周榕杰,李 佩,唐 璇,梁國斌,黃雪清

(中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院/廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實驗室，廣州 510080)

口腔修復(fù)學(xué)的實踐性、綜合性、交叉性強(qiáng)，臨床實習(xí)階段如何在訓(xùn)練學(xué)生的臨床動手能力之余，培養(yǎng)學(xué)生的整體分析能力和設(shè)計能力，建立規(guī)范的臨床診療思維一直是口腔修復(fù)學(xué)本科臨床實習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1-3]。傳統(tǒng)的講授式教學(xué)課堂中學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高，教學(xué)效果反饋欠缺。近年來出現(xiàn)了以典型案例為基礎(chǔ)的案例教學(xué)法(case-based learning，CBL)以及翻轉(zhuǎn)課堂(flipped class/inverted classroom)教學(xué)模式，即將傳統(tǒng)的課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)翻轉(zhuǎn)過來,學(xué)生在課前學(xué)習(xí)知識,課中教師解答問題的新型教學(xué)模式[4-6]，目前較多用于醫(yī)學(xué)課程的理論課講授階段，在臨床實習(xí)階段使用多種教學(xué)方法的報道尚不多見。綜上所述，為培養(yǎng)口腔修復(fù)學(xué)實習(xí)生的臨床診療思維和提高自主思考的能力，本研究將CBL教學(xué)法與翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式結(jié)合應(yīng)用于口腔修復(fù)學(xué)臨床實習(xí)中，并初步評價其教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019-2020學(xué)年66名口腔修復(fù)臨床實習(xí)生按照教學(xué)模式不同分為觀察組與對照組。其中，2019學(xué)年本科五年級口腔修復(fù)臨床實習(xí)生為觀察組，實施 CBL教學(xué)法與翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合的教學(xué)模式(n=30)：男女各11、19例；2020學(xué)年本科五年級口腔修復(fù)臨床實習(xí)生為對照組，實施傳統(tǒng)教學(xué)法(n=36)：男女各16、20例。本研究對象性別、平均年齡、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組

帶教教師結(jié)合教學(xué)大綱以及接診患者病情，向入科的2020級實習(xí)生講解理論知識并開展案例分析。通過講解臨床操作要點(diǎn)，并在做好相關(guān)防護(hù)準(zhǔn)備措施的基礎(chǔ)上，鼓勵實習(xí)生參與修復(fù)方案的設(shè)計和臨床操作。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上開展分別針對理論知識和操作培訓(xùn)的CBL結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，具體方法如下，(1)教學(xué)準(zhǔn)備：一位帶教老師指導(dǎo)兩名學(xué)生，2～3名帶教老師指導(dǎo)的學(xué)生為一組。帶教老師根據(jù)臨床接診情況，選擇臨床常見的修復(fù)診療案例，在征得患者本人同意的情況下開展教學(xué)活動，通過現(xiàn)場教學(xué)展示患者病史和口腔情況，并設(shè)置與修復(fù)方案選擇相關(guān)的問題，要求學(xué)生應(yīng)用所學(xué)的知識進(jìn)行分析。(2)學(xué)生課前自主學(xué)習(xí)：學(xué)生在帶教老師指導(dǎo)下，針對臨床案例、預(yù)設(shè)問題進(jìn)行資料收集整理及討論，通過查閱相關(guān)書籍、文獻(xiàn)和網(wǎng)絡(luò)視頻等多種方式，進(jìn)行案例分析和問題回答并選出學(xué)生代表試講。(3)小組展示：在后續(xù)的臨床實習(xí)中，每月開展一次集中案例講堂，輪流展示各組學(xué)生對所選案例中知識點(diǎn)的認(rèn)知和理解，并進(jìn)行組間討論，專家根據(jù)展示情況進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，及時指出存在的問題，對學(xué)生的正確觀點(diǎn)進(jìn)行表揚(yáng)，并結(jié)合技術(shù)、材料新進(jìn)展等方面，對學(xué)生討論的問題進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合臨床案例闡述多種修復(fù)方案的差異與共性，歸納課堂授課的重點(diǎn)，并對各個學(xué)生的發(fā)言給予點(diǎn)評與鼓勵[7]。

1.2.3觀察指標(biāo)

