董芬

（淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223001）

0 引言

稽留流產(chǎn)（missed Abortion）是指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出者[1]，部分患者伴有發(fā)熱、腹痛或陰道流血。而稽留流產(chǎn)的處理較為困難，因為妊娠組織機化，質(zhì)地變硬，可能與子宮壁緊密粘連,導(dǎo)致終止妊娠手術(shù)難度增加[2-3]。晚期流產(chǎn)稽留時間過長，容易發(fā)生母體凝血功能障礙，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravacular coagulation,DIC），造成嚴重的出血。故臨床上一旦經(jīng)輔助檢查確診為稽留流產(chǎn)患者，需盡早手術(shù)治療[4-5]?；袅鳟a(chǎn)患者在終止妊娠術(shù)中極易發(fā)生子宮穿孔、出血、清宮不全、術(shù)后宮腔宮頸粘連、子宮內(nèi)膜損傷、月經(jīng)異常、閉經(jīng)不孕等[6]。因此，如有一種能同時降低稽留流產(chǎn)人流手術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險的處理方法，將為患者以及手術(shù)醫(yī)師帶來福音，本文分析了稽留流產(chǎn)無痛人流術(shù)前予米非司酮配伍米索前列醇及單用米索前列醇口服的臨床效果，發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用米非司酮配伍米索前列醇可降低人流手術(shù)時間及手術(shù)難度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將臨床觀察效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年6月1日到2021年3月30日于我院計劃生育科門診就診的稽留流產(chǎn)患者中，隨機選取其中100例患者作為研究對象，其中觀察組65例，年齡20～40歲，平均（30.00±4.41）歲，孕周8～12周，平均（10.00±1.21）周，孕次1～5次，平均（2.50±0.52）次。對照組35例，年齡20～40歲，平均（30.00±4.26）歲，孕周8～12周，平均（10.00±1.36）周，孕次1～5次，平均（2.50±0.35）次。兩組患者在基本資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過我院倫理委員會的審核批準，且所有患者及其家屬簽訂研究知情協(xié)議書及手術(shù)同意書。

1.2 選擇標準

所有患者均經(jīng)陰道彩超檢查提示胚胎停止發(fā)育或既往超聲檢查胎心搏動可見，后復(fù)查彩超提示胎心搏動消失，或經(jīng)過HCG檢測提示HCG水平未上升甚至下降，明確診斷為稽留流產(chǎn)；所有手術(shù)患者仔細詢問現(xiàn)病史及既往史，排除患嚴重的內(nèi)外科疾?。▏乐馗哐獕?、心臟病等），全身狀況不良不能耐受手術(shù)者，排除精神疾病，排除各種疾病的急性期；排除有使用米非司酮禁忌證；排除有使用前列腺素藥物禁忌證；排除過敏體質(zhì)、妊娠劇吐、長期服用抗結(jié)核、抗癲癇、抗抑郁、抗前列腺素藥等；術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、白帶常規(guī)、心電圖等檢查，術(shù)前做好輸血準備，因近期新型冠狀病毒肺炎防疫要求，所有手術(shù)患者均行新冠肺炎核酸檢測陰性方可手術(shù)；因麻醉需求，所有患者術(shù)前6 h禁食，2 h禁水。

1.3 方法

觀察組患者在無痛人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇片，具體方法：患者完善相關(guān)檢查后，上午9時后禁食，11時口服200 mg米非司酮，下午13時含服400 μg米索前列醇片，觀察并記錄出血情況、妊娠物排出情況，2 h后無論妊娠囊組織有無排出均予行無痛人工流產(chǎn)術(shù)，刮出物送病理檢查，如等待過程中出現(xiàn)陰道流血量超過月經(jīng)量或妊娠物排出需立即安排手術(shù)。

對照組患者在無痛人工流產(chǎn)術(shù)前僅應(yīng)用米索前列醇片治療，具體方法：術(shù)日當天9時后禁食，13時含服400 μg米索前列醇片，觀察并記錄出血情況、妊娠物排出情況，2 h后無論妊娠囊組織有無排出均予行經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下無痛負壓吸引術(shù)，刮出物送病理檢查，如等待過程中陰道流血量超過月經(jīng)量或妊娠物排出需立即安排手術(shù)。

麻醉由計劃生育科麻醉師完成，手術(shù)及術(shù)中超聲引導(dǎo)均由計劃生育科手術(shù)室高年資醫(yī)生完成。術(shù)后在觀察室觀察2 h后方可離院，10 d后來院復(fù)查，均行陰道超聲檢查了解宮腔情況并查看病理報告，囑咐患者記錄陰道流血持續(xù)時間及月經(jīng)來潮時間，30～40 d后行電話隨訪。

