韋璐瑩，盧清華，甘昌鑫，謝冬梅，張榮臻

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

殘留黃疸是慢性乙型肝炎肝硬化患者的常見臨床表現(xiàn)之一，主要原因是肝臟持續(xù)受到炎癥刺激，肝內(nèi)廣泛纖維化，逐漸形成假小葉，最終可導(dǎo)致肝硬化，肝臟硬化后，有效肝細(xì)胞數(shù)量減少，從而間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素的能力下降，加之肝內(nèi)膽管迂曲，膽汁排出延緩，造成膽紅素殘留、持續(xù)不退，從而導(dǎo)致高膽紅素血癥［1］。慢性乙型肝炎肝硬化殘留黃疸的治療頗為棘手，筆者運(yùn)用《傷寒論》中柴胡桂枝干姜湯加味治療慢性乙型肝炎肝硬化殘留黃疸32例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科2018年4月至2020年1月住院及門診治療的慢性乙型肝炎肝硬化殘留黃疸患者64例。采用開放式隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）設(shè)計(jì)，應(yīng)用SAS 9.1.3 軟件按照制定方案產(chǎn)生隨機(jī)分組序列，隨機(jī)序號(hào)和分組方案采用不透光的密封信封隱藏，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按照就診先后順序入組。將納入的研究對(duì)象分為兩組，各32例，其中治療組男27例，女5例，年齡19～47（33.27 ± 13.16）歲，病 程3～19.5（11.34 ±4.41）年；對(duì) 照 組 男25例，女7例，年 齡21～48（36.54±11.27）歲，病程2～21.5（12.00±5.73）年。兩組患者年齡、性別、病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》中慢性乙型肝炎診斷的標(biāo)準(zhǔn)［2］，并符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡18～65歲；②乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性持續(xù)6個(gè)月以上；③且乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）＞102copies/ml；④總膽紅素（TBIL）在34～85 μmol/L 者；⑤患者依從性良好，自愿參與本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他嗜肝病毒、非嗜肝病毒、HIV 感染、梅毒、結(jié)核等；②合并自身免疫性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎、肝癌、肝性腦病、肝衰竭等疾病者；③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及并發(fā)癥者。

1.5 治療方法參照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》［2］建議，對(duì)照組給予西醫(yī)內(nèi)科綜合治療，治療組在西醫(yī)內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上加用柴胡桂枝干姜湯加味湯劑口服，具體治療措施如下。

西醫(yī)綜合治療：所有患者均給予恩替卡韋分散片口服（每次0.5 mg，每晚1 次）抗病毒治療；注射用還原型谷胱甘肽（每次1.2 g，每日1 次，靜脈滴注）護(hù)肝治療（門診患者用谷胱甘肽片口服，每次400 mg，每天3 次）；膽紅素增高者加用熊去氧膽酸膠囊（每次0.25 g每天3次，口服）；轉(zhuǎn)氨酶升高者加用異甘草酸鎂注射液（每次30 ml，每天1 次，靜脈滴注）降酶治療（門診患者用甘草酸二銨腸溶膠囊口服，每次150 mg，每天3 次）；有腹水者，根據(jù)腹水量加用螺內(nèi)脂片、呋塞米片利尿。

柴胡桂枝干姜湯加味：柴胡15 g，桂枝10 g，干姜6 g，炙甘草6 g，生牡蠣15 g（先煎），天花粉10 g，黃芩10 g，白術(shù)15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，金錢草15 g，丹參20 g，茵陳15 g。有腹水者加大腹皮15 g、冬瓜皮20 g；血瘀明顯者加三七10g、劉寄奴15 g；濕偏盛者加薏苡仁20 g、蒼術(shù)15 g。由廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎藥，每日1劑，每次150 ml，早晚2次餐后40～60 min溫服。兩組均治療4周。

