閆 亮

（蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 720060）

甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是臨床常見的內(nèi)分泌代謝類疾病。亞臨床甲減是甲減的特殊癥型，患者發(fā)病時無甲減癥狀或者有輕微癥狀[1]。該疾病在診斷中，表現(xiàn)為血清促甲狀腺激素（TSH）異常升高以及游離甲狀腺素（FT4）及游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）無明顯變化等特征。另外，亞臨床甲減患者，其血脂水平高于常人，脂質(zhì)代謝水平也存在明顯異常。該類患者多在體檢中被發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后容易引發(fā)心功能不全等心血管疾病，還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身或者神經(jīng)心理癥狀。進行性發(fā)展，還會逐漸發(fā)展為有典型癥狀的甲減。目前，該疾病無明顯特異性癥狀時，被認為不需要特殊干預(yù)，采取積極的飲食控制，注意保暖并加強運動鍛煉及規(guī)律作息，促進血液循環(huán)等預(yù)防性措施，可預(yù)防疾病進一步發(fā)展。但由于疾病可引發(fā)血脂、心功能異常，還有誘發(fā)臨床甲減的可能，因此，可采取藥物治療以預(yù)防其進行性發(fā)展以及改善血脂指標及心功能。左旋甲狀腺素常用于甲減的替代性治療中，但對亞臨床甲減的治療效果目前尚未明確。因此，本研究對88 例亞臨床甲減患者進行分組對比，觀察左旋甲狀腺素在該疾病中的治療療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取88 例亞臨床甲減患者為本次研究對象，病例均為2018 年11 月—2019 年10 月就診患者。以隨機、單盲法分組，各44 例。對照組，男24 例，女20例，年齡40-82 歲，平均（68.5±4.5）歲。觀察組，男25例，女19 例，年齡41-81 歲，平均（69.0±4.3）歲。納入標準：患者經(jīng)實驗室檢查，顯示血清促甲狀腺激素（TSH）值高于4.5Mu/L，游離甲狀腺素（FT4）及游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）值正常。排除標準：肝腎功能不全者；其他心臟疾病患者；三個月內(nèi)服用調(diào)脂藥物以及調(diào)節(jié)心臟功能藥物、影響甲狀腺功能藥物者；高脂血癥及有家族遺傳病史者。兩組基線資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組給予抗生素以及糾正心力衰竭藥物治療。并口服六味地黃丸（生產(chǎn)廠家：山東仙河藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字Z37021021，規(guī)格型號：200 丸），每天2 次，每次1 丸。

1.2.2 觀察組

觀察組聯(lián)合左旋甲狀腺素（生產(chǎn)廠家：Berlin-Chemie AG，批準文號：H20160235，規(guī)格型號：50μg×50 片）每天1 次，每次20～60g。對患者病情變化進行觀察，每天最高用藥劑量為150g。對患者TSH 指標進行持續(xù)監(jiān)測，恢復(fù)至正常水平后，可保持每天12.5～25g 的用藥劑量。

治療時間為6 個月。治療前及治療結(jié)束后，使用雅培I2000 全自動免疫發(fā)光儀對患者甲狀腺功能TSH、FT4、FT3 指標進行檢測，檢測方法為微粒子化學發(fā)光法。檢測方法為：指導(dǎo)患者空腹12h，并于次日清晨抽取10mL 空腹靜脈血。將血液標本離心5min，一份用于甲狀腺激素指標TSH、FT4、FT4 的檢測。另一份用于血脂功能檢測。檢測方法為氧化酶測定法，血脂檢測指標，包括低密度脂蛋白（LDLC）、總膽固醇（TC）與甘油三酯（TG）。采用超聲心動圖對患者心功能進行檢測?；颊弑３肿髠?cè)臥位，實施二尖瓣血流頻譜檢查。檢查項目包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、射血分數(shù)（LEVF）。

1.3 觀察指標

（1）評估88 例患者治療效果。顯效為患者TSH指標降至正常參考值且皮膚干燥等癥狀得到明顯控制；有效為患者TSH 指標有進行性下降且臨床癥狀有進行性改善；無效為上述指標未見變化或病情反復(fù)。有效率為前兩項比例之和，以百分數(shù)表示。

（2）對比88 例患者甲狀腺功能相關(guān)指標TSH、FT4、FT3 水平變化。

（3）對比88 例患者血脂水平LDL-C、TC 及TG變化。

（4）對比88 例患者心功能指標LVEDD、LVESD和LEVF 指標變化。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 88 例患者治療效果對比

