賴嘉祺，李相雁，朱秋苑

(惠州市第一人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000)

0 引言

結(jié)直腸癌是臨床工作中常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，隨著結(jié)構(gòu)的變化，中國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率、死亡率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人們的身體健康[1]。其中，直腸癌的發(fā)病率占結(jié)直腸癌的56%～70%，而低位直腸癌的比例高達(dá)70%～80%。因此早診斷早治療為影響患者預(yù)后的根本途徑。在其治療中，以外科手術(shù)、新輔助放射治療和輔助化療是直腸癌的主要診治手段，其中手術(shù)治療是最主要的治療方式[2]。而手術(shù)方案的選擇與術(shù)前檢查、分期結(jié)果有著明顯的相關(guān)性，因此明確術(shù)前診斷對(duì)患者的手術(shù)治療結(jié)果具有重要的意義。像顯示對(duì)治療有積極意義。磁共振具有良好的組織分辨率，其應(yīng)用于直腸癌的價(jià)值已被臨床認(rèn)可。隨著高檔磁共振的普及，優(yōu)化序列的分辨率進(jìn)一步提高，使得圖像解剖信息顯示更趨于清晰。同時(shí)隨著功能磁共振成像的逐漸推廣，擴(kuò)散加權(quán)成像、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在盆腔器官疾病診斷方面的應(yīng)用提供更為豐富的信息價(jià)值。目前臨床中針對(duì)術(shù)前分期的相關(guān)診斷的報(bào)道較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)[3]

(1)術(shù)后可接受本研究所采取的客觀評(píng)價(jià)者；(2)術(shù)前經(jīng)超聲診斷無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者；(3)術(shù)后通過(guò)病理檢查，確診為結(jié)直腸癌，擇期手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)術(shù)后非腺癌者；(2)交流、視覺(jué)或聽(tīng)力障礙；(3)有腹部大手術(shù)史；(4)并發(fā)腸梗阻、穿孔等急性疾病的術(shù)前接受過(guò)放療、化療治療者；(5)有其他部位惡性腫瘤病史者。選擇2020年7月至2021年7月我院收治經(jīng)術(shù)后病理診斷確診為直腸癌為診斷的患者總計(jì)70例，男39例，女31例，年齡：39～76歲，平均(57.86±3.05)歲。平均體重指數(shù)(22.55±1.72)kg/m2。

1.2 方法

檢查前對(duì)患者進(jìn)行宣導(dǎo)，取得患者的信任與檢查配合度，提高一次性成功率。MR掃描序列及參數(shù)。采用飛利浦achieva1.5 T超導(dǎo)型MR 掃描儀，torso ×13.0 1 6通道相控陣線圈，所有病例均行常規(guī)MR平掃、DWI及Gd-DTPA增強(qiáng)掃描。掃描序列及參數(shù)如下。①常規(guī)平掃，軸位T1加權(quán)成像(TE/TR 9.2 ms/980 ms，層厚6mm，層間隔0.5mm，矩陣320×320)；軸位T2抑脂加權(quán)成像(TE/TR 100 ms/4760ms，層厚6mm，層間隔0.5mm，矩陣320×320)；矢狀位T2抑脂加權(quán)成像(TE/TR 100 ms/3 800ms，層厚6 mm，層間隔0.5mm，矩陣320×320)；冠狀位T2抑脂加權(quán)成像(TE/TR 100 ms 4 760ms，層厚6 mm，層間隔0.5 mm，矩陣320×320)；矢狀位T2抑脂加權(quán)成像(TE/TR 100 ms/3 800 ms，層厚6 mm，層間隔0.5 mm，矩陣320×320)；冠狀位T2抑脂加權(quán)成像(TE/TR 100 ms/4 000 ms，層厚6mm，層間隔0.5 mm，矩陣320×320)。②DWI掃描，軸位DWI (TE/TR 80 ms/4000ms，層厚6 mm，層間隔0.5 mm，矩陣320×320，b值0 s/mm2和700 s/mm2)。③增強(qiáng)掃描，在T1WI抑脂序列上進(jìn)行，經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA對(duì)比劑0.1 mmol/kg，以1 mL/s的速度注射完后進(jìn)行掃描。

