孫繼超，張碧霞，朱萬青，李偉偉

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 510023）

注意缺陷多動(dòng)障礙（attentiondeficit hyperactivity disorder，ADHD）是一種常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，發(fā)病對(duì)象以學(xué)齡期兒童為主，其核心癥狀表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力不集中、多動(dòng)和沖動(dòng)行為，且常共患對(duì)立違抗障礙等其它精神疾病，其智力正常或接近正常，因其癥狀的特殊性常給家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)［1-2］。在藥物治療方面，鹽酸托莫西汀作為非中樞神經(jīng)興奮藥的代表，相比中樞神經(jīng)興奮類藥物，在成癮性等方面更加安全，但是仍存在厭食、腹痛、心率加快、睡眠障礙等不良反應(yīng)及反跳現(xiàn)象，制約了其在臨床的應(yīng)用［3］。

近年來，中醫(yī)藥治療ADHD 越來越受到家長(zhǎng)的青睞。在臨床診治過程中，筆者予自擬滋腎瀉青湯治療肝腎陰虛證ADHD 患兒，療效較好。本研究采用滋腎瀉青湯聯(lián)合鹽酸托莫西汀膠囊治療ADHD 療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2017年10月至2019年9月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的132例ADHD 患兒為觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各66例。對(duì)照組男42例，女24例，年齡6～13（7.52±2.86）歲，病程10～28（18.50±6.30）個(gè)月；治療組男48例，女18例，年齡6～14（6.94±2.61）歲，病程12～39（20.20±7.10）個(gè)月。兩組患兒性別、年齡、病程等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)兒科臨床診療指南·兒童多動(dòng)癥（修訂）》［5］，辨為肝腎陰虛型，癥見：多動(dòng)難靜，時(shí)有沖動(dòng)，煩躁易惹，神思渙散，記憶力欠佳，寫作業(yè)拖拉，學(xué)習(xí)成績(jī)落后，五心煩熱，盜汗，遺尿，少寐多夢(mèng)，舌質(zhì)紅、苔薄或少，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近2周內(nèi)未服用過治療ADHD的西藥及中成藥；③家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病患者，如先天性心臟病、腎病綜合征等；②排除精神分裂癥或其他精神障礙，如品行障礙、焦慮障礙、分離障礙、人格障礙等。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組給予鹽酸托莫西汀膠囊（擇思達(dá)，注冊(cè)證號(hào)：H20110150）治療，初始劑量每天0.5 mg/kg，服用7 d后，癥狀控制不佳者，逐漸加量，最終加至每天1.2 mg/kg，晨起口服，每天1次。

2.1.2 治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合滋腎瀉青湯口服，組成：熟地黃15 g、山茱萸10 g、白芍15 g、牡丹皮10 g、何首烏10 g、杜仲10 g、龍膽草5 g、柴胡10 g、石菖蒲10 g、甘草6 g，上述藥物加水煎煮取汁200 ml，分2次服用，每日1劑。兩組療程均為4周。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)分別于治療前和治療1 周、2 周及4周后進(jìn)行評(píng)估：①Conners 評(píng)分。采用Conners 問卷，涉及品行問題、心身障礙、焦慮、學(xué)習(xí)問題、沖動(dòng)-多動(dòng)、多動(dòng)指數(shù)等項(xiàng)目，由家長(zhǎng)在評(píng)估系統(tǒng)根據(jù)患兒的相關(guān)表現(xiàn)程度進(jìn)行選擇，系統(tǒng)自動(dòng)評(píng)分；②SNAP-Ⅳ量表［6］癥狀積分。在量表上根據(jù)患兒的相關(guān)表現(xiàn)程度進(jìn)行選擇，后人工算分。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童多動(dòng)癥臨床治療學(xué)》［7］制定。臨床治愈：服藥后注意缺陷與多動(dòng)障礙癥狀減輕或消失，達(dá)不到注意缺陷與多動(dòng)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，社會(huì)功能，適應(yīng)能力均已恢復(fù)正常，學(xué)習(xí)成績(jī)顯著提高，療效指數(shù)≥91%，多動(dòng)指數(shù)＜1.1。顯效：服藥后注意缺陷與多動(dòng)障礙癥狀積分較治療前下降≥70%，社會(huì)適應(yīng)能力基本恢復(fù)，學(xué)習(xí)成績(jī)有一定提高，61%≤療效指數(shù)≤90%，多動(dòng)指數(shù)1.2～1.5。有效：服藥后注意缺陷與多動(dòng)障礙癥狀積分較治療前下降≥30%，學(xué)習(xí)成績(jī)有改善，但不夠穩(wěn)定，30%≤療效指數(shù)≤60%，多動(dòng)指數(shù)≥1.6。無效：服藥后注意缺陷與多動(dòng)障礙癥狀積分治療較前下降＜30%，或無下降，甚至增加，學(xué)習(xí)成績(jī)無明顯改善，療效指數(shù)＜30%，多動(dòng)指數(shù)無改善。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

