韋巧珍 李紅華 梁 明 韋冰梅 陳玉君*

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科學(xué)教研室 廣西·南寧 537000）

兒科的許多疾病進(jìn)展快、恢復(fù)快且常有季節(jié)性，很難滿(mǎn)足某一短的時(shí)間內(nèi)的教學(xué)需求，且臨床上典型病例相對(duì)少?；颊咦晕冶Ｗo(hù)意識(shí)的日益增強(qiáng)和醫(yī)患關(guān)系的日益緊張，在患者身上進(jìn)行相關(guān)的臨床教學(xué)存在一定難度，因此，教學(xué)需求與典型病例不足的矛盾普遍存在，導(dǎo)致教師在臨床帶教中出現(xiàn)許多“紙上談兵”的空講現(xiàn)象，無(wú)法滿(mǎn)足學(xué)生眼見(jiàn)為實(shí)的要求，不利于對(duì)疾病更深刻、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，也不利于學(xué)生臨床思維和綜合能力的培養(yǎng)，這是目前臨床教學(xué)普遍存在的現(xiàn)象。

案例教學(xué)法早在19世紀(jì)末和20世紀(jì)初已被美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院引入醫(yī)學(xué)教育，是一種集啟發(fā)式、參與式、民主式為一體的全新教學(xué)模式[1]，國(guó)外很多高級(jí)院校都采用案例教學(xué)的形式，如美國(guó)哈佛大學(xué)的醫(yī)學(xué)院、商學(xué)院、法學(xué)院等都已推廣，并已發(fā)展成成熟的教學(xué)方法。因此，為更好的開(kāi)展案例教學(xué)，在教學(xué)醫(yī)院中，建立臨床病案數(shù)據(jù)庫(kù)尤為重要，特別是在影像醫(yī)學(xué)、診斷學(xué)、外科學(xué)及皮膚科等領(lǐng)域的教學(xué)案例數(shù)據(jù)庫(kù)[2-4]均有不錯(cuò)的效果，但是在兒科教學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用較少，值得探索。下面筆者就建立兒科臨床案例數(shù)據(jù)庫(kù)的方法和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。

1 臨床病例數(shù)據(jù)庫(kù)的建立方法

（1）典型病例選擇的原則：典型的教學(xué)病案應(yīng)該具有高度的代表性、客觀性、完整性、連續(xù)性，能將疾病發(fā)生或發(fā)展的過(guò)程完整、典型的展示出來(lái)，影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)等和診療相關(guān)的信息必須完整，同時(shí)還具有一定的啟發(fā)性、示范性和診療的規(guī)范性，適合開(kāi)展諸如病因分析、鑒別診斷、診療討論及臨床考核等教學(xué)活動(dòng)。

（2）傳統(tǒng)線(xiàn)下病例數(shù)據(jù)庫(kù)的建立：將典型或有特殊教學(xué)意義的臨床病例資料，通過(guò)收集臨床表現(xiàn)圖片、視頻、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告、影像學(xué)圖像及病史資料等通過(guò)專(zhuān)人收集，編輯好后按系統(tǒng)進(jìn)行分類(lèi)、整理及保存，方便臨床教學(xué)中的應(yīng)用，線(xiàn)下病例數(shù)據(jù)庫(kù)的病歷資料均為實(shí)物，在教學(xué)過(guò)程中學(xué)生的代入感和真實(shí)感較強(qiáng)，印象更深刻。

（3）數(shù)字化案例數(shù)據(jù)庫(kù)建立：將紙質(zhì)或?qū)嵨锊±Y料收集后通過(guò)編輯病史資料、掃描影像及報(bào)告圖片，剪輯視頻等將其上傳至特定的線(xiàn)上教學(xué)平臺(tái)系統(tǒng)，根據(jù)不同的系統(tǒng)疾病、不同的教學(xué)對(duì)象和不同的教學(xué)要求進(jìn)行分類(lèi)、整合，如按系統(tǒng)疾病進(jìn)行分類(lèi)、按難易水平進(jìn)行分類(lèi)、按訓(xùn)練和考核進(jìn)行分類(lèi)等等。

2 數(shù)字化臨床案例數(shù)據(jù)庫(kù)的建立、實(shí)施方法及對(duì)比分析結(jié)果

筆者以“學(xué)習(xí)通”為數(shù)字化案例數(shù)字庫(kù)的教學(xué)平臺(tái)，搭建針對(duì)臨床五年制本科的兒科學(xué)見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)的數(shù)字化臨床案例數(shù)據(jù)庫(kù)，具體的方法如下：

