鄭麗維，劉偉華，鄒連玉，范維英，陳 豐

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361015；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

高血壓是心腦血管事件發(fā)生發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素，可分為原發(fā)性高血壓（essential hypertension，EH）和繼發(fā)性高血壓，其中EH 占95%。EH 患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，老年患者仍是我國(guó)高血壓患者的主體人群［1-2］。老年人中EH 和失眠常以共病形式存在［3］，稱之為老年EH 伴失眠。老年EH 患者血管內(nèi)皮功能受損，血壓自我調(diào)節(jié)能力下降可使其自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，夜間交感神經(jīng)興奮、副交感神經(jīng)抑制，促使失眠的發(fā)生發(fā)展［4］。研究顯示［5-6］，堅(jiān)持規(guī)律八段錦運(yùn)動(dòng)可改善高血壓患者血壓自我調(diào)節(jié)能力和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能。但八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)老年EH 伴失眠患者睡眠質(zhì)量的療效有待探究，故本研究采用八段錦作為干預(yù)措施，觀察其干預(yù)老年EH伴失眠患者的效果，結(jié)果良好，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料采用方便抽樣法，以2019年3月—2019年10月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院心血管內(nèi)科門(mén)診就診的老年EH伴失眠患者為研究對(duì)象，共64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組。干預(yù)組34例，男15例，女19例；年齡70.88±5.56 歲；高血壓分級(jí)：1 級(jí)28例，2 級(jí)6例；原發(fā)性高血壓病程11.31±2.96年，失眠病程9.30±1.49年；文化程度：小學(xué)10例，初中7例，高中/中專10例，大專以上7例。對(duì)照組34例，男10例，女24例；年齡70.94±6.34 歲；高血壓分級(jí)：1 級(jí)27例，2 級(jí)7例；原發(fā)性高血壓病程11.08±2.99年，失眠病程8.14±1.78年；文化程度：小學(xué)15例，初中5例，高中/中專8例，大專以上6例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的1、2 級(jí)高血壓患者［1］；②符合ICSD-3 失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，PSQI評(píng)分＞7分；③年齡60～80歲，小學(xué)以上學(xué)歷；④經(jīng)過(guò)宣傳和動(dòng)員后，自愿參加并且簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①長(zhǎng)期規(guī)律服用安眠藥的患者；②繼發(fā)性、急性高血壓患者；③合并糖尿病、肝腎功能衰竭等嚴(yán)重疾病者；④有認(rèn)知障礙及肢體障礙的患者；⑤存在交流障礙無(wú)法配合的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組予常規(guī)藥物治療和健康教育。常規(guī)藥物治療主要為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB），若血壓控制不良，可聯(lián)合血管緊張素受體拮抗劑（ARB）進(jìn)行治療。健康教育：參照《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》［1］、《中國(guó)失眠癥診斷和治療指南》［7］、《高血壓合理用藥指南（第2 版）》［8］對(duì)患者展開(kāi)相關(guān)健康知識(shí)宣教。療程為12 周。

1.4.2 干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行八段錦運(yùn)動(dòng)干預(yù)。八段錦運(yùn)動(dòng)方案：八段錦動(dòng)作參照國(guó)家體育總局2003年頒布的新編健身功法［9］。首先對(duì)患者進(jìn)行八段錦運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練培訓(xùn)，并發(fā)放八段錦運(yùn)動(dòng)視頻教程及運(yùn)動(dòng)手冊(cè)。每周運(yùn)動(dòng)5 d，1 次/天，每次練習(xí)2遍，每遍約13 min，2 遍之間休息5 min，共干預(yù)12周［10-11］。運(yùn)動(dòng)監(jiān)督隨訪：①建立患者微信群，通過(guò)微信群視頻打卡、電話提醒干預(yù)組患者進(jìn)行八段錦運(yùn)動(dòng)，囑患者填寫(xiě)運(yùn)動(dòng)日志，記錄鍛煉感受；②每周于院內(nèi)中醫(yī)藥文化宣傳教育基地集中練習(xí)1 次，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)練習(xí)以確?；颊咤憻挼囊缽男约皽?zhǔn)確性。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)①睡眠質(zhì)量：采用PSQI評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)［12］。PSQI 總分越高說(shuō)明睡眠質(zhì)量越差，當(dāng)PSQI總分＞7 分，提示存在睡眠問(wèn)題。②唾液皮質(zhì)醇水平：采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法［13］于干預(yù)前后分別檢測(cè)1 次，唾液采集時(shí)間統(tǒng)一為早晨8:00～8:30。③血壓值和心率值：干預(yù)前、干預(yù)后每4 周門(mén)診復(fù)診時(shí)各測(cè)1次。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用IBM SPSS 22.0 進(jìn)行二次錄入和分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）表示。為避免遵循研究方案分析（Per-Protocol，PP 分析）對(duì)干預(yù)措施有效性的樂(lè)觀估計(jì)且保證隨機(jī)，采用意向性分析（intention-totreat，ITT 分析）。計(jì)量資料組間比較，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或兩樣本秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)比較，行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共納入68例患者，最終完成例數(shù)為干預(yù)組30例，對(duì)照組31例。缺失值采用多重歸因插補(bǔ)法對(duì)其進(jìn)行填補(bǔ)，填補(bǔ)后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.1 兩組干預(yù)前后PSQI 評(píng)分比較兩組干預(yù)后PSQI 評(píng)分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：兩組患者PSQI 評(píng)分在時(shí)間、組別、時(shí)間*組別交互作用上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），干預(yù)后，干預(yù)組PSQI總得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，②P＜0.05；經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，③P＜0.01，④P＜0.05

