馬麗華

（密云區(qū)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 101500）

0 引言

腦卒中后抑郁是腦卒中常見并發(fā)癥，具有較高的發(fā)生率。腦卒中后抑郁患者臨床主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣喪失、睡眠障礙等癥狀，他們在言語、肢體康復(fù)鍛煉方面缺乏積極性，會影響其神經(jīng)功能以及日常生活能力恢復(fù)[1]。同時腦卒中后抑郁患者認(rèn)知能力以及執(zhí)行力有所下降，不利于其康復(fù)。目前臨床治療腦卒中后抑郁以藥物方式為主，但部分患者單獨采取藥物治療整體效果不太理想。事實上，腦卒中后抑郁是生物-心理-社會等多重因素作用的結(jié)果，除了采取藥物控制患者病情外，需要對患者進(jìn)行引導(dǎo)，激發(fā)其主觀能動性，發(fā)揮其潛在力量，使其樹立信心，這對于病情控制具有積極的作用[2]。我院神經(jīng)內(nèi)科對2019年9月～2020年9月間接收的56例腦卒中患者采取了鹽酸舍曲林聯(lián)合心理治療，效果較優(yōu)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過MRI及CT檢查確診為腦卒中，符合腦卒中后抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)作時間為腦卒中后2～3個月[3]，心境較為低落，精神減退或存在倦怠感，存在睡眠障礙，思考能力下降，食欲下降，體重有所下降。患者及其家屬同意配合研究內(nèi)容。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦卒中病史者；藥物過敏者；依從性較差，無法配合者；資料不全者；自殺傾向者。

將2019年9月至2020年9月在我院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行治療的106例腦卒中后抑郁患者作為研究對象，進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方案差異分為研究組53例與對照組53例。對照組中男28例，女25例，年齡52～76歲，平均（65.16±5.68）歲；對照組中男27例，女26例，年齡53～75歲，平均（64.11±5.12）歲。在性別、年齡等方面比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均予以常規(guī)治療，包括降顱內(nèi)壓，營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，調(diào)節(jié)血壓、血脂、血糖，穩(wěn)定動脈硬化斑塊?；颊呱w征穩(wěn)定后指導(dǎo)其進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，包括良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動運動、體位轉(zhuǎn)移，逐漸增加運動強(qiáng)度，后期指導(dǎo)患者進(jìn)行站立、行走以及生活能力訓(xùn)練等。對照組給予鹽酸取舍林（國藥準(zhǔn)字H10980141，生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：50mg/片）治療，口服，50mg/次，1次/d，連續(xù)用藥3個月。

研究組在上述基礎(chǔ)上給予心理治療。（1）制定個體化心理治療方案。充分掌握患者信息，包括基本信息、家庭背景、工作情況等，通過提問方式引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心真實想法，鼓勵其表述對于腦卒中后抑郁的看法，影響其康復(fù)的不利因素，以及預(yù)期治療目標(biāo)。結(jié)合患者病情、心理狀態(tài)以及內(nèi)心想法等做出評估，根據(jù)評估結(jié)果確認(rèn)患者存在的心理問題以及相關(guān)影響因素，為其設(shè)置個體化心理治療方案。（2）認(rèn)知干預(yù)。通過認(rèn)知干預(yù)，使患者糾正認(rèn)知偏差，引導(dǎo)其轉(zhuǎn)變不良思維，形成正確的觀念。護(hù)理人員與患者及其家屬進(jìn)行深入交流，了解患者日常生活行為習(xí)慣，找到其在青光眼手術(shù)治療以及康復(fù)期間存在的不良認(rèn)知，協(xié)助患者分析不良思維產(chǎn)生原因、發(fā)展、被保持強(qiáng)化的過程以及危害性，讓以意識到不良行為所導(dǎo)致的后果，引導(dǎo)其形成正確的思考方式。鼓勵患者與家屬、朋友以及其他病友交流，表述自身想法，從他人處獲得支持，從而樹立治療信心。（3）行為干預(yù)。指導(dǎo)患者科學(xué)進(jìn)行康復(fù)運動，不斷給予其鼓勵，激發(fā)患者進(jìn)行康復(fù)運動的主觀能動性。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、音樂療法等進(jìn)行放松。要求患者家屬對患者進(jìn)行協(xié)助以及監(jiān)督，督促其按醫(yī)囑執(zhí)行康復(fù)計劃。（4）家庭支持。在患者家屬協(xié)助下，讓患者回憶以往生活、工作當(dāng)中部分愉快或有意義的事情，與其交流；患者家屬陪同患者共同觀看其喜愛的電影、電視節(jié)目、短視頻等，使患者放松心情，放下包袱，保持相對愉悅的狀態(tài)。持續(xù)干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)3個月后，采取HAMD-17量表對患者抑郁癥狀進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)愈高表明患者抑郁癥狀愈嚴(yán)重[4]。對比兩組患者NIHSS評分，分?jǐn)?shù)愈高說明患者神經(jīng)功能愈嚴(yán)重[5]。采取Barthel 指數(shù)量表對患者日常生活能力進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)愈高說明患者日常生活能力愈強(qiáng)[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