1.3 圖像分析與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由于圖像分析具有一定程度的主觀因素存在，因此在臨床診斷中，采用雙盲法，圖像分析的準(zhǔn)確性：由于圖像分析具有一定程度的主觀因素存在，因此在臨床診斷中，需要兩名診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師分別進(jìn)行診斷，如結(jié)果一致，則可以納入歸檔，如結(jié)果不一致，則由兩名醫(yī)生商討得出最終的結(jié)論，以保證檢查結(jié)果的相對(duì)客觀性。依據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC) /國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC) 結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(第七版)[5]。分別對(duì)常規(guī)平掃及常規(guī)MR+DWI+MR增強(qiáng)多模態(tài)掃描圖像進(jìn)行術(shù)前T分期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)值

2 結(jié)果

2.1 以病理學(xué)直腸癌T分期為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)入組患者獲得的MRI分期比較

在T標(biāo)準(zhǔn)中，不同分期的診斷結(jié)果略有不同，但靈敏度均為100.00%，且特異性、準(zhǔn)確性均較高，與病理學(xué)分期比較，差異(P＞0.05)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 以病理學(xué)直腸癌T分期為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)入組患者獲得的MRI分期比較[n(%)]

2.2 以病理學(xué)直腸癌N分期為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)入組患者獲得的MRI分期比較

在N標(biāo)準(zhǔn)中，不同分期的診斷結(jié)果略有不同，但靈敏度均為100.00%，且特異性、準(zhǔn)確性均較高，與病理學(xué)分期比較，差異(P＞0.05)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 以病理學(xué)直腸癌N分期為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)入組患者獲得的MRI分期比較[n(%)]

