王軼

（白山市中心醫(yī)院，吉林 白山 134300）

0 引言

膽總管結石是位于人體膽總管內的結石，常發(fā)位置是在膽總管下方[1]。目前醫(yī)學臨床上將膽總管結石分為原發(fā)性膽總管結石與繼發(fā)性膽總管結石，其中原發(fā)性膽總管結石是指在膽管內所形成的結石，形成因素與膽汁淤積、膽道感染與膽道蛔蟲有關[2]。如果患者只發(fā)生原發(fā)性膽總管結石，會造成比較嚴重的膽道并發(fā)癥，但是如果患者是原發(fā)性膽總管結石與肝膽管結石都存在，會造成病情更加惡化[3]。繼發(fā)性膽總管結石是指患者結石發(fā)自于膽囊，當膽囊結石在發(fā)展過程中所產(chǎn)生的微小結石在經(jīng)過膽囊管進入膽總管時，使膽總管內的結石堆積越來越多，病情發(fā)展長久之后，部分較大的結石也會進入到膽總管，會導致各種并發(fā)癥的發(fā)生，加重病理損害，比較常見的有膽固醇結石等[4-5]，本次研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取我院2019～2020年接收治療膽總管結石逆行膽胰管造影患者50例，入選標準：①患者均符合膽總管結石診斷標準，年齡均在18歲以上；②所有患者在術前均經(jīng)過檢查，確認術前血清淀粉酶水平無異常；③患者中無膽系嚴重感染者，無急性胰腺炎或慢性胰腺炎合并癥狀者；④患者均自愿接受治療，且患者家屬全部知情，并與我院簽署同意書；⑤患者病歷本齊全。50例患者中，其中男23例，女27例，年齡25～69歲，平均（41.20±4.31）歲。

1.2 方法

所有患者均接受逆行膽胰管造影手術，患者術前15min進行注射地西泮（批準文號：國藥準字H14 021631；生產(chǎn)廠家：太原市振興制藥有限責任公司）10mg、哌替啶（批準文號：國藥準字H21 023058；生產(chǎn)廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司）100mg、丁溴東莨菪堿（批準文號：國藥準字H51 022594；生產(chǎn)廠家：成都第一制藥有限公司）10mg，選取左側躺下后，利用電子十二指腸鏡在經(jīng)過患者口腔、食管與胃插管后到達十二指腸乳頭處，在內鏡的幫助下將十二指腸乳頭括約肌割開后，用三級球囊進行擴張，擴張至直徑為1.35cm左右，如果在插管過程中不小心進入胰管內2次及以上，則需要利用雙導絲胰管占位方法繼續(xù)插管，采用碘濃度為306g·L-1，對比劑濃度650g·L-1泛影葡胺（批準文號：國藥準字H43 021315；生產(chǎn)廠家：湖南漢森制藥股份有限公司）進行膽管造影，如果在手術過程中有結石發(fā)現(xiàn)，則采用石網(wǎng)籃對膽管進行清洗，再將影像片拍攝下來，手術完成后對膽管進行二次檢查，確認管內沒有結石殘留，將結石放于腸道內，進行鼻膽管的引流工作，手術后為了預防感染，對患者采取泮托拉唑（批準文號：國藥準字H20 074147；生產(chǎn)廠家：山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司）抑酸，頭孢唑肟鈉（批準文號：國藥準字H20 083753；生產(chǎn)廠家：山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司）抗感染、白眉蛇毒血凝酶（批準文號：國藥準字H20 041730；生產(chǎn)廠家：錦州奧鴻藥業(yè)有限責任公司）止血。手術24h后可以進水，根據(jù)患者恢復狀況確定進食時間。

1.3 觀察指標

①對于胰腺炎并發(fā)的診斷標準為：患者接受逆行膽胰管造影手術后發(fā)生惡心嘔吐、腹部疼痛等癥狀，并且癥狀持續(xù)24 h及以上，接受內鏡操作后的血清淀粉酶在18h內上升至患者正常血清淀粉酶的3倍左右。②對患者逆行膽胰管造影術后發(fā)生胰腺炎的機率與嚴重程度進行統(tǒng)計分析，將嚴重程度分為輕度胰腺炎：患者術后沒有并發(fā)癥出現(xiàn)，并且住院時間在3d及以下；中度胰腺炎：患者住院時間在4～10d，出現(xiàn)并發(fā)癥，但病情及時得到控制；重度胰腺炎：患者住院時間在11d及以上，并發(fā)癥發(fā)生嚴重。將其余沒有發(fā)生惡心嘔吐但是血清淀粉酶水平值在正常值以上患者診斷為高淀粉酶血癥。③對影響胰腺炎發(fā)生的因素進行分析，主要因素包括患者基本信息、是否有乳頭旁憩室，是否進行困難插管，是否進行胰管顯影，是否進行內鏡下括約肌切開術，是否進行鼻膽管引流或者胰管支架引流，手術進行時間長短等。④采用Logistic回歸分析發(fā)生胰腺炎的危險影響因素，其中包括乳頭旁憩室、困難插管、胰管顯影與內鏡下括約肌切開術。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 20.0軟件對所統(tǒng)計的研究數(shù)據(jù)進行處理和分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，如果P<0.05，則說明差異有統(tǒng)計學有意義。