因不能堅(jiān)持服用中藥，治療組脫落3例，對(duì)照組無脫落病例。

3.1 兩組治療前后SNAP-Ⅳ量表評(píng)分比較兩組治療前SNAP-Ⅳ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療1周、2周、4周后SNAP-Ⅳ評(píng)分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療1 周、2 周后，治療組SNAP-Ⅳ評(píng)分較對(duì)照組下降更為明顯，兩組比較存在顯著性差異（P＜0.05）；但治療4周后組間比較差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后SNAP-Ⅳ量表評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后SNAP-Ⅳ量表評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，②P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 63 66治療前36.66±8.53 35.32±6.95治療1周后26.37±6.62①②29.51±7.33①治療2周后18.86±7.27①②22.54±6.18①治療4周后15.67±4.96①16.34±5.32①

3.2 兩組治療前后Conners 評(píng)分比較兩組治療前Conners 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在治療1 周后，對(duì)照組及治療組Conners 量表各項(xiàng)評(píng)分均有下降趨勢(shì)，除心身障礙評(píng)分外，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療2 周、4 周后，兩組各項(xiàng)目評(píng)分下降明顯，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療1 周后，治療組品行問題、沖動(dòng)-多動(dòng)及多動(dòng)指數(shù)評(píng)分與對(duì)照組比較有顯著性差異（P＜0.05）；治療2 周及4 周后，兩組對(duì)比無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后Conners評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后Conners評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，②P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組組 別治療組對(duì)照組n 63 66 n 63 66時(shí) 間治療前治療1周后治療2周后治療4周后治療前治療1周后治療2周后治療4周后時(shí) 間治療前治療1周后治療2周后治療4周后治療前治療1周后治療2周后治療4周后品行問題1.83±0.46 1.10±0.23①②0.96±0.26①0.68±0.21①1.76±0.42 1.32±0.25①1.01±0.18①0.72±0.22①?zèng)_動(dòng)-多動(dòng)2.32±0.58 1.44±0.33①②1.28±0.27①0.84±0.16①2.41±0.64 1.75±0.34①1.25±0.35①0.91±0.26①學(xué)習(xí)問題2.28±0.41 1.50±0.25①1.11±0.18①0.89±0.17①2.35±0.55 1.53±0.37①1.13±0.21①0.95±0.32①焦慮0.72±0.27 0.45±0.21①0.36±0.17①0.32±0.15①0.64±0.18 0.41±0.19①0.33±0.14①0.30±0.13①心身障礙0.76±0.25 0.68±0.28 0.47±0.22①0.34±0.16①0.72±0.26 0.64±0.21 0.51±0.19①0.36±0.15①多動(dòng)指數(shù)2.31±0.52 1.45±0.37①②1.12±0.24①0.98±0.16①2.24±0.47 1.72±0.33①1.15±0.29①1.02±0.26①

3.3 兩組療效比較治療4 周后，對(duì)照組總有效率為71.2%，治療組為76.2%。兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組療效比較 ［例（%）］

4 討 論

多數(shù)ADHD 患兒在學(xué)齡期存在學(xué)習(xí)困難、人際關(guān)系不佳等問題，若不經(jīng)正規(guī)治療癥狀可能會(huì)持續(xù)終身，導(dǎo)致患兒成年后職業(yè)成就低，社會(huì)功能受到損害。迄今為止，ADHD 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為與生物、環(huán)境等多種因素有關(guān)，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)大腦的發(fā)育情況與ADHD 的發(fā)生密切相關(guān)，包括大腦的結(jié)構(gòu)和功能等，即“腦發(fā)育延遲”假說，有研究報(bào)道ADHD 患兒腦容量的體積（包括大腦白質(zhì)、灰質(zhì)、胼胝體和紋狀體體積）較正常兒童偏小，有研究報(bào)道提示ADHD 患兒存在尾狀核、額葉區(qū)、前扣帶回代謝減少的情況［8-9］，這些結(jié)果導(dǎo)致認(rèn)知功能系統(tǒng)異常、腦“默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)”整合功能異常等神經(jīng)生物學(xué)改變而引起疾病，因此通過合理的干預(yù)手段改善大腦的發(fā)育是治療ADHD 潛在的有效途徑。目前ADHD 一線治療藥物的藥理機(jī)制主要涉及調(diào)控大腦單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及攝取，鹽酸托莫西汀具有提高突觸間隙去甲腎上腺素和多巴胺濃度的作用，其療效確切［10］，但與中樞神經(jīng)興奮藥相比，鹽酸托莫西汀起效時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，因此影響了其在臨床上的使用。