組 別干預(yù)組對(duì)照組n 34 34干預(yù)前12.76±2.57 12.26±2.87干預(yù)后6周10.62±2.09①11.03±2.68①12周7.41±1.28①②10.79±2.60①F時(shí)間7.709③F分組5.644④F時(shí)間*組別11.700③

2.2 兩組干預(yù)前后唾液皮質(zhì)醇水平比較干預(yù)組干預(yù)后唾液皮質(zhì)醇水平低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組干預(yù)后唾液皮質(zhì)醇水平與干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后干預(yù)組唾液皮質(zhì)醇水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后唾液皮質(zhì)醇水平比較 （nmol/L，±s）

表2 兩組干預(yù)前后唾液皮質(zhì)醇水平比較 （nmol/L，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組干預(yù)后比較，②P＜0.05

組 別干預(yù)組對(duì)照組n 34 34干預(yù)前11.97±2.05 11.70±2.30干預(yù)后10.55±1.76①②11.64±2.01

2.3 兩組干預(yù)前后血壓值、心率值比較兩組干預(yù)后收縮壓（SBP）值、舒張壓（DBP）值、脈壓差值、心率值均不同程度低于干預(yù)前。經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：兩組患者SBP、DBP、心率值在時(shí)間、組別、時(shí)間*組別交互作用上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），脈壓差值在時(shí)間、組別上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后干預(yù)組SBP 值、DBP 值、脈壓差值、心率值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者血壓值比較 （mmHg，±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者血壓值比較 （mmHg，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，③P＜0.05；經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，④P＜0.01，⑤P＜0.05

組 別干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組n 34 34 34 34 34 34 34 34項(xiàng)目SBP（mmHg）DBP（mmHg）脈壓差值心率（次/分鐘）干預(yù)前137.59±6.60 137.38±7.23 82.91±6.40 82.15±7.66 54.68±3.26 55.24±2.81 81.18±6.44 80.71±5.40干預(yù)期間4周135.94±6.18①137.00±7.20 82.12±6.43 81.76±7.22 53.82±3.59③55.24±2.76 80.06±6.82 79.94±5.62 8周133.79±5.89②③136.09±7.12①80.65±6.25②81.24±7.21 53.15±2.96①③54.85±3.17 77.18±6.84①③78.97±5.32①12周130.47±5.59②③133.55±6.80②79.15±6.10②③80.74±7.61②51.32±2.89②③52.62±3.53②72.59±6.08②③78.06±5.20②F時(shí)間8.276④4.007⑤3.382⑤7.975④F分組12.23④9.660④7.575④9.445④F時(shí)間*組別17.583④8.560④1.890⑤8.428④

3 討 論

3.1 八段錦對(duì)老年EH 伴失眠患者睡眠質(zhì)量的影響八段錦注重肢體動(dòng)作與呼吸的配合，外練身形、內(nèi)修精氣神，能緩解大腦疲勞，對(duì)改善患者失眠癥狀有一定的優(yōu)勢(shì)［14］。八段錦還能放松身心、調(diào)節(jié)患者情緒、改善緊張焦慮等不良心理狀態(tài)，對(duì)老年EH 伴失眠患者睡眠質(zhì)量的改善具有積極作用。由表1 可知，兩組患者PSQI 評(píng)分隨著干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)而下降，干預(yù)組患者PSQI 得分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明八段錦運(yùn)動(dòng)有助于降低患者PSQI 評(píng)分，可改善老年EH 伴失眠患者睡眠質(zhì)量。對(duì)照組PSQI 總得分下降的原因可能是患者接受常規(guī)治療和健康教育，使血壓得到有效控制，也可在一定程度上減輕患者睡眠障礙。