(1)比較兩組學(xué)生經(jīng)過3個月修復(fù)科實習(xí)后出科考核得分、病例分析能力及對教學(xué)模式認(rèn)同感評價。出科考核項目有取模、活動義齒設(shè)計、口腔照片拍攝、病歷書寫和修復(fù)專業(yè)知識簡答題，總分為100分，比較兩組學(xué)生出科成績的優(yōu)良率，在培訓(xùn)結(jié)束后對學(xué)生的理論知識和操作技能考核成績進(jìn)行統(tǒng)計分析，總分為 100 分。得分超過 90 分為優(yōu)秀，85～90 分為良好，80～85分為尚可，70～80分為一般，60～70分為及格，60分以下為不及格，優(yōu)良率 =(優(yōu)秀例數(shù) + 良好例數(shù))/ 總例數(shù)×100%；此外，臨床思維的評價為考核學(xué)生對典型修復(fù)病例的分析、方案設(shè)計及病歷書寫能力，總分及分級同上。(2)調(diào)查觀察組對新型教學(xué)模式的認(rèn)同感：教研室向2019學(xué)年實習(xí)生派發(fā)調(diào)查問卷30份，學(xué)生評價新型教學(xué)模式滿意度并反饋意見，全部收回后評估新型模式的教學(xué)效果，整理收集教學(xué)意見。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用n(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生出科考核成績優(yōu)良率的比較

與對照組相比，觀察組出科考核成績優(yōu)良率更高(P<0.05)，見表1。

表1 出科考核成績優(yōu)良率較[n(%)]

2.2 兩組學(xué)生臨床診療思維能力的比較

與對照組相比，觀察組的臨床思維能力考核優(yōu)良率更高(P<0.05)，見表2。

表2 臨床思維能力優(yōu)良率[n(%)]

2.3 觀察組學(xué)生對新型教學(xué)模式滿意度情況調(diào)查

培訓(xùn)后共發(fā)放了30份調(diào)查問卷，回收了30份，問卷有效率100.00%；大部分觀察組學(xué)生的教學(xué)認(rèn)同感較高，其中81.48%的學(xué)生生認(rèn)為該模式選取的討論案例和題目合理，超過70%的學(xué)生認(rèn)為新型教學(xué)模式調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性，提高了分析、解決問題能力，并且提高了查找閱讀文獻(xiàn)的能力及表達(dá)能力；沒有學(xué)生評價該新型教學(xué)模式為差，具體情況見表3。

表3 新模式教學(xué)評價調(diào)查結(jié)果(%)

3 討 論

3.1 在口腔修復(fù)學(xué)臨床實習(xí)中應(yīng)用新型教學(xué)模式的目的

口腔修復(fù)學(xué)臨床實習(xí)期是從課堂知識過渡到專業(yè)臨床醫(yī)生的一個重要橋梁，是培養(yǎng)實習(xí)生正確的臨床思維的關(guān)鍵時期。傳統(tǒng)口腔修復(fù)學(xué)臨床實習(xí)期間的理論講授存在如下問題：(1)輸出形式單一且低效，老師的口述或示教速度均較快且信息量大，實習(xí)生被動接收，難以達(dá)到理想的教學(xué)效果；(2)口述或示教講解互動不足，實習(xí)生參與度低且專心程度低，難以消化知識點(diǎn)；(3)帶教老師無法了解實習(xí)生的知識短板進(jìn)行個性化輔導(dǎo)；(4)實習(xí)生臨床思維能力不足，實習(xí)鍛煉機(jī)會少[6]。

在信息化時代，臨床實習(xí)教學(xué)需要與時俱進(jìn)，打破傳統(tǒng)教學(xué)模式，探索多種新式教學(xué)法相結(jié)合應(yīng)用的臨床實習(xí)新模式[8]。CBL教學(xué)法以典型案例為主，圍繞案例的診斷和治療進(jìn)行討論，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式則是一種學(xué)-教的新型教學(xué)模式，將傳統(tǒng)的課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)翻轉(zhuǎn)：先讓學(xué)生在課前完成知識點(diǎn)的學(xué)習(xí)，這兩種教學(xué)方式應(yīng)用在臨床實習(xí)時的重點(diǎn)在于增強(qiáng)學(xué)生的自主思辨能力和提高學(xué)生的臨床思維能力，旨在讓實習(xí)生學(xué)會將理論知識和臨床應(yīng)用相結(jié)合,在臨床實踐中面對具體病例時,能從錯綜復(fù)雜的病情中準(zhǔn)確地歸納、分析、鑒別,做出正確的判斷和處理。