1.6 檢測(cè)方法肝功能檢測(cè)采用速率法（采用羅氏公司試劑），凝血酶原活動(dòng)度（PTA）采用凝固法（采用法國(guó)思塔高血凝儀）。

1.7 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組患者治療4 周后的谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）指標(biāo)、PTA 變化情況及臨床療效。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中黃疸的療效標(biāo)準(zhǔn)［4］擬定。顯效：總膽紅素水平降為正常，臨床癥狀（脅痛、食欲減退、乏力、尿黃等）完全消失；有效：總膽紅素水平未降至正常，但下降幅度大于50% 以上，臨床癥狀基本消失；無效：總膽紅素水平及臨床癥狀均未到達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較治療4 周后，治療組患者總有效率為90.6%，顯著高于對(duì)照組的62.5%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后肝功能及PTA 水平比較治療前，兩組患者肝功能及PTA 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，兩組ALT、TBIL、DBIL水平均較治療前下降，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與對(duì)照組比較，治療組ALT、TBIL、DBIL水平下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療4 周后，治療組和對(duì)照組PTA 水平均顯著升高，與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與對(duì)照組比較，治療組PTA 水平升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后肝功能及PTA水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后肝功能及PTA水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 32 32時(shí) 間治療前治療后治療前治療后ALT（U/L）103.0±21.3 46.2±11.6①109.2±25.6 58.1±14.5①TBIL（μmol/L）69.34±17.21 21.86±6.25①②71.54±15.84 38.61±10.16①DBIL（μmol/L）40.12±9.38 12.37±3.14①②44.28±10.66 23.21±8.32①PTA（%）56.33±10.24 71.67±16.28①②54.16±11.05 62.30±13.29①

3 討 論

肝硬化殘留黃疸屬中醫(yī)學(xué)“黃疸”范疇。從中醫(yī)理論來看，黃疸的病位以太陰脾為中心。黃色為脾之本色，脾主運(yùn)化，為四運(yùn)之樞，濕邪郁滯于脾，不能外泄下行，而隨脾之轉(zhuǎn)輸溢于肌表，則見脾之本色。如《傷寒論》第278 條：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃……”清代黃元御也認(rèn)為黃疸“起于濕土而成于風(fēng)木”。脾胃病日久往往影響肝膽，導(dǎo)致肝失疏泄，臨床可見脅痛、口苦、煩躁易怒等肝膽癥狀。如清代黃元御云：“肝氣宜升，膽火宜降，然非肺脾氣之上行，則肝氣不升；非胃氣之下行，則膽火不降。”慢性乙型肝炎肝硬化殘留黃疸病程長(zhǎng)，病機(jī)復(fù)雜，往往虛實(shí)夾雜，既有陽黃濕熱殘留的特點(diǎn)，又有陰黃正氣不足的表現(xiàn)。筆者經(jīng)過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎早期主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，肝膽失于疏泄，隨著病情進(jìn)展，一方面濕熱久羈中焦，傷及脾陽，脾失健運(yùn)，則出現(xiàn)乏力、納差、腹脹、便溏等表現(xiàn)；另一方面，肝膽失于疏泄，肝膽氣機(jī)郁滯，久則氣滯血瘀，出現(xiàn)脅痛、口苦、心煩易怒的臨床表現(xiàn)，往往舌質(zhì)暗、有瘀斑瘀點(diǎn)。因此慢性乙型肝炎肝硬化殘留黃疸的病位在肝膽、脾胃，病性為正虛邪戀、寒熱夾雜，核心病機(jī)為脾虛濕蘊(yùn)、肝郁氣滯。

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147 條，該條指出：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！眲⒍芍劢淌谡J(rèn)為該方主治少陽膽熱兼太陰脾寒證，用于治療多種慢性肝病，既有口苦、口渴、心煩、脅痛等肝膽郁熱之征，又有便溏、腹脹、納差等脾胃虛寒之象。由于本方寒熱并用，肝脾同治，既能清肝膽之熱，又能溫脾胃之寒，故用于治療這類寒熱錯(cuò)雜的肝脾疾病，療效顯著［5］。由此可見，柴胡桂枝干姜的方證與慢性乙型肝炎肝硬化殘留黃疸之病機(jī)甚為符合，驗(yàn)之臨床，療效確切。方中柴胡疏肝理氣；桂枝交通陰陽寒熱；黃芩清肝膽之熱；干姜、炙甘草溫中健脾；天花粉化痰熱、散結(jié)聚；生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；加白術(shù)、陳皮、茯苓增健脾益氣之功；金錢草、茵陳助清熱利濕退黃之效；丹參活血化瘀。諸藥合用，共達(dá)疏肝理氣、清熱利濕退黃之功效。

本研究結(jié)果顯示，治療4 周后，治療組總有效率為90.6%，對(duì)照組為62.5%，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組肝功能（ALT、TBIL、DBIL）指標(biāo)及PTA 改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明加用柴胡桂枝干姜湯加味治療慢性乙型肝炎肝硬化殘留黃疸療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。