3 討論

在我國(guó)，隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷進(jìn)步，疾病模塊也在發(fā)生著較為劇烈的變化。其中在消化道系統(tǒng)的疾病發(fā)生率上，就表現(xiàn)的十分明顯，其中在直腸癌發(fā)病率，隨著相關(guān)調(diào)查的深入發(fā)現(xiàn)，近幾年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)，由此，對(duì)于臨床醫(yī)生而言，在直腸癌的診斷及治療上，也在日益被重視的進(jìn)程中。而良好的診斷，就能幫助患者接受到良好的治療[6-7]。在疾病的初期，由于特異性表現(xiàn)不強(qiáng)，因此常常被忽略，絕大部分的患者是在接受健康體檢時(shí)獲得的結(jié)果。而在疾病發(fā)展過(guò)程中，患者出現(xiàn)一定的癥狀后來(lái)就醫(yī)，此時(shí)接受腸鏡、取病理學(xué)檢查對(duì)于患者而言，屬于侵入性的檢查，因此接受度較低。而目前影像學(xué)的檢查則逐步的應(yīng)用于臨床，在于此同時(shí)，隨著功能磁共振成像的逐漸推廣，擴(kuò)散加權(quán)成像、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描等檢查項(xiàng)目的應(yīng)用，則充分的在盆腔器官相關(guān)疾病中，期貨的了較高的診斷方面的應(yīng)用[8-10]。因此在對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的診斷是，可以提供更為豐富的相關(guān)的為疾病提供的信息價(jià)值。而又由于結(jié)直腸解剖位置的特殊性，因此就造成了不同位置腫瘤患者中，選擇何種的手術(shù)方式進(jìn)行相關(guān)的治療，則在臨床存在較大分歧[11]。而幫助臨床醫(yī)生確定手術(shù)方案的就是準(zhǔn)確的術(shù)前診斷。因此，對(duì)于術(shù)前患者而言，接受完整準(zhǔn)確的影像解剖，則對(duì)于臨床的精準(zhǔn)治療，對(duì)于醫(yī)生的建設(shè)性意見(jiàn)的指導(dǎo)，則具有決定性意義[12]。而相對(duì)于常規(guī)MRI而言，所采取的高分辨磁共振，在一定的程度上，能夠清晰顯示出患者腹腔內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，如直腸壁粘膜層、粘膜下層、固有肌層及漿膜層等的相關(guān)變化。而對(duì)患者實(shí)施磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)，則是對(duì)組織結(jié)構(gòu)微觀分子水平的獲得相關(guān)反映的結(jié)果，由此才可以獲得較高的診斷價(jià)值，尤其是在顯示病灶的敏感性及診斷和鑒別診斷方面。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast enhanced magnetic resonanceimaging，DCE-MRI)，與其他的成像方式較有不同，其主要是通過(guò)對(duì)特定的相關(guān)的區(qū)域，并對(duì)選擇的這個(gè)特定的區(qū)域內(nèi)的相關(guān)組織，進(jìn)行了相對(duì)的重復(fù)性的掃描，以幫助獲得準(zhǔn)確的結(jié)果。而其達(dá)到目的的方法，則主要是在未注入對(duì)劑前，先行對(duì)患者固定的區(qū)域進(jìn)行的預(yù)掃描，然后再接受靜脈團(tuán)注磁共振對(duì)比劑，并在此同時(shí)，可獲得一系列高時(shí)間分辨率的圖像的相關(guān)結(jié)果。而本檢查實(shí)施后，因其反映了對(duì)比劑進(jìn)入及退出病變組織的血流動(dòng)力學(xué)的整個(gè)的相關(guān)過(guò)程，對(duì)于檢察而言，則間接的提供了腫瘤組織的血管屬性，因而在一定程度上可以反映腫瘤的分化程度，并可以預(yù)測(cè)愈后。廖雪芮，張修石張紅霞研究表明MRI在判斷固有肌層是否受累方面的敏感性是94%、特異性是69%，在判斷直腸周?chē)M織是否受累方面的敏感性、特異性分別為82%、76%，并且MRI在鑒別T3、 T4期直腸癌及直腸系膜筋膜是否受累方面具有很高的價(jià)值。宋瓊等研究表明，對(duì)于病理分級(jí)為I1Ⅱ級(jí)的 肝癌，隨著病理分級(jí)的增加，Ve值降低。龍小武，莊偉雄，黃文飛，等[41]搜集63例直腸癌患者數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)Ktrans、Ve值與T分期之間并無(wú)明顯相關(guān)性。陳馨莫云海研究中收治68例直腸癌患者，所有患者均給予常規(guī)MR平掃、擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)、MR增強(qiáng)掃描技術(shù)顯示直腸癌病變，并對(duì)直腸癌病變進(jìn)行T分期，將其診斷結(jié)果和手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果MR+DWI+MR增強(qiáng)多模態(tài)掃描對(duì)直腸癌T分期的診斷準(zhǔn)確率為83.8%，明顯高于常規(guī)MR平掃的70.6% (P＜0.05)。

本研究中，在T標(biāo)準(zhǔn)中，不同分期的診斷結(jié)果略有不同，但靈敏度均為100.00%，且特異性、準(zhǔn)確性均較高，與病理學(xué)分期比較，差異(P＞0.05)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在N標(biāo)準(zhǔn)中，不同分期的診斷結(jié)果略有不同，但靈敏度均為100.00%，且特異性、準(zhǔn)確性均較高，與病理學(xué)分期比較，差異(P＞0.05)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)多模態(tài)磁共振在直腸癌診斷和術(shù)前分期中的應(yīng)用，提升診斷的準(zhǔn)確率，選擇合適的手術(shù)方案進(jìn)行相關(guān)的手術(shù)，減少或避免醫(yī)療資源消耗和浪費(fèi)，促進(jìn)有限衛(wèi)生資源的合理配置與有效利用。

綜上所述在直腸診斷和術(shù)前分期中，以多模態(tài)磁共振進(jìn)行術(shù)前檢查，具有較高的靈敏度，與病理學(xué)分期相比，特異性、準(zhǔn)確性差異不大，具有較高的臨床意義。