（1）收集、整理及上傳相關(guān)病例資料：如呼吸系統(tǒng)分別收集了普通輕癥肺炎、合并心力衰竭、合并肺膿腫及肺炎支原體肺炎等多個(gè)臨床病例的資料，包括性別、年齡等一般信息、病史內(nèi)容、臨床表現(xiàn)圖像或視頻、影像學(xué)圖像及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等相關(guān)資料（而非診斷報(bào)告），分別上傳至學(xué)習(xí)通平臺(tái)，上傳的影像資料、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告暫不提供診斷結(jié)論和建議，主要考查學(xué)生對(duì)病史的概況總結(jié)、分析、閱片及分析實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床綜合能力。筆者教研室目前共收適合本科臨床教學(xué)見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)教學(xué)的典型病例40余例，涵蓋各個(gè)系統(tǒng)常見(jiàn)典型疾病的內(nèi)容，同時(shí)也涵蓋10余例具有一定難度和深度的高階式教學(xué)病例，主要用于針對(duì)研究生和規(guī)培生的教學(xué)。

表1：線(xiàn)下案例數(shù)據(jù)庫(kù)和數(shù)字化案例數(shù)據(jù)庫(kù)在兒科臨床教學(xué)對(duì)比表

（2）設(shè)置教學(xué)所需的相關(guān)問(wèn)題：根據(jù)教學(xué)內(nèi)容要求，設(shè)置相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)問(wèn)題。問(wèn)題設(shè)置應(yīng)該有難易深淺之分，可分為主觀題及客觀題兩種形式，分別供學(xué)生選擇及書(shū)寫(xiě)，每個(gè)案例設(shè)置5個(gè)客觀問(wèn)題和5個(gè)主觀問(wèn)題，客觀題主要為較簡(jiǎn)單的內(nèi)容，考察學(xué)生的知識(shí)基礎(chǔ)，而主觀題則為較難的知識(shí)拓展問(wèn)題，考核臨床思維的分析，通過(guò)這些不同層次的問(wèn)題步步深入、引導(dǎo)學(xué)生思考、分析及解決問(wèn)題，客觀題教師可設(shè)置為系統(tǒng)自動(dòng)批改，而主觀題需教師手動(dòng)批改。例如，在一例新生兒呼吸窘迫綜合征案例中，客觀選擇題可以設(shè)置為病因的選擇，較難的主觀題如呼吸性呻吟的發(fā)生機(jī)制、酸中毒發(fā)生的原因等內(nèi)容，而更高階性的主觀題還可以是該疾病相關(guān)并發(fā)癥-動(dòng)脈導(dǎo)管未閉出現(xiàn)時(shí)的臨床表現(xiàn)等等，一個(gè)案例就可以綜合考核學(xué)生病因、發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥或治療等相關(guān)內(nèi)容。

（3）設(shè)立章節(jié)考核病例：利用平臺(tái)的鎖定模式，在完成各章節(jié)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)及臨床案例分析實(shí)踐培訓(xùn)后合格后，可解鎖進(jìn)入章節(jié)綜合案例分析考核題型，該案例整合章節(jié)系統(tǒng)和前期其他系統(tǒng)的知識(shí)，可通過(guò)設(shè)置干擾信息或隱匿信息等等方式，提高綜合案例分析的難度，主要考察學(xué)生的臨床綜合分析和判斷能力。

（4）數(shù)字化病例數(shù)據(jù)庫(kù)的應(yīng)用：數(shù)字化數(shù)字庫(kù)建立完善后，在臨床教學(xué)中結(jié)合小組合作學(xué)習(xí)（Team-Based Learning，TBL）和問(wèn)題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）教學(xué)模式，根據(jù)教學(xué)章節(jié)內(nèi)容，教師選擇一個(gè)合適的臨床案例，讓學(xué)生了解案例的資料，分別完成主觀題和客觀題，之后，教師組織學(xué)生進(jìn)行針對(duì)題目?jī)?nèi)容進(jìn)行小組討論、分析，此過(guò)程中，逐漸引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生建立臨床思維和綜合能力。最后，進(jìn)入章節(jié)病例分析考核，學(xué)生需獨(dú)立完成該病例的分析。

