呂冬梅，伍國(guó)俊，趙會(huì)民△，鄭曉文，張劍鋒，張 猛，蘇 諧

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1.急診科；2.血液內(nèi)科，南寧 530007)

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)局域性臨床供血緊張現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，引發(fā)醫(yī)學(xué)界和社會(huì)廣泛關(guān)注[1-3]。但這種現(xiàn)象對(duì)臨床救治的影響至今缺乏系統(tǒng)評(píng)估,本調(diào)查旨在了解全國(guó)急診用血可及性現(xiàn)狀，供同行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

各級(jí)醫(yī)院急診崗位醫(yī)師。

1.2 調(diào)查方法

自制電子調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括崗位信息、搶救輸血可及性與便利性、影響因素及對(duì)策建議等，不含身份識(shí)別和質(zhì)量比較等敏感信息，借助中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)災(zāi)難分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急救復(fù)蘇和災(zāi)難醫(yī)學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)團(tuán)體向全國(guó)急診醫(yī)師發(fā)放，自愿參與。調(diào)查實(shí)施時(shí)間2020年5月29日至2020年6月12日。

1.3 指標(biāo)定義和說(shuō)明

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》參見(jiàn)文獻(xiàn)[4]，《特殊情況搶救搶救輸血推薦方案》參見(jiàn)文獻(xiàn)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

調(diào)查數(shù)據(jù)以Excel2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由2名調(diào)查員賦值，以SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對(duì)象分布

共收回問(wèn)卷1 922份，獲得有效問(wèn)卷1 591份(82.8%),來(lái)自除港澳臺(tái)以外的31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市。按地理經(jīng)濟(jì)帶劃分，東部(遼、京、津、冀、魯、滬、浙、蘇、閩、粵、瓊)占50.2%，中部(黑、吉、豫、晉、皖、贛、湘、鄂)占18.4%，西部(甘、陜、寧、青、蒙、疆、藏、川、渝、滇、黔、桂)占31.5%；按機(jī)構(gòu)性質(zhì)劃分，三級(jí)醫(yī)院占83.7%，二級(jí)及以下醫(yī)院占16.3%；按技術(shù)職稱(chēng)劃分，高級(jí)占29.5%，中級(jí)占29.2%，初級(jí)占41.4%。

2.2 急診用血可及性

(1)38.0%的受訪者可以順利獲得足量血液用于搶救輸血或者從未遇到難以獲得搶救用血的情況，58.7%的受訪者在過(guò)去3年內(nèi)親歷1次或更多無(wú)法及時(shí)獲得足量急救用血情況，其中91.4%發(fā)生在近12個(gè)月內(nèi)，49.5%發(fā)生在近3個(gè)月內(nèi)。受訪者報(bào)告最容易出現(xiàn)供應(yīng)不足的血液品種依次是：血小板、紅細(xì)胞或全血、其他(冷沉淀、血漿、白細(xì)胞等)。85.6%的受訪者認(rèn)為不能及時(shí)獲得足量急救用血已對(duì)搶救質(zhì)量造成顯著不利影響(46.1%)或存在明顯醫(yī)療安全威脅(39.5%)，14.0%的受訪者認(rèn)為影響不大或無(wú)法評(píng)價(jià)。中西部地區(qū)、二級(jí)以下醫(yī)院更容易遭受搶救情況下無(wú)法及時(shí)獲得足量血液的情況，見(jiàn)表1、2。(2)從急診輸血申請(qǐng)到血液進(jìn)入患者血管需要時(shí)間：0.5 h內(nèi)占28.0%，2 h內(nèi)占91.3%，4 h內(nèi)占95.4%，4 h及以上占4.6%。中西部地區(qū)較東部地區(qū)等待時(shí)間偏長(zhǎng)，不同等級(jí)醫(yī)院間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3、4。(3)39.0%的受訪者從未遇見(jiàn)過(guò)當(dāng)?shù)匮簬?kù)存耗竭的情況，61.0%的受訪者曾遇到過(guò)1次以上血庫(kù)耗竭需要情況，其中僅有28.6%能在4 h以內(nèi)恢復(fù)供應(yīng)，超過(guò)24 h才能恢復(fù)供應(yīng)的占27.4%，西部地區(qū)或二級(jí)醫(yī)院耗時(shí)更長(zhǎng)，見(jiàn)表3、4。

