林雪婷，唐宏亮，王雄將，梁英業(yè)，肖 易，夏 天

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱為退行性關(guān)節(jié)炎，或老年性關(guān)節(jié)炎，是一種以膝關(guān)節(jié)退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的臨床疾患，病理特點主要為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變等，臨床癥狀主要為膝關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)腫大畸形、關(guān)節(jié)活動受限、骨摩擦音及肌肉萎縮［1］。本病主要發(fā)病人群為中老年人，且發(fā)病率隨著年齡增加而增高。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，在我國，膝關(guān)節(jié)癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的患病率為8.1%［2］，給病患帶來了極大的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如今，運用中醫(yī)外治法治療KOA 在臨床運用越來越廣泛，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢，不失為一種經(jīng)濟(jì)、簡便、安全且有效的治療方法。本研究采用舒筋湯熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取得了較滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究選取2018年7月至2019年2月來廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科門診就診的80例診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和治療組，各40例。觀察組男19例，女21例，年齡53～70（58.18±7.73）歲，病程6～78（38.28±6.73）個月；對照組男16例，女24例，年齡50～72（58.33±6.80）歲，病程3～84（40.12±10.23）個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》（2018年版）［1］：①近1 個月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②X 線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50 歲；④晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音（感）。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①+②③④⑤條中的任意2條，可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≥50歲且≤70歲；③1周內(nèi)未使用其他藥物外治熏洗及其他方法治療者；④患側(cè)膝關(guān)節(jié)局部皮膚無破損者；⑤自愿參與研究并能配合治療且簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他重大疾病不能配合治療者，如嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重精神病等；②并發(fā)癥影響膝關(guān)節(jié)功能者，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、急性創(chuàng)傷等；③孕期及哺乳期婦女；④對本研究所用藥物過敏者；⑤同時參與其他臨床研究者。

2 治療方法

2.1 觀察組采用中醫(yī)外治熏洗療法進(jìn)行治療。藥物選用自擬方舒筋湯，方藥組成為：生草烏9 g，生川烏9 g，艾葉15 g，海桐皮10 g，千斤拔15 g，爬山虎10 g，寬筋藤10 g，透骨草10 g，蘇木10 g，紅花15 g，兩面針15 g。具體操作方法：①取2.5 L 清水于熏蒸鍋中浸泡藥物0.5 h；②將浸泡后的藥物加熱至沸騰后，再文火煮10 min，關(guān)火；③用事先備好的毛巾覆蓋患膝并懸置于熏蒸鍋上方約20 cm 處，進(jìn)行熏蒸；④待熏蒸鍋內(nèi)水溫降至可耐受溫度后，浸洗患膝，并用藥液浸濕毛巾后熱敷、搓洗患膝。熏洗治療至水溫?zé)o熱感止，結(jié)束后可適當(dāng)按揉患處。熏洗時需注意避免燙傷。每天早晚各1次

2.2 對照組采用康復(fù)訓(xùn)練法進(jìn)行治療。具體治療過程：①股四頭肌等長收縮運動?；颊呷⊙雠P位，囑其盡可能地繃緊股四頭肌肌肉保持5 s，再放松，此為1 次；②直腿抬高運動。患者取仰臥位，囑其健側(cè)踩于床面并屈曲膝關(guān)節(jié)，同時患肢置于床面并盡可能伸直，繃緊患肢抬離床面，腳跟距離床面約15 cm，保持20 s 后，再緩慢將患肢落于床面，此為1次。③膝關(guān)節(jié)過屈過伸運動。患者取仰臥位，囑其將雙下肢伸直放松，由醫(yī)護(hù)人員或家屬施加適度力量于雙膝（力度以患者耐受為度），緩慢按壓，使腘窩盡可能貼近床面，保持10 s 后，囑患者坐起，屈曲雙膝，雙手抱膝以貼近其胸口，此為1 次；④膝關(guān)節(jié)屈伸運動。囑患者坐于床邊，放松大腿肌肉，雙下肢膝部以下在重力作用下自然下垂，并緩慢伸直至極限位，保持15 s，再放松，此為1次。依次練習(xí)上述運動各10 次，雙膝發(fā)病者每個運動雙腿交替練習(xí)，10 次/組，3組/天。

