茍紅紅，鄒榮華，馬圣花，田 立，張 曉，張 娟

（甘肅省定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

護理文件主要是指護理人員在護理工作過程中采用文字、圖標、符號對患者住院期間醫(yī)囑執(zhí)行情況、護理干預(yù)情況以及病情變化予以客觀記錄的資料，是患者住院病歷的重要組成部分，是衡量護理服務(wù)工作質(zhì)量的重要指標，也是發(fā)生醫(yī)患矛盾時解決糾紛提供的重要書面證據(jù)，因此，規(guī)范書寫護理文件、提高護理文件書寫質(zhì)量具有重要意義[1]。而定西市人民醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用與管理尚處于初級階段,護理文書考核中問題較多，存在醫(yī)療糾紛的隱患。品管圈是由相近或互補之工作場所的人們組成數(shù)人一圈的小團隊，全體合作，按照一定的活動程序來解決問題的形式[2]。為此，為了集中高效解決護理文書缺陷率高的問題，醫(yī)院部分科室護士長主動聯(lián)合以品管圈活動的形式，利于頭腦風(fēng)暴法深入查找電子病歷中護理文書方面存在的問題，并認真剖析發(fā)生缺陷的原因，不斷改進，以提高護理文書的合格率，經(jīng)過近10 個月的品管圈活動，護理文書合格率有了明顯提高，護理人員綜合素質(zhì)也有了明顯提升?，F(xiàn)將活動內(nèi)容具體匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取參與品管圈活動的4 個科室2017 年3 月—2017 年9 月的90 份出院歸檔病歷、2017 年11 月40 份運行病歷，對其護理文書進行全面的檢查，總結(jié)發(fā)現(xiàn)電子病歷中存在的問題，作為對照組資料。

1.2 品管圈實施方法

（1）組織成立多科室護理聯(lián)合品管圈，圈長1名，（筆者擔(dān)任），負責(zé)整個小組活動的策劃、安排、組織。輔導(dǎo)員1 名（護理部主任擔(dān)任），負責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)工作。圈員12 名，其中護士長4 名（外科1 名、內(nèi)科1 名、手術(shù)室1 名、重癥監(jiān)護室1 名），圈員參與品管圈活動的每個步驟。活動時間2017 年11 月—2018年6 月。2 人負責(zé)宣傳、攝影，4 人負責(zé)培訓(xùn)工作，4人負責(zé)收集整理數(shù)據(jù)，2 人負責(zé)尋找原因。確定活動主題為：提高電子病歷系統(tǒng)護理文書合格率。全名為：文舒圈，諧音文書，寓意提高護理文書質(zhì)量，讓護理工作多一份舒心。設(shè)計圈徽，擬定活動計劃，制作甘特圖。

（2）現(xiàn)狀把握階段數(shù)據(jù)收集整理?；顒娱_始，抽取參加品管圈小組的四個科室2017 年3 月—2017年9 月的90 份歸檔病歷，與2017 年11 月40 份運行病歷，檢查問題由護士長擔(dān)任，檢查所有護理文書，包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院護理評估單、跌倒、墜床評估單、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估單、壓瘡風(fēng)險評估單、一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單、危重患者護理問題防范單、健康教育實施評價單、住院患者離院責(zé)任書，共11 項，4 名護理骨干負責(zé)分析整理資料。得出歸檔病歷合格率為：24.3%，運行病歷合格率為15.86%。另外2 人負責(zé)應(yīng)用問卷星軟件，調(diào)查醫(yī)院458 名臨床護理人員，調(diào)查其對護理文書的認知情況、護理文書過程中存在的問題、困難與需要培訓(xùn)與改進的問題。

（3）確定主要原因，制定改進方法：根據(jù)以上調(diào)查，利用頭腦風(fēng)暴的方法進行因果分析，鼓勵大家各抒己見，制作魚骨圖進行原因分析，如圖1 所示。總結(jié)得出主要原因為：護理人員對護理文書重視程度不夠，風(fēng)險防范意識不強、專業(yè)知識缺乏、對疾病的觀察重點掌握不足、醫(yī)護溝通不足、護理人員責(zé)任心不強、質(zhì)控力度不強等為主要原因[3]。