研究通過Epidata3.1對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入。數(shù)據(jù)以SPSS 22.0處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMD-17評分對比

治療前，研究組HAMD-17評分與對照組比較無顯著差異（t=0.397，P=0.692）；經(jīng)過治療，兩組患者HAMD-17評分均有所下降，但研究組水平要低于對照組（t=3.401，P=0.001），見表1。

表1 兩組HAMD-17評分比較（，分）

表1 兩組HAMD-17評分比較（，分）

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者NIHSS評分對比

治療前，研究組NIHSS評分與對照組比較無顯著差異（t=0.830，P=0.409）；經(jīng)過治療，兩組患者NIHSS評分均有所下降，但研究組水平要低于對照組（t=3.312，P=0.001），見表2。

表2 兩組NIHSS評分比較（，分）

表2 兩組NIHSS評分比較（，分）

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者Barthel指數(shù)對比

治療前，研究組Barthel指數(shù)與對照組比較無顯著差異（t=0.396，P=0.693）；經(jīng)過治療，兩組患者Barthel指數(shù)均有所下降，但研究組水平要高于對照組（t=2.876，P=0.005），見表3。

表3 兩組Barthel指數(shù)比較（，分）

表3 兩組Barthel指數(shù)比較（，分）

注：與治療前比較，*P<0.05。

3 討論

腦卒中后抑郁屬于情感障礙綜合征，患者會表現(xiàn)為心境低落，精神減退或存在倦怠感，出現(xiàn)睡眠障礙，執(zhí)行力、認(rèn)知能力以思考能力均會有所下降腦卒中后抑郁除了心理、精神上會產(chǎn)生壓力外，也會對其神經(jīng)功能以及日常生活能力恢復(fù)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[6]。相關(guān)研究表明[7]，腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷會造成5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)出現(xiàn)異常，這也是導(dǎo)致抑郁的生物學(xué)基礎(chǔ)。目前臨床主要通過藥物方式治療 腦卒中后抑郁，鹽酸取舍林為常用藥物之一。鹽酸取舍林為選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑，能夠?qū)ν挥|間隙 5-羥色胺再攝取過程產(chǎn)生抑制作用，使突觸間隙5-羥色胺濃度增加，以此發(fā)揮抗抑郁的作用。鹽酸取舍林安全性較好、不良反應(yīng)少，具有較好的適用性，但也有研究表明部分患者單獨采取鹽酸取舍林治療，效果并不理想[8]。

本次研究中，研究組以鹽酸舍曲林聯(lián)合心理治療，結(jié)果表明，經(jīng)過治療，兩組患者HAMD-17評分均有所下降，但研究組水平要低于對照組（P<0.05），與石琴報道結(jié)果一致[9]。經(jīng)過治療，兩組患者NIHSS評分均有所下降，但研究組水平要低于對照組（P<0.05），與張惠云報道結(jié)果一致[10]。經(jīng)過治療，兩組患者Barthel指數(shù)均有所下降，但研究組水平要高于對照組（P<0.05），與曹明明報道結(jié)果一致[11]。由此可見在藥物治療基礎(chǔ)上通過心理治療能夠進(jìn)一步緩解患者抑郁癥狀，改善患者神經(jīng)缺損以及日常生活能力。

心理治療主要從兩個層面展開，即認(rèn)知干預(yù)以及行為干預(yù)。認(rèn)知是決定人類行為的主要力量，行為的改變也會對認(rèn)知產(chǎn)生影響。錯誤的認(rèn)知以行為會導(dǎo)致不良情緒，而不良情緒又會反作用于認(rèn)知及行為，從而產(chǎn)生惡性循環(huán)[12]。在心理治療實施過程中，護(hù)理人員會與患者及其家屬進(jìn)行充分交流，對患者軀體疾病、認(rèn)知以及運動障礙等做出綜合性評估，針對如何實現(xiàn)認(rèn)知改變以及行為改變對患者進(jìn)行引導(dǎo)[13]。通過教育、鼓勵、批評、建議等方式，讓患者意識自身問題之所在，并主動約束自身行為。通過一系列的措施，逐步糾正患者的不良思維方式，促使患者轉(zhuǎn)變角色，消除心理應(yīng)激，從而改善抑郁狀態(tài)[14]。在治療期間，患者家屬的作用不容忽視。通過家庭支持能夠讓患者獲得行為上的幫助以及精神上的力量，由家庭共同面對問題，讓患者樹立信心，形成良性循環(huán)，達(dá)到身心康復(fù)的雙重目的。

綜上所述，鹽酸舍曲林聯(lián)合心理治療可有效緩解腦卒中后抑郁癥狀，有利于改善患者神經(jīng)功能以及日常生活活動能力，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。