崔淑華，李 娜，趙 敏，吳彥敏，張玉紅

（石家莊市人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是青春期和育齡期婦女常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，PCOS的病因尚不明確，可能是由遺傳因素、生活環(huán)境和生活方式等相互作用共同引起的，具有顯著和多樣化的臨床特征，包括生殖異常（長(zhǎng)期不排卵或稀發(fā)排卵，患不孕癥、高雄激素血癥）、代謝問題（胰島素抵抗，糖耐量受損，患2 型糖尿?。┖蜕鐣?huì)心理障礙（焦慮，抑郁）。PCOS是導(dǎo)致育齡期婦女不孕的主要原因之一，中藥調(diào)周法［1-3］治療PCOS 是臨床經(jīng)常采用的方法。一般女性比較注重外在形象，而PCOS患者中大約50%是肥胖患者，并且以腹型肥胖為主［4］360，部分PCOS 患者還表現(xiàn)為多毛、痤瘡、黑棘皮病等，加之因治療不孕產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以上這些因素對(duì)患者身心健康造成很大的影響，進(jìn)而加重內(nèi)分泌性腺軸的紊亂。而且現(xiàn)代女性工作壓力較大，職業(yè)緊張與多囊卵巢發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［5］。有研究表明［6］：生活方式的調(diào)整在控制PCOS 患者體質(zhì)量及恢復(fù)生殖內(nèi)分泌環(huán)境中發(fā)揮重要作用，減輕體質(zhì)量5%～10% 和生殖內(nèi)分泌激素平衡就可減輕臨床表現(xiàn)。對(duì)比藥物治療，通過合理膳食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、改變不良生活習(xí)慣等生活方式的調(diào)整是更為可取而又經(jīng)濟(jì)的干預(yù)措施［7］。本研究以中藥調(diào)周法聯(lián)合健康指導(dǎo)治療PCOS不孕癥，期望患者在不增加或較少增加費(fèi)用的情況下而有較大的獲益。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月—2020年12月期間我院中醫(yī)科接診及婦科推送的符合PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)的育齡期不孕女性患者104例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各52例。其中對(duì)照組年齡23～35（28.60±3.01）歲，不孕病程21（15.25，29.00）個(gè)月；觀察組年齡24～34（28.54±2.58）歲，不孕病程20.50（16.00，29.00）個(gè)月。兩組以上資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合2003年鹿特丹會(huì)議歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)界定的PCOS標(biāo)準(zhǔn)［4］361：①稀發(fā)排卵或無排卵；②有高雄激素的臨床和（或）生化特征；③超聲檢查一側(cè)或雙側(cè)卵巢多囊，直徑2～9 mm 的卵泡≥12 個(gè)，和（或）卵巢體積≥10 ml。④上述3 項(xiàng)中符合任何2 項(xiàng)，并除外其他引起高雄激素血癥的疾?。ㄏ忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤、庫欣綜合征等）。（2）不孕標(biāo)準(zhǔn)［4］369：無避孕性生活至少12 個(gè)月而未孕。（3）男方精液檢查正常。（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，詳細(xì)告知患者研究?jī)?nèi)容及方法，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并輸卵管不通、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜息肉等器質(zhì)性婦科疾病；②近3 個(gè)月用激素治療；③合并有心、肝、腎等嚴(yán)重疾?。虎懿荒芘浜匣虿辉概浜?，不能堅(jiān)持完成研究工作。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組采用中藥調(diào)周序貫治療，順應(yīng)月經(jīng)周期的特點(diǎn)調(diào)節(jié)氣血陰陽。①行經(jīng)期（月經(jīng)期）治療以養(yǎng)血活血通經(jīng)為主，于月經(jīng)之日起連服3 劑。藥物組成：熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，丹參15 g，澤蘭12 g，益母草15 g等。②經(jīng)后期（卵泡期）治療以養(yǎng)血填精、滋補(bǔ)肝腎為主，月經(jīng)第4 天起服至有較多透明拉絲狀白帶。藥物組成：菟絲子20 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，桑椹30 g，紫河車6 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃20 g，制何首烏15 g，淫羊藿10 g，川續(xù)斷15 g 等。③經(jīng)間期（排卵期）治療以滋補(bǔ)肝腎為主，佐以溫陽活血，服藥3～5劑促進(jìn)排卵，可根據(jù)基礎(chǔ)體溫、拉絲樣白帶或B 超監(jiān)測(cè)排卵判斷用藥時(shí)間。藥物組成：熟地黃15 g，枸杞子15 g，菟絲子20 g，當(dāng)歸15 g，制何首烏15 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，丹參12 g，羌活10 g，皂角刺10 g 等。④經(jīng)前期（黃體期）治以溫補(bǔ)脾腎而固其本，從基礎(chǔ)體溫開始升高服至月經(jīng)來潮。藥物組成：覆盆子15 g，沙苑子15 g，巴戟天15 g，菟絲子30 g，紫石英30 g，續(xù)斷15 g，杜仲12 g，淫羊藿10 g，鎖陽10 g，黨參15 g，白術(shù)15 g 等。治療3 個(gè)月，每天早晨5—7點(diǎn)固定時(shí)間測(cè)舌下溫度，監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫，觀察帶下量、色、質(zhì)的變化，出現(xiàn)錦絲帶下時(shí)行腔內(nèi)超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及卵泡發(fā)育情況，體溫下降后第二天行腔內(nèi)超聲監(jiān)測(cè)卵泡是否排出。指導(dǎo)患者把握同房時(shí)機(jī)，研究過程中若出現(xiàn)妊娠情況則停止治療。