中醫(yī)藥作為治療ADHD 的另一個(gè)有效途徑，相關(guān)歷史可以追溯到先秦時(shí)代，如早在《素問·陽脈解篇》就提到：“陽盛者則四肢實(shí)，實(shí)者則能登高也……陽盛則使人妄言罵詈，不避親疏?！敝嗅t(yī)理論認(rèn)為腎的功能與腦的發(fā)育關(guān)系緊密：腎藏精，主骨生髓，主生長(zhǎng)發(fā)育，基于此，馬融教授提出“腎精虧虛，髓海發(fā)育遲緩”是ADHD 發(fā)病的關(guān)鍵［11］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“人始生，先成精，精成而腦髓生”，又云：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府?！蹦X為髓海，為元神之府，為神、智之所。唐容川《內(nèi)經(jīng)精義》記載：“益腎生精，化為髓，而藏之于腦中?！彼柚从谀I，為腎中精氣所化，是故腎精盈滿則髓海充實(shí)，腎精不足則髓海失養(yǎng)。腦髓不充則元神難以凝聚，做事不能聚精會(huì)神，出現(xiàn)注意力不集中的表現(xiàn)；腎精為腎陰的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陰為元陰，腎陽為元陽，腎精虛則元陰元陽失調(diào)，陰靜不足則陽動(dòng)有余，出現(xiàn)“多動(dòng)、沖動(dòng)”陰虛陽亢的癥狀，因此腎-精-髓-腦之間關(guān)系密切，不可分割。該病的病位責(zé)之于心、肝、脾、腎，其病機(jī)關(guān)鍵在于臟腑功能失常，陰陽平衡失調(diào)。

滋腎瀉青湯是遵從錢乙“五臟辨證”理論中“補(bǔ)虛瀉實(shí)”的原則組方，由熟地黃、山茱萸、白芍、牡丹皮、何首烏、杜仲、龍膽草、柴胡、石菖蒲、甘草組成，具有滋腎填精、疏肝瀉火、安神定志的功效。方中熟地黃填精益髓、滋陰補(bǔ)腎，《珍珠囊》云其“補(bǔ)血?dú)狻⒆棠I水、益真陰”，為本方之君藥。山茱萸滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)血固精，何首烏補(bǔ)益精血，杜仲補(bǔ)肝腎，柴胡為“肝膽之要藥”，疏肝解郁，共為臣藥。白芍柔肝斂陰、平抑肝陽，牡丹皮清瀉虛熱，緩山茱萸溫澀之藥性，龍膽草瀉肝膽之火，石菖蒲開竅豁痰、醒神益智，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥配伍，補(bǔ)中有瀉，瀉中寓補(bǔ)，補(bǔ)瀉兼施，補(bǔ)大于瀉，可補(bǔ)肝腎之陰，兼顧清瀉“風(fēng)”“火”“痰”等病理產(chǎn)物。臨床研究亦表明，肝腎陰虛證是ADHD 最為常見的中醫(yī)證候之一，分布在疾病的各個(gè)發(fā)病階段，因此“滋補(bǔ)肝腎，益腎填精”法在治療ADHD 過程中被廣泛應(yīng)用［12］，這也與“腦發(fā)育延遲”的科學(xué)假說相符。

本臨床觀察表明滋腎瀉青湯可以縮短改善ADHD癥狀的起效時(shí)間，早期更好地改善其臨床癥狀及行為表現(xiàn)，這有利于提高患者及家長(zhǎng)的依從性，建立治療的信心。盡管諸多研究表明中醫(yī)藥改善ADHD 患兒的相關(guān)癥狀較為明顯，然而其確切的臨床療效仍有待于進(jìn)一步研究；且中西結(jié)合治療ADHD 時(shí)能否減少西藥的使用劑量、縮短療程、減輕副反應(yīng)等亦值得深入研究。