2 結果

2.1 患者接受逆行膽胰管造影術后的胰腺炎發(fā)生率與嚴重程度統(tǒng)計

將所有患者在接受逆行膽胰管造影術后所發(fā)生的胰腺炎機率與病情嚴重程度進行統(tǒng)計分析，發(fā)生胰腺炎患者占50.0%，其余50.0%患者為高淀粉酶血癥，見表1。

表1 患者術后胰腺炎發(fā)生情況與嚴重程度統(tǒng)計（n,%）

2.2 術后并發(fā)胰腺炎的單因素分析

將所有患者在接受逆行膽胰管造影術后并發(fā)胰腺炎的相關單因素進行分析統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，胰管顯影、乳頭旁憩室、長時間手術與困難插管后胰腺炎發(fā)生率會增高，而進行胰腺支架與鼻膽管引流后的胰腺炎發(fā)生率會降低，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 單因素分析統(tǒng)計[n(%),n=25]

2.3 Logistic回歸分析

采用Logistic回歸分析所有患者在接受逆行膽胰管造影術后并發(fā)胰腺炎的危險影響因素發(fā)現(xiàn)，乳頭旁憩室、困難插管、胰管顯影是主要危險因素，而進行胰腺支架與鼻膽管引流可以降低胰腺炎的發(fā)生率，屬于保護性因素，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 Logistic回歸分析

3 討論

膽總管結石是肝臟外科里面比較常見的疾病，它主要是指發(fā)生在膽總管里面的結石，膽總管結石分為原發(fā)性結石和繼發(fā)性結石[6]。原發(fā)性膽總管結石與繼發(fā)性膽總管結石的區(qū)別在于：原發(fā)性膽總管結石是以混合性結石為主的膽色素，是由容易破碎的、結石顏色呈棕色的形狀不規(guī)矩的顆粒所堆積而成的[7]。發(fā)生原發(fā)性膽總管結石患者年齡一般偏小，并且部分患者過往病史有過膽道蛔蟲病史；而繼發(fā)性膽總管結石是由于膽囊內的結石下降，屬于膽囊結石病的并發(fā)病癥，并且此時膽囊已經(jīng)存在本身的病癥，導致膽囊功能的完全或不完全喪失[8]。膽總管結石在臨床上可以引起病人的這些癥狀：主要常見為腹痛、發(fā)燒、黃疸，嚴重的病人可以出現(xiàn)打寒顫的情況，出現(xiàn)化膿性、梗阻性的膽管炎，膽管積膿，會引起全身癥狀的反應，甚至會引起病人的休克[9]。

治療膽總管結石的常用方法就是逆行膽胰管造影術，其手術具有費用低、創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，但是術后發(fā)生胰腺炎的并發(fā)癥機率也較大[10-11]。逆行膽胰管造影手術是治療胰膽管系統(tǒng)疾病的主要治療方法之一，適用于各種膽道內疾病與胰腺疾病，由于手術療效較猛，所以術后部分患者會發(fā)生并發(fā)胰腺炎的情況，如果處理不及時會發(fā)生生命危險[12-13]。本次研究報告顯示，50例患者在接受逆行膽胰管造影術后發(fā)生胰腺炎的概率為50%，胰管顯影、乳頭旁憩室、長時間手術與困難插管后胰腺炎發(fā)生率會增高，而進行胰腺支架與鼻膽管引流后的胰腺炎發(fā)生率會降低，乳頭旁憩室、困難插管、胰管顯影是主要危險因素，而進行胰腺支架與鼻膽管引流可以降低胰腺炎的發(fā)生率，屬于保護性因素[14]。

綜上所述，乳頭旁憩室、困難插管、胰管顯影是主要危險因素，在膽總管結石患者的臨床治療中要重點關注患者的過往疾病史，根據(jù)患者具體情況采取治療措施，可以有效減少胰腺炎的并發(fā)機率，提高治療效果。