觀察組治療有效率為95.45%，對照組為81.82%，觀察組更高（P＜0.05）。見表1。

表1 88 例患者治療效果對比[n(%)]

2.2 88 例患者甲狀腺功能相關(guān)指標對比

組間治療前指標無顯著差異（P＞0.05）。觀察組治療后TSH 水平明顯降低，F(xiàn)T4、FT3 水平明顯升高，且指標改善幅度高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 88 例患者血清TSH、FT4、FT3 水平對比（）

表2 88 例患者血清TSH、FT4、FT3 水平對比（）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

2.3 88 例患者血脂水平變化比較

組間治療前血脂指標無顯著差異（P＞0.05）。觀察組治療后LDL-C、TC、TG 等血脂水平有明顯降低，且降低幅度高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 88 例患者血脂水平變化對比（）

表3 88 例患者血脂水平變化對比（）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

2.4 88 例患者心功能指標變化

組間治療前心功能指標無顯著差異（P＞0.05）。觀察組治療后LVEDD、LVESD 兩項心功能指標顯著降低，觀察組降低幅度高于對照組（P＜0.05），觀察組LEVF 指標明顯降低，且降低幅度高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 88 例患者心功能指標變化對比（）

表4 88 例患者心功能指標變化對比（）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

3 討論

甲減是各種原因?qū)е碌淖陨砻庖呦到y(tǒng)損傷。致病原因既包括各種原發(fā)病，也包括手術(shù)以及藥物毒副作用?；颊咦陨砑毎庖吖δ艹霈F(xiàn)障礙后，內(nèi)分泌失調(diào)，可使患者體內(nèi)促甲狀腺激素分泌異常，引發(fā)甲減[2]。亞臨床甲減是甲減的一種特殊類型，在臨床中比較常見?；颊甙l(fā)病時，伴隨輕微或者不伴隨典型甲減癥狀，需與其他類型疾病進行有效的鑒別。一般來說，患者內(nèi)分泌與代謝正常，血清TSH 處于正常值水平[3]。而TSH 異常升高，但未出現(xiàn)典型的甲減癥狀，則提示患者體內(nèi)促甲狀腺素分泌不足，出現(xiàn)了亞臨床甲減癥狀[4]。亞臨床甲減患者，體內(nèi)血脂水平也會出現(xiàn)紊亂，對其血脂水平進行檢測后發(fā)現(xiàn)，LDL-C、TC、TG 等指標均有不同程度的提升。并且亞臨床甲減可引發(fā)患者心率以及心肌收縮功能障礙。臨床研究證實，患者經(jīng)系統(tǒng)治療后，其心臟收縮時間間隙能夠增加50%以上。而心臟收縮間隙與TSH 指標明顯相關(guān)，因此，甲狀腺功能異?？梢l(fā)心功能異常。