表1 急診醫(yī)師用血可及性地區(qū)差異[n(%)]

表2 急診醫(yī)師用血可及性醫(yī)院等級(jí)差異[n(%)]

表3 急診醫(yī)師用血可及性地區(qū)差異[n(%)]

表4 急診醫(yī)師用血可及性醫(yī)院差異[n(%)]

2.3 急診醫(yī)師用血可及性影響因素

受訪者認(rèn)為首要影響因素依次是：獻(xiàn)血不足(51.7%)、醫(yī)療需求增長(zhǎng)(23.8%)、超保質(zhì)期浪費(fèi)(8.5%)、臨床不合理使用(6.0%)。對(duì)《臨床合理用血規(guī)范》等非常熟悉且參照?qǐng)?zhí)行的占58.0%，對(duì)《特殊情況搶救搶救輸血推薦方案》非常熟悉且參照?qǐng)?zhí)行的占34.6%。東部地區(qū)和三級(jí)醫(yī)院更多受訪者認(rèn)為醫(yī)療增長(zhǎng)過(guò)快影響急診輸血可及性(P<0.05)，西部和二級(jí)及以下醫(yī)院則更多受訪者認(rèn)為是超保質(zhì)期浪費(fèi)影響急診輸血可及性(P<0.05)，但在《臨床合理用血規(guī)范》及《特殊情況搶救輸血推薦方案》熟悉和執(zhí)行程度方面偏低(P<0.05)，見(jiàn)表5、6。

表5 急診醫(yī)師用血可及性影響因素地區(qū)差異[n(%)]

表6 急診醫(yī)師用血可及性影響因素醫(yī)院等級(jí)差異[n(%)]

2.4 改善急診輸血可及性建議

受訪者認(rèn)為應(yīng)該采取的主要思路包括：加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血(47.0%)，改進(jìn)血液存儲(chǔ)技術(shù)延長(zhǎng)有效期(7.9%)，大力研發(fā)血液替代品(26.1%)，加強(qiáng)臨床用血規(guī)范化管理(19.0%)。地區(qū)或醫(yī)院等級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)務(wù)人員更傾向于加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血，中初級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師更傾向于研發(fā)血液代用品(P<0.05),見(jiàn)表7～9。

表7 急診醫(yī)師用血可及性改善建議地區(qū)差異比較[n(%)]

表8 急診醫(yī)師用血可及性改善建議醫(yī)院等級(jí)差異比較[n(%)]

表9 急診醫(yī)師用血可及性改善建議醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)差異比較[n(%)]

3 討 論

緊急輸血是各類(lèi)失血性休克、急性貧血、嚴(yán)重凝血功能障礙等急危重癥的關(guān)鍵救治措施，急診用血可及性對(duì)救治質(zhì)量有重要影響[6]。近年來(lái)全國(guó)各地臨床用血供應(yīng)緊張時(shí)有發(fā)生，但至今缺乏對(duì)臨床救治影響的系統(tǒng)評(píng)估。本研究以自愿抽樣的方法對(duì)全國(guó)1 922名急診醫(yī)師進(jìn)行電子問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)了解全國(guó)急診用血可及性現(xiàn)狀及探討改進(jìn)策略有積極意義。

調(diào)查結(jié)果顯示，58.7%的受訪者在過(guò)去3年內(nèi)親歷過(guò)1次或更多無(wú)法及時(shí)獲得足量急救用血情況，86.0%的受訪者認(rèn)為不能及時(shí)獲得足量急救用血已對(duì)搶救質(zhì)量造成顯著不利影響或存在明顯醫(yī)療安全威脅。本次調(diào)查顯示，最容易出現(xiàn)供應(yīng)緊張的血液品種依次是：紅細(xì)胞或全血、血小板，與臨床上搶救各類(lèi)急性大出血需求一致。本次調(diào)查顯示，中西部地區(qū)或二級(jí)以下醫(yī)院搶救輸血更容易受到血液供應(yīng)緊張不利影響，應(yīng)引起重視。