（5）筆者對(duì)近一年教研室開(kāi)展的線(xiàn)上和數(shù)字化案例數(shù)據(jù)庫(kù)教學(xué)進(jìn)行了對(duì)比研究，研究對(duì)象為兩個(gè)不同小班制（15人）五年制臨床醫(yī)學(xué)兒科學(xué)見(jiàn)習(xí)生和其帶教教師，內(nèi)容圍繞學(xué)生受益和教師教學(xué)效率等方面進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料及計(jì)量資料分別采用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，具體結(jié)果如表1。

3 討論

由于帶教對(duì)象的不同，臨床醫(yī)學(xué)的帶教工作被劃分為多個(gè)層次，包括理論授課、見(jiàn)習(xí)生帶教、實(shí)習(xí)生帶教、住培生帶教、留學(xué)生帶教及研究生帶教等等。教學(xué)活動(dòng)變得更為頻繁，不同帶教對(duì)象其理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的儲(chǔ)備不同，帶教的形式和內(nèi)容必然有所區(qū)別，這無(wú)形中給教師增加許多帶教的負(fù)擔(dān)。因此，許多教學(xué)單位已建立線(xiàn)下傳統(tǒng)的典型病例庫(kù)，幫助教師有效的開(kāi)展各項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)，提升教學(xué)效果。但教學(xué)效率仍不高，隨著信息化技術(shù)在教學(xué)改革中的，數(shù)字化案例數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)應(yīng)用，將具有獨(dú)特的優(yōu)越性。

（1）數(shù)字化病例實(shí)現(xiàn)資源實(shí)時(shí)共享：數(shù)字化病例數(shù)據(jù)庫(kù)的教學(xué)資源不受場(chǎng)地和時(shí)間限制，可同時(shí)進(jìn)行多班制的教學(xué)，開(kāi)放相關(guān)討論區(qū)域，學(xué)生自由發(fā)言，師生、多生同時(shí)交流，如所有學(xué)生完成一個(gè)完整的數(shù)字化平臺(tái)案例分析，平均僅需11.5分鐘，而傳統(tǒng)的線(xiàn)下案例則需55分鐘，大大提高教學(xué)效率。

（2）教學(xué)滿(mǎn)意度提高，學(xué)生獲益明顯：數(shù)字化病例數(shù)據(jù)庫(kù)大大的縮短了教學(xué)活動(dòng)所需時(shí)間，有更多時(shí)間進(jìn)行師生和生生的交流、討論，課堂氛圍更為活頁(yè)，相較于線(xiàn)下的病案分析，數(shù)字化的病案應(yīng)用學(xué)生的滿(mǎn)意度大大提高；同時(shí)教師還可以根據(jù)教學(xué)的要求，對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床思維能力培訓(xùn)或考核，數(shù)字化案例應(yīng)用中考核的成績(jī)也明顯高于線(xiàn)下案例（16.5 vs 14.6）。

（3）縮短教師備課時(shí)間，提高教學(xué)效率：大大縮短了教師備課和課后修改作業(yè)時(shí)間時(shí)間，大大提高教學(xué)效率，除外第一次準(zhǔn)備資料需要時(shí)間較長(zhǎng)以外，可以說(shuō)后期的備課是“一勞永逸”的效果，例如相同內(nèi)容后續(xù)備課時(shí)間平均僅需3分鐘；對(duì)于不同層次的教師教學(xué)水平，同質(zhì)化程度。

（4）促進(jìn)教學(xué)改革的實(shí)施：建設(shè)好完善的數(shù)字化數(shù)據(jù)庫(kù)后期可用的教學(xué)改革和創(chuàng)新，如CBL、TBL、PBL以及臨床模擬實(shí)訓(xùn)等教學(xué)方法和模式的探索和實(shí)踐，使教學(xué)活動(dòng)變得更為靈活、多樣，可以很大程度上激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的意識(shí)以及綜合能力的提高[5]，更有利于醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。

總之，建立數(shù)字化的臨床案例數(shù)據(jù)庫(kù)可以大大提高兒科學(xué)臨床教學(xué)的效率，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和滿(mǎn)意度，讓學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)掌握更多的知識(shí)，更好的培養(yǎng)臨床思維和綜合能力，而且可以一定程度上為教學(xué)改革提供基礎(chǔ)和條件，對(duì)教學(xué)改革具有良好的促進(jìn)作用，將更大限度地提高教學(xué)質(zhì)量。