亞臨床甲減患者甲狀腺功能減退，可導(dǎo)致血脂水平異常升高，有引發(fā)動脈粥樣硬化以及各種心血管疾病的發(fā)病風險。亞臨床甲減導(dǎo)致的高脂血癥以及肝細胞表面LDL 受體表達下降和LDL 顆粒氧化有關(guān)。甲狀腺素在人體中的作用是通過促進肝細胞中的LDL 受體分泌mRNA，而提升LDL 活性。處于亞臨床甲減狀態(tài)的患者，其體內(nèi)LDL 活性降低，對肝細胞產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致血清中LDL 顆粒清除時間延長，會導(dǎo)致TC 以及TG 水平升高。不僅如此，甲狀腺素還對蛋白脂肪酶活性有一定的影響，可避免TG以及TC 滯留在人體血液中導(dǎo)致患者血脂水平異常升高[5]。甲狀腺素水平在人體內(nèi)的正常表達，還可以提升機體抗氧化作用。其水平異常，可能導(dǎo)致修飾性LDL 的產(chǎn)生，并導(dǎo)致膽固醇在細胞內(nèi)過渡聚集，造成血脂水平升高。常規(guī)治療中，主要采用抗感染、抗心力衰竭以及降脂進行治療，在一定程度上控制了病情的發(fā)展。本研究中，將六味地黃丸應(yīng)用于亞臨床甲減的治療中，該藥物有較好的降血脂作用，且臨床應(yīng)用未見明顯毒副作用。通過降脂作用，有效的改善了亞臨床甲減患者的臨床癥狀，但仍未起到從根本上治療的作用。左旋甲狀腺素是臨床常用的甲狀腺素替代治療藥物。該藥物在臨床中主要針對先天性甲減，以及其他原因引起的甲減替代治療中。臨床證實對甲狀腺功能亢進癥等的治療也有較確切的療效?？赏ㄟ^改善患者體內(nèi)甲狀腺激素水平，對甲狀腺功能進行調(diào)節(jié)。通過發(fā)揮提升血清促甲狀腺素水平的作用，促進血脂代謝水平的升高，從而影響血脂水平[6]。而血脂水平的降低，可有效預(yù)防動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生率。左旋甲狀腺素起效比較慢，但藥效可長期維持，可以有效減少用藥引發(fā)的不良反應(yīng)，且可長期用于亞臨床甲減的治療中，防止病情出現(xiàn)反復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為95.45%，對照組為81.82%，觀察組更高（P＜0.05）。說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，將左旋甲狀腺素應(yīng)用于亞臨床甲減的治療中，可充分發(fā)揮對甲狀腺功能的調(diào)節(jié)作用。觀察組治療后TSH 水平明顯降低，F(xiàn)T4、FT3水平明顯升高，且指標改善幅度高于對照組（P＜0.05）。觀察組治療后LDL-C、TC、TG 等血脂水平有明顯降低且降低幅度高于對照組（P＜0.05）。從而刺激患者體內(nèi)脂質(zhì)代謝功能的發(fā)揮，加速TC 合成，促進TG的降解，同時激活LDL，促進血脂指標恢復(fù)正常。臨床研究證實，亞臨床甲減患者，其血清TC 指標上升，引發(fā)左室舒張功能減退。心肌是甲狀腺激素作用的靶組織之一?；颊唧w內(nèi)TSH 指標異常升高，會導(dǎo)致心肌收縮和舒張功能異常。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后LVEDD、LVESD 兩項心功能指標顯著降低，觀察組降低幅度高于對照組（P＜0.05），觀察組LEVF 指標明顯降低，且降低幅度高于對照組（P＜0.05）。這證實了亞臨床甲減患者的左心室舒張功能有明顯的減退情況。而采用左旋甲狀腺素治療后，可通過提升心肌酶活性，促進LVEDD、LVESD 兩項心功能指標變化，同時，降低LEVF 指標，對心功能有明顯改善作用。對治療結(jié)果進行分析后發(fā)現(xiàn)，甲狀腺素替代治療療法，通過改善患者體內(nèi)甲狀腺素水平，可有效提升心臟供氧及供血功能，通過改善心臟內(nèi)血流量以及微循環(huán)情況，降低血管阻力，并減少心衰和動脈粥樣硬化的發(fā)生率。同時，可通過調(diào)節(jié)心功能，增加室間隔以及室后壁厚度。從研究結(jié)果來看，患者心功能指標改善情況優(yōu)于采用常規(guī)治療組。

值得注意的是，左旋甲狀腺素在治療亞臨床甲減過程中，生物穩(wěn)定性比較高。在治療過程中，可有效調(diào)節(jié)甲狀腺FT4、FT3 水平。通過對TSH 水平進行改善，可使其調(diào)節(jié)至正常值范圍內(nèi)。通過降低患者血脂水平，減少了動脈粥樣硬化的形成風險，從而改善對患者心血管功能的影響。并且通過對患者心肌收縮和舒張功能進行調(diào)節(jié)，可有效預(yù)防冠心病等心血管疾病的發(fā)生，有助于改善患者臨床癥狀。在對亞臨床甲減的治療中，要避免過度治療導(dǎo)致醫(yī)源性亞臨床甲亢的發(fā)生。該疾病可引發(fā)骨質(zhì)疏松以及各種心血管并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在采用左旋甲狀腺素替代治療過程中，需要注意根據(jù)患者TSH 水平以及年齡、心功能等指標進行評估，注意調(diào)整左旋甲狀腺素的用藥劑量。本研究中，初始劑量保持在25～60g，并根據(jù)患者病情變化進行調(diào)節(jié)。根據(jù)TSH 指標監(jiān)測，將維持藥量維持在12.5～25g。有效的避免了對患者心功能的損傷，還可避免亞臨床甲亢的發(fā)生，保證了臨床用藥安全性。

綜上所述，左旋甲狀腺素治療亞臨床甲減，可有效改善患者臨床癥狀，改善甲狀腺功能，調(diào)節(jié)患者血脂水平，促進心功能改善。