1.4 觀察指標

觀察并記錄兩組患者在手術(shù)過程中的相關(guān)指標：宮頸松弛度、麻醉時長、吸宮時間、宮腔吸引壓力、術(shù)中陰道出血量。記錄兩組患者術(shù)后觀察指標有：術(shù)后陰道流血時間、月經(jīng)來潮時間、宮內(nèi)殘留發(fā)生率。

1.5 評判標準

宮頸松弛度[7]：良好，患者術(shù)前宮頸口松弛，宮頸軟化，無需工具擴張宮頸，7號或7.5號擴宮器可順利進入宮腔；一般，術(shù)前患者宮頸較軟，需使用7號擴宮器擴宮；差，術(shù)前患者宮頸質(zhì)地硬，未見擴張，需借助宮頸擴張器（5～7.5號）一一擴張宮頸，手術(shù)過程中仍有夾管感。宮頸松弛度良好率=（良好+一般）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組宮頸松弛度比較

觀察組患者宮頸松弛度良好率為93.85%，與對照組相比，高于對照組的77.14%（χ2=6.011，P=0.014），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標比較

兩組術(shù)中麻醉時間、術(shù)中陰道出血量、宮腔負壓吸引壓力及吸宮時間比較，觀察組均低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（）

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（）

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪比較

兩組患者術(shù)后陰道流血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間比較，觀察組短于對照組（P<0.05）；觀察組宮腔殘留發(fā)生率低于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪比較[n(%),]

表3 兩組患者術(shù)后隨訪比較[n(%),]

3 討論

稽留流產(chǎn)屬于計劃生育科常見流產(chǎn)疾病，也是一種較難處理的疾病，由于胚胎或胎兒滯留在患者子宮內(nèi)，且可能與子宮壁致密粘連，如未及時處理，容易發(fā)生組織機化，在選擇手術(shù)治療時也容易發(fā)生宮縮乏力、子宮穿孔等問題，對患者身體健康具有較大威脅[8-9]，而且因胎盤組織機化、凝血功能異常，從而出現(xiàn)DIC，導(dǎo)致嚴重出血，甚至需要輸血治療。因稽留流產(chǎn)本身的原因致使既往流產(chǎn)的方法患者痛苦大、損傷大、耐受程度低等[10-11]，現(xiàn)在臨床上大部分稽留流產(chǎn)手術(shù)患者選擇無痛人工流產(chǎn)，減少了術(shù)中鉗夾宮頸導(dǎo)致的人流綜合征的發(fā)生，且常在稽留流產(chǎn)人流術(shù)前予藥物預(yù)處理，較為普遍的當屬米非司酮與米索前列醇配伍使用。米非司酮為合成類固醇，是一種孕激素受體拮抗劑，可與體內(nèi)孕酮競爭受體而達到拮抗孕酮的作用，另一方面使胎盤絨毛及蛻膜組織變性、壞死，刺激內(nèi)源性前列腺素釋放，從而引起子宮收縮，軟化宮頸，促使壞死胚胎組織排出[12-13]。米索前列醇是一種天然前列腺素E1類似物，促使蛻膜及絨毛細胞凋亡，軟化宮頸而使宮頸管松弛，也可以激活子宮平滑肌，引起節(jié)律性收縮[14-15]，米非司酮聯(lián)合米索前列醇應(yīng)用可發(fā)生協(xié)同作用，本研究對比了稽留流產(chǎn)無痛人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇及單獨使用米索前列醇臨床效果，結(jié)果顯示觀察組患者宮頸松弛度良好率比較優(yōu)于對照組（P<0.05），觀察組靜脈麻醉時長、術(shù)中陰道出血量、宮腔吸引壓力、吸宮時間均低于對照組（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后陰道流血持續(xù)時間、下次月經(jīng)復(fù)潮時間均少于對照組（P<0.05）。觀察組及對照組患者術(shù)后10 d復(fù)診均有1例宮腔殘留，予藥物口服治療后，均未行二次清宮手術(shù)治療，現(xiàn)經(jīng)隨訪月經(jīng)均已復(fù)潮。

綜上所述，在稽留流產(chǎn)患者無痛人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用米非司酮聯(lián)合米索前列醇口服治療后，能有效降低術(shù)中宮腔負壓吸引壓力、吸宮時間，減少手術(shù)中的難度，對患者的身體損傷小，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生少，值得在臨床推廣應(yīng)用。