1.4.2 觀察組在對(duì)照組中藥調(diào)周治療基礎(chǔ)上聯(lián)合健康指導(dǎo)，治療時(shí)長(zhǎng)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)同對(duì)照組。健康指導(dǎo)內(nèi)容包括：飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、行為指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、科普宣教等。要求患者每天寫日志記錄體質(zhì)量、飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒等情況，監(jiān)督管理自己的生活。每次就診時(shí)匯報(bào)個(gè)人近期的自我管理情況，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)和鼓勵(lì)。

1.4.2.1 飲食指導(dǎo)了解患者飲食習(xí)慣，指導(dǎo)膳食搭配，采用低熱量、高蛋白、多纖維飲食，適當(dāng)增加蔬菜瓜果類的攝入，烹飪食物低油、低鹽、低糖，限制肥肉、魚、蛋及油炸食品。建議制訂每周食譜，盡量食物多樣化。

1.4.2.2 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)每周運(yùn)動(dòng)至少5次，每次進(jìn)行不少于30 min 有氧運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重肥胖者為保護(hù)膝關(guān)節(jié)可選擇游泳、騎自行車，并配合力量性運(yùn)動(dòng)如拉力器、啞鈴、仰臥起坐等運(yùn)動(dòng)；偏肥胖者可選擇快走、慢跑、形體訓(xùn)練、網(wǎng)球等運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)前要有熱身準(zhǔn)備活動(dòng)，保護(hù)身體免受損傷，運(yùn)動(dòng)后要放松肌肉，避免出現(xiàn)肌肉酸痛。

1.4.2.3 行為指導(dǎo)由于工作性質(zhì)、生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)收入、文化教育等存在差異，患者的生活習(xí)慣存在很大差異，所以要因人而異對(duì)其進(jìn)行行為指導(dǎo)，改變不良生活方式，使之有可能配合并堅(jiān)持。要求盡可能規(guī)律飲食和作息，不熬夜，戒煙戒酒，依氣候變化而適當(dāng)著裝，不宜穿衣過于單薄，不宜長(zhǎng)時(shí)間處在低溫空調(diào)的環(huán)境。

1.4.2.4 心理指導(dǎo)由研究團(tuán)隊(duì)中專業(yè)的心理醫(yī)師會(huì)診，對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，制定干預(yù)方案。讓患者正確認(rèn)識(shí)PCOS 這一慢性病程，指導(dǎo)其消除自卑、壓抑、焦慮的心理，保持積極、樂觀、健康的心態(tài)，并通過鮮活成功的案例增加患者的信心。