兩組每天治療約40 min，15 天為1 個療程，共治療2個療程，療程間間隔為1天。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 膝關(guān)節(jié)功能評分參照美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)［3］，制定總分為100 分的評分表，評分內(nèi)容：疼痛（30 分）、功能（22 分）、關(guān)節(jié)活動度（18 分）、肌力（10分）、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形（10 分）、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性（10分），以及1 個減分項目，針對患者患膝進(jìn)行評分，以評定膝關(guān)節(jié)功能改善情況，得分越高則說明膝關(guān)節(jié)功能越好。

3.1.2 中醫(yī)癥狀評分參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定計分表，對患者治療前后的膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利、行走時疼痛或受限的無、輕、中、重分別賦予0、2、4、6 分值，介于二者之間則分別記1、3、5分。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。積分下降分?jǐn)?shù)比=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少≥90%。顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，積分減少≥70%，＜90%。有效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，積分減少≥30%，＜70%。無效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少不足30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用統(tǒng)計分析軟件SPSS 20.0 處理研究數(shù)據(jù)。其中，計量資料以±s表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較總有效率觀察組為92.5%，對照組為77.5%，觀察組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后HSS膝關(guān)節(jié)功能評分比較與本組治療前比較，兩組治療后HSS 評分均較治療前提高（P＜0.05），且觀察組分值較對照組提高更顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后HSS膝關(guān)節(jié)功能評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后HSS膝關(guān)節(jié)功能評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 40 40治療前49.83±21.37 51.98±20.49治療后84.55±17.96①②71.93±17.14①

3.4.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較兩組治療后評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組分值較對照組降低更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 40 40治療前4.1±1.41 4.3±1.30治療后0.90±0.44①②2.77±1.16①

4 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是發(fā)病率最高、臨床最常見的骨關(guān)節(jié)炎之一［2］，其發(fā)病率隨著老齡化的加劇而逐年上升［6-7］。目前，KOA 的治療方法眾多，但仍缺乏一種經(jīng)濟(jì)、安全、高效的治療方法［8-9］。

中醫(yī)認(rèn)為KOA 屬“痹病”的范疇，《素問·痹論》記載“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，其主要病機(jī)是氣血閉阻不通，筋脈失于濡養(yǎng)，治療原則為祛邪通絡(luò)、緩急止痛。中醫(yī)外治法在辨證施治的基礎(chǔ)上治療本病有其獨特的優(yōu)勢，熏洗法具備“里病外治、由表及里、宣痹通絡(luò)、發(fā)汗而不傷營衛(wèi)”的治療特色，故在臨床中常用［11-13］，其作用機(jī)制主要是方藥經(jīng)煮沸后產(chǎn)生大量蒸氣，先用蒸氣熏療患處，藥物在蒸氣的滲透作用下直接作用于病變組織，再用藥液浴洗、浸浴、擦洗患處，同時發(fā)揮物理溫?zé)嶙饔煤退幬镏委煹碾p重作用，產(chǎn)生療效。自擬方舒筋湯方中生草烏、生川烏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛，善治風(fēng)寒濕痹、關(guān)節(jié)疼痛；艾葉可溫經(jīng)散寒，增強(qiáng)溫經(jīng)止痛之效；海桐皮、千斤拔、爬山虎、寬筋藤、透骨草祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、活血止痛；蘇木、紅花、兩面針活血化瘀、消腫止痛。全方共奏祛濕除痹、活血通絡(luò)、溫經(jīng)止痛、消腫化瘀之效。

本研究表明，治療后觀察組HSS 膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，說明治療后觀察組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛程度、活動度、穩(wěn)定性等情況較對照組恢復(fù)較佳；中醫(yī)癥狀評分低于對照組，說明治療后觀察組患者臨床癥狀減輕程度較對照組好；觀察組臨床治療總有效率為92.5%，明顯優(yōu)于對照組的77.5%，更進(jìn)一步說明舒筋湯熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練法。同時，研究顯示，運用中醫(yī)外治熏洗法能有效治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。姜益常等［13］運用加減海桐皮湯熏洗法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，總有效率達(dá)96.7%，且能有效降低膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎VAS 評分及患者疼痛程度。孫曉嘉［14］運用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射配合中藥熏洗法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，收效較佳，總有效率為93.2%。

綜上，運用舒筋湯熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎收效滿意，可為KOA 臨床治療提供一定的依據(jù)，中藥外治熏洗法不失為一種療效明顯且簡便經(jīng)濟(jì)的治療KOA的手段，值得臨床推廣使用。