調(diào)查結(jié)果顯示，從申請(qǐng)輸血到血液進(jìn)入患者血管需要時(shí)間：2 h內(nèi)占91.3%，但能夠在半小時(shí)內(nèi)提供足量搶救用血的僅有28.0%，二級(jí)以下醫(yī)院或者中西部地區(qū)需要更長(zhǎng)，不利于失血性休克等急需輸血患者的救治。調(diào)查顯示，61.0%的受訪者經(jīng)歷過(guò)血液庫(kù)存耗竭，其中只有28.6%能在4 h內(nèi)恢復(fù)供應(yīng)，這在嚴(yán)重傷員需要大量輸血或突發(fā)事件中成批傷員需要輸血時(shí)將難以應(yīng)對(duì)。近年來(lái)隨著創(chuàng)傷救治體系完善和分級(jí)診療推進(jìn)，特別是近期國(guó)家和區(qū)域創(chuàng)傷治療中心設(shè)置工作加速推進(jìn)，輸血科已明確納入重要支援專(zhuān)科，搶救輸血可及性應(yīng)該能夠得到明顯改進(jìn)[7-8]。

足夠血液儲(chǔ)備與合理高效使用是決定搶救輸血可及性的兩個(gè)關(guān)鍵因素。本次調(diào)查顯示影響血液儲(chǔ)備的因素中無(wú)償獻(xiàn)血不足仍居于首位，我國(guó)經(jīng)過(guò)20多年持續(xù)努力，無(wú)償獻(xiàn)血工作已獲得長(zhǎng)足進(jìn)步，千人獻(xiàn)血率突破1.0，但與發(fā)達(dá)國(guó)家3.0以上的水平尚有較大差距，仍不能滿足醫(yī)療需求增長(zhǎng)，未來(lái)無(wú)償獻(xiàn)血工作仍然任重道遠(yuǎn)。在用血合理性方面，本次調(diào)查顯示僅有19.0%的受訪者認(rèn)可臨床合理使用血液，還有明顯提升空間，與以往研究結(jié)相比明顯偏低[9-10]，原因可能是急救輸血以救命為目的，用血指征把握較好，這從受訪者對(duì)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》熟悉率71.3%、執(zhí)行率58.0%可以得到佐證。在急診供血用血效率方面，受訪者對(duì)《特殊情況搶救輸血推薦方案》搶救輸血預(yù)案非常熟悉且參照?qǐng)?zhí)行的僅占34.6%，大規(guī)模輸血合理性和備血效率還有相當(dāng)提升空間[11-12]。

調(diào)查結(jié)果顯示，急診醫(yī)師用血可及性改善建議主要有加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血(47.0%)，研發(fā)血液替代品(26.1%)，規(guī)范臨床用血(19.0%)，改進(jìn)血液存儲(chǔ)技術(shù)(7.9%)等，地區(qū)、醫(yī)院等級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)務(wù)人員更傾向于加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血，中初級(jí)職稱(chēng)更趨向于加強(qiáng)技術(shù)研發(fā)。值得關(guān)注的是，在建議持續(xù)加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血工作的同時(shí)，1/3的受訪者特別中初級(jí)職稱(chēng)的急診青年醫(yī)師對(duì)研發(fā)血液替代品及血液儲(chǔ)存技術(shù)表示關(guān)注。從世界范圍來(lái)看，幾十年來(lái)血液代用品研發(fā)一直是國(guó)際研發(fā)熱點(diǎn)領(lǐng)域，未來(lái)有可能形成巨大產(chǎn)業(yè)[10-11]。我國(guó)是獻(xiàn)血和用血大國(guó)，但在血液代用品研發(fā)方面相當(dāng)滯后，本次調(diào)查顯示青年醫(yī)師已經(jīng)開(kāi)始關(guān)注這一領(lǐng)域，令人鼓舞。

本次調(diào)查采用非特定對(duì)象開(kāi)放式電子問(wèn)卷調(diào)查形式，以自愿為原則，不受利益干擾，具有覆蓋廣、快回收、效率高等優(yōu)點(diǎn)，但自愿抽樣非完全隨機(jī)抽樣，可能影響調(diào)查質(zhì)量。本次調(diào)查數(shù)據(jù)在省級(jí)行政區(qū)域呈偏態(tài)分布，一二級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)相對(duì)較少，不排除結(jié)論偏頗的可能，但1 591例樣本反映出的基本問(wèn)題，值得重視和探討。最后，感謝中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)災(zāi)難分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急救復(fù)蘇和災(zāi)難醫(yī)學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)團(tuán)體對(duì)本項(xiàng)調(diào)查實(shí)施給予的支持。