圖1 護理文書合格率低的原因分析魚骨圖

（4）對策擬定與實施：根據(jù)解析原因進行對策擬定，根據(jù)80/20 法則，制定具體對策有。①更新護理文書書寫規(guī)范要求，內(nèi)容全面具體，并在參與品管圈活動的科室進行全員培訓(xùn)，做到人人掌握。②加強培訓(xùn)，包括護理文書書寫方法的培訓(xùn)與科室常見疾病觀察、護理的培訓(xùn)，以及法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高護理人員的風(fēng)險防范意識、法律意識與自我保護的意識。③建立科室關(guān)于護理文書完善的三級質(zhì)控體系與獎懲制度，考核結(jié)果與績效掛鉤。三級質(zhì)控體系：護士長不定期抽查、質(zhì)控組長定期全面檢查，組員每人分管一項護理文書，隨時督查。所有質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題，以照片的形式發(fā)科室微信群，將責(zé)任落到個人，并督促及時整改，促進持續(xù)改進，文書質(zhì)控組長每個月進行護理文書質(zhì)控總結(jié)匯報，不斷發(fā)現(xiàn)問題、并做到持續(xù)改進。④更新電子病歷系統(tǒng)中常用護理記錄模板，優(yōu)化評估與記錄流程。⑤完善各崗位職責(zé)及督查交接程序，責(zé)任護士第一時間完成評估、記錄，責(zé)任組長每班督查，并將護理文書作為交接班的內(nèi)容。⑥患者入院后住院醫(yī)師與責(zé)任護士一起進行病史采集與病情評估工作，加強溝通，避免醫(yī)護評估記錄不一致。⑦對于有爭議的問題，多方查找證據(jù)支持，圈員開會商議，必要時請護理部定奪[4-5]。

2 結(jié)果

（1）實施品管圈前后記錄護理文書書寫缺陷率的比較。歷時近8 個月的時間，參與品管圈的4 個科室護理文書合格率明顯上升，歸檔病歷護理記錄書寫合格率從24.3%逐漸提高到78.53%，運行病歷合格率從15.86%逐漸提高到65.71%，P＜0.05 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。實施前后品管圈的合格率進行比較，見表1。

表1 護理文書合格率對比

（2）無形成果。本次品管圈活動，圈員在專業(yè)能力、解決問題能力、團體交流合作、品管圈手法的運用、相關(guān)軟件的應(yīng)用及圖表的繪制上得到了一定程度的提高。

（3）標準化。為了提高護理文書的合格率，制定標準化作業(yè)流程在全院推廣。制度方面：①加強培訓(xùn)工作，包括護理文書書寫方法與技巧培訓(xùn)、常見疾病與護理問題的基礎(chǔ)知識培訓(xùn)、法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高護理人員文書書寫能力，增強法律意識與自我保護意識。②新入職輪轉(zhuǎn)護理人員，將護理文書列為培訓(xùn)考核的重要內(nèi)容。③各科室建立關(guān)于護理文書方面完善的三級質(zhì)控體系與相應(yīng)的績效考核機制。④護理部加強文書考核力度，并將考核成績加入病區(qū)護理質(zhì)量中，對于考核不達標的科室，進行認真的原因分析與整改。工作流程方面：①患者入院后，責(zé)任護士第一時間進行相關(guān)宣教，測量生命體征。與住院醫(yī)師共同完成患者病史采集與相關(guān)評估工作，及時完成所有護理文書內(nèi)容，并與下班人員做好交接，提高首次完成合格率，避免后續(xù)反復(fù)檢查浪費時間，增加工作量。②質(zhì)控組員每人分管一項護理文書，隨時檢查。責(zé)任組長每日檢查重點病歷，如新入院、出院、預(yù)手術(shù)、手術(shù)、危重、一級護理患者的各項護理文書。每月做一次護理文書質(zhì)量督查反饋會。護士長不定期督查運行病歷，并做好出院病歷的嚴格把關(guān)[6-7]。

3 討論

護理文書是醫(yī)療文件的重要組成部分，具有法律效力，應(yīng)當(dāng)以嚴謹態(tài)度完成對待，認真保管，而在平時的工作中，由于各種原因，護理文書合格率較低，各科室對護理文書的認識與方法也不盡相同，部分問題甚至存在發(fā)生糾紛的隱患[8]。因此，我院四個科室自發(fā)組成品管圈活動小組，目的為提高全院護理文書的合格率打下基礎(chǔ)。本次活動主要從全面發(fā)現(xiàn)所有護理文書中存在的問題（包括體溫單、醫(yī)囑單、各種評估單、護理記錄單等11 項護理文書項目），制作魚骨圖進行原因分析，總結(jié)問題發(fā)生的主要原因，提出改進對策，并分段實施檢討，以做到持續(xù)改進不斷提高護理文書的合格率，提高了護理文書的安全性與有效性，減少了因護理文書發(fā)生糾紛的隱患，提高了護理人員的法律意識[9]。通過多科護理聯(lián)合，參與品管圈活動的四個科室護理文書的合格率有了明顯的提高，保持著持續(xù)增長的趨勢，并且合格率遠高于全院平均水平，達到了品管圈活動的目的，而且加強了各科室之間的溝通，增進了相互間的了解，使得全員參與管理，提高了工作積極性，經(jīng)過各種培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高了護理人員的業(yè)務(wù)水平與綜合素質(zhì)，并且學(xué)會了應(yīng)用科學(xué)的方法，主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

總之，多科護理聯(lián)合的品管圈活動，不僅在提高護理文書的合格率方面有明顯效果，還提高了團隊協(xié)作精神，提高了護理人員的綜合素質(zhì)，增進多學(xué)科的交流溝通，解決更多的問題，值得在臨床推廣應(yīng)用。在此次品管圈活動中也存在諸多不足，如因班次原因，部分人員不能按時參會，個別人員積極性不高，以及部分問題難以定論等，在今后的活動中將不斷改進。