3.2 八段錦對(duì)老年EH 伴失眠患者唾液皮質(zhì)醇水平的影響老年EH伴失眠患者睡眠質(zhì)量差，失眠加速了夜間交感神經(jīng)活動(dòng)，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂可使皮質(zhì)醇過(guò)度分泌，導(dǎo)致血壓升高、心率加快，破壞患者血壓穩(wěn)定性，使其發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加［15-16］。 失眠、高血壓可升高機(jī)體皮質(zhì)醇水平［17-19］。研究顯示，睡眠發(fā)生時(shí)皮質(zhì)醇分泌會(huì)暫時(shí)減少、交感神經(jīng)活動(dòng)受到抑制，隨著睡眠周期皮質(zhì)醇分泌呈現(xiàn)午夜低清晨高的規(guī)律［20］。唾液皮質(zhì)醇是具有生物活性的游離皮質(zhì)醇，唾液皮質(zhì)醇水平對(duì)機(jī)體睡眠、血壓調(diào)節(jié)關(guān)系密切［21］。有氧運(yùn)動(dòng)能調(diào)節(jié)機(jī)體皮質(zhì)醇分泌節(jié)律，降低其濃度［22］。由表2可知，八段錦可有效降低老年EH 伴失眠患者唾液皮質(zhì)醇水平。八段錦作為中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持鍛煉可降低對(duì)睡眠具有覺(jué)醒作用的交感神經(jīng)興奮性，提高對(duì)睡眠具有促進(jìn)作用的副交感神經(jīng)興奮性［23］。因此該指標(biāo)的改善可能是八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)老年EH 伴失眠患者睡眠質(zhì)量、血壓、心率產(chǎn)生影響的重要原因。

3.3 八段錦對(duì)老年EH 伴失眠患者血壓值、心率值的影響老年EH 具有單純收縮壓高、脈壓差、血壓波動(dòng)大、血壓晝夜節(jié)律紊亂及晨峰現(xiàn)象顯著等特點(diǎn)［24］。由于受到失眠的影響，老年EH 伴失眠患者血壓波動(dòng)、晝夜節(jié)律破壞情況更為嚴(yán)重。由表3 可知，兩組患者SBP、DBP、脈壓差值隨干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)而下降，干預(yù)組下降幅度顯著大于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明八段錦運(yùn)動(dòng)聯(lián)合西藥降壓效果更好，老年EH伴失眠患者血壓降低、脈壓差值縮小，可有效改善患者因血壓增高引起的頭暈、頭痛、心悸等癥狀，患者血壓得到控制對(duì)患者睡眠影響減小，可在一定程度上改善老年EH伴失眠患者睡眠質(zhì)量［25］。

心率在很大程度上受自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控，心率增快是交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的標(biāo)志，是EH患者心腦血管事件的重要預(yù)測(cè)因素和預(yù)后不良標(biāo)志［26］。由表3可知，兩組患者心率值隨干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)而減慢（P＜0.05），干預(yù)組心率減慢幅度顯著大于對(duì)照組，說(shuō)明八段錦運(yùn)動(dòng)可有效減慢老年EH伴失眠患者心率，在一定程度上降低患者交感神經(jīng)興奮性，調(diào)節(jié)患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，進(jìn)而改善老年EH伴失眠患者睡眠質(zhì)量，這與本研究干預(yù)組經(jīng)過(guò)12 周八段錦干預(yù)后睡眠質(zhì)量得到改善，唾液皮質(zhì)醇水平、血壓值均明顯降低等結(jié)果相印證。

綜上所述，八段錦運(yùn)動(dòng)能有效改善老年EH伴失眠患者的睡眠質(zhì)量，并能降低患者唾液皮質(zhì)醇水平、血壓值、心率值，對(duì)患者自主神經(jīng)系統(tǒng)具有較好的調(diào)節(jié)作用。但本研究干預(yù)結(jié)束后未進(jìn)行隨訪觀察，故八段錦遠(yuǎn)期療效尚不明確，有待在今后的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。