3.2 新型臨床實習(xí)教學(xué)模式提高學(xué)生的臨床思維能力

臨床思維主要依靠大腦通過觀察、思考、聯(lián)系等完成，是實踐能力深層表象，良好的臨床思維體現(xiàn)在學(xué)生能夠運(yùn)用所掌握的知識對臨床病例和患者的病情進(jìn)行分析判斷和處理。對學(xué)生臨床思維進(jìn)行考核，結(jié)果顯示觀察組學(xué)生在出科成績和臨床思維能力評價較對照組高，可能和以下因素有關(guān)：(1)每次的討論題目都出自臨床情境,經(jīng)過專業(yè)教師的指導(dǎo)，最后回到臨床將理論知識反饋用于指導(dǎo)實踐操作，學(xué)生能在臨床中學(xué)以致用，這種討論學(xué)習(xí)與臨床實踐的循環(huán)交織融合有利于強(qiáng)化提高學(xué)生解決問題的能力和形成縝密的診療思維[9]；(2)小組討論可有效提高觀察分析能力、溝通交流能力、團(tuán)隊意識，學(xué)生能在討論中取長補(bǔ)短，互助提高；(3)臨床環(huán)境下訓(xùn)練，縮短了理論學(xué)習(xí)與獨(dú)立接診之間的距離,使學(xué)生能較快適應(yīng)崗位，提高臨床接診的思考速度。

另外，新型臨床實習(xí)教學(xué)模式的教學(xué)效果評價較高，反映出這種新型教學(xué)模式的優(yōu)勢有：(1)充分調(diào)動了學(xué)生的積極性與參與度，引導(dǎo)學(xué)生思考，學(xué)生討論熱情高漲，教學(xué)互動氣氛良好；(2)學(xué)生自主整理分析資料，充分提高了學(xué)生獨(dú)立思考、自學(xué)能力及團(tuán)隊協(xié)作的能力；(3)無論線上或是線下，師生互動較多，促進(jìn)師生共同提高；(4)教師能針對學(xué)生臨床思維的優(yōu)缺點(diǎn)，提供個性化輔導(dǎo)，且能及時總結(jié)經(jīng)驗，教學(xué)效果得到有效的雙向反饋[10-12]。

3.3 新型臨床實習(xí)教學(xué)模式的可行性探討與展望

雖然將翻轉(zhuǎn)課堂、CBL等教學(xué)方法結(jié)合使用的新型教學(xué)模式在國內(nèi)外都得到了廣泛認(rèn)可，但是在我國的發(fā)展還處于起步階段，真正將其運(yùn)用在臨床實習(xí)中仍有很多問題有待解決。學(xué)生可能因知識儲備不足、相關(guān)主題準(zhǔn)備不充分，影響討論的深度和廣度[4]；臨床帶教老師臨床及科研壓力重，可能會忽略實習(xí)生的臨床信息反饋，未能有效指導(dǎo)。此外，在臨床實習(xí)中運(yùn)用CBL與翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法，教師和學(xué)生均需要充足的時間準(zhǔn)備，由于學(xué)生的實習(xí)時間短和存在畢業(yè)壓力，有效開展的次數(shù)受限。因此，可以根據(jù)科室實際情況進(jìn)行調(diào)整，合理安排開展的模式和次數(shù)，保證良好的教學(xué)效果。

綜上所述，本研究通過借鑒國內(nèi)外已有的CBL、翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)實踐經(jīng)驗應(yīng)用于臨床實習(xí)教學(xué)中，結(jié)果顯示了多種教學(xué)模式結(jié)合在臨床實習(xí)中的獨(dú)特教學(xué)優(yōu)勢，值得在口腔臨床帶教工作中嘗試和推廣。然而，該模式不能完全替代傳統(tǒng)的實習(xí)模式，兩者有機(jī)結(jié)合更能保證教學(xué)質(zhì)量。