1.4.2.5 科普宣教利用患者就診時(shí)間、科普宣傳小冊(cè)子、微信科普等形式讓患者了解女性的生理解剖、生殖功能、內(nèi)分泌知識(shí)、兩性生活，正確認(rèn)識(shí)PCOS 的病因、病機(jī)、病理、病程等。通過微信、電話和面診及時(shí)解答患者疑問，有利于患者配合，提高治療依從性。

1.5 觀察指標(biāo)治療3 個(gè)月，每天晨起測(cè)舌下基礎(chǔ)體溫，每出現(xiàn)雙相體溫并月經(jīng)來潮一次計(jì)一次排卵，統(tǒng)計(jì)兩組的排卵情況。治療結(jié)束后隨訪2 個(gè)月，婦科超聲提示早孕為臨床妊娠，統(tǒng)計(jì)兩組妊娠情況。記錄治療前后焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)分［8］和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

研究結(jié)束時(shí)，對(duì)照組和治療組各脫落4例。

2.1 兩組患者SAS評(píng)分和SDS評(píng)分比較兩組治療前SAS 和SDS 評(píng)分比較無顯著性差異（P＞0.05）。兩組治療后SAS 和SDS 評(píng)分均下降，治療前后比較有顯著性差異（P＜0.05）。SAS 和SDS 評(píng)分治療后組間比較，觀察組低于對(duì)照組，有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者SAS和SDS評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組患者SAS和SDS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 48 48 SAS治療前55.88±8.69 56.23±8.52治療后45.63±6.97①②51.06±8.89①SDS治療前62.50±6.75 61.10±6.83治療后38.96±3.48①②47.38±4.69①

2.2 兩組患者排卵及妊娠情況比較治療期間對(duì)照組出現(xiàn)雙相體溫42例，共有76 個(gè)周期排卵；觀察組出現(xiàn)雙相體溫43例，共有89個(gè)周期排卵。對(duì)照組妊娠10例（20.83%），觀察組妊娠23例（47.92%）。觀察組妊娠率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者排卵及妊娠比較 ［例（%）］

3 討 論

PCOS是育齡期婦女不孕的主要原因之一，PCOS不孕癥由于其長(zhǎng)期、慢性病程而引發(fā)一系列問題。一是由于長(zhǎng)時(shí)間不孕，患者一方面要承受不孕的壓力，另一方面要承受因夫妻之間、婆媳之間的嫌隙和隔閡等家庭危機(jī)帶來的壓力。二是由于長(zhǎng)時(shí)間治療需要支付較高的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，尤其是一部分患者選擇人工生殖技術(shù)，更是需要較高的費(fèi)用。三是由于高雄激素及胰島素抵抗表現(xiàn)多毛、痤瘡、毛孔粗大、肥胖等，患者因外在形象產(chǎn)生自卑心理，存在不同程度的精神焦慮或抑郁。四是由于內(nèi)分泌紊亂，PCOS患者成為糖尿病、心血管病、腫瘤等疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群。目前西醫(yī)藥物治療主要是服用達(dá)英35 建立人工周期、抑制高雄激素，口服二甲雙胍控制血糖，服用克羅米芬或來曲唑促進(jìn)排卵等，取得了一定療效。但上述藥物只是針對(duì)PCOS 發(fā)病過程的某一環(huán)節(jié)進(jìn)行治療，而不能實(shí)現(xiàn)全方位的調(diào)控。

中醫(yī)古藉中雖然沒有“多囊卵巢綜合征”的病名，但有相似的記載，相當(dāng)于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范疇。近現(xiàn)代醫(yī)家從整體觀念出發(fā)，辨證用藥，對(duì)于PCOS治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，中藥調(diào)周法治療PCOS不孕癥有明顯優(yōu)勢(shì)［9］。

