(yīng)進行比較研究，均需要后續(xù)研究中不斷完善。