中藥調(diào)周法是依據(jù)月經(jīng)周期女性陰陽消長(zhǎng)、氣血變化節(jié)律而調(diào)整用藥，月經(jīng)周期分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期四期。PCOS 患者陰陽氣血消長(zhǎng)變化紊亂，天癸不能依時(shí)而至，影響卵泡發(fā)育成熟，經(jīng)血不能依時(shí)而下，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、不孕等。因此治療應(yīng)順應(yīng)各期的特點(diǎn)調(diào)節(jié)氣血陰陽。行經(jīng)期胞宮的特點(diǎn)是瀉而不藏，由經(jīng)前的充盛而漸至空虛，此期經(jīng)血以通為順，治療以養(yǎng)血活血通經(jīng)為主。經(jīng)后期胞宮空虛，肝腎精血相對(duì)不足，處于陰長(zhǎng)階段，治療以養(yǎng)血填精、滋補(bǔ)肝腎為主。經(jīng)間期為月經(jīng)中期的氤氳之期，此期陽氣內(nèi)動(dòng)，由陰轉(zhuǎn)陽，陰盛而陽，此時(shí)交合則有受孕的可能，治療以滋補(bǔ)肝腎為主，佐以溫陽活血。經(jīng)前期為陽長(zhǎng)期，陽氣鼓動(dòng)，為受孕提供孕育環(huán)境，治以溫補(bǔ)脾腎而固其本。中藥調(diào)周法正是遵循了月經(jīng)周期的氣血陰陽的變化規(guī)律，在改善排卵，促進(jìn)妊娠方面作用較為明顯。本研究對(duì)照組采用中藥調(diào)周法治療，48例患者中3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)雙相體溫42例，共有76 個(gè)周期排卵，治療后隨訪2 個(gè)月，成功妊娠10例，因此也為患者增加了信心，同時(shí)有利于患者精神情志的調(diào)節(jié)，治療前后SAS 和SDS 評(píng)分比較均有顯著性差異，說明中藥調(diào)周治療是行之有效的方法。

PCOS是一個(gè)長(zhǎng)期、慢性的病程，需長(zhǎng)時(shí)間服藥，加之中藥口感差，患者求子心切，很多患者很難堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥。因此需要不斷對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)和引導(dǎo)，使之減輕心理壓力，增加信心，在不增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的前提下，健康指導(dǎo)對(duì)于PCOS不孕患者尤為重要。健康指導(dǎo)包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、行為指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、科普宣教，這些均不需額外增加費(fèi)用，而且能夠及時(shí)了解患者精神狀態(tài)、體質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)等情況。健康指導(dǎo)拉近醫(yī)生與患者的距離，提高患者用藥依從性，改善患者生活質(zhì)量，有利于調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌狀態(tài)，使之趨向于正常［10］。本研究結(jié)果顯示在中藥調(diào)周法基礎(chǔ)上配合健康指導(dǎo)，療效更為顯著。觀察組48例患者中3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)雙相體溫43例，共有89 個(gè)周期排卵，治療后隨訪2 個(gè)月，成功妊娠23例，觀察組妊娠率顯著高于對(duì)照組。治療前后SAS 和SDS 評(píng)分比較均有顯著性差異，而且治療后觀察組SAS 和SDS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。說明中藥調(diào)周法聯(lián)合健康指導(dǎo)治療PCOS 不孕癥患者，有助于促進(jìn)患者排卵及受孕，而且能顯著改善患者精神情志，提高生活質(zhì)量。

PCOS不孕癥患者大多數(shù)為中青年女性，由于不孕、外在形象、各種并發(fā)癥、高額的治療費(fèi)用等原因，患者往往存在較重的心理問題，是一個(gè)需要特殊關(guān)注的群體。從患者行為心理、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等方面來講，PCOS 不孕癥不僅是家庭問題，也是社會(huì)問題，因此亟需安全有效并能為患者所接受的治療方案。本研究以中藥調(diào)周法聯(lián)合健康指導(dǎo)調(diào)理月經(jīng)周期陰陽氣血規(guī)律性變化，從而有效地調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能，改善了患者排卵及提高受孕，對(duì)患者心理狀態(tài)起到了良性調(diào)節(jié)的作用，可為治療PCOS不孕癥提供思路及臨床依據(jù)。