范群斌

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，江蘇 蘇州 215028)

0 引言

營(yíng)養(yǎng)科在三級(jí)醫(yī)院中為必備科室之一，營(yíng)養(yǎng)支持治療在多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持診療中均有很重要的意義和作用，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持診療技術(shù)在重癥肺炎患者中有著重要意義[1-3]，而營(yíng)養(yǎng)科介導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在重癥肺炎營(yíng)養(yǎng)支持治療中的應(yīng)用的作用及方式方法值得進(jìn)一步探討，現(xiàn)就其相關(guān)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院)2020 年6 月至2021 年6 月EICU 收治明確診斷為重癥肺炎的患者的資料，分為對(duì)照組(n=27)和試驗(yàn)組(n=28)，設(shè)定無營(yíng)養(yǎng)科介導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)為對(duì)照組，而有營(yíng)養(yǎng)科介導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)為試驗(yàn)組。對(duì)照組27 例，男/女比例為23/4，年齡為(52.59±16.16)歲；試驗(yàn)組28 例，男/女比例為24/4，年齡為(47.32±19.46)歲，見表1。

表1 兩組患者性別、年齡對(duì)比

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有入選患者均為入EICU 的診斷為重癥肺炎的患者；(2)所有患者的年齡大于18 歲；(3)所有入選病例評(píng)估后均需要營(yíng)養(yǎng)支持治療；(4)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少符合1 條，應(yīng)用呼吸機(jī)或診斷為感染性休克。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過治療后效果不佳家屬選擇放棄治療的病例；(2)治療時(shí)間小于5 天的病例；(3)全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者。

所選病例均通過倫理委員會(huì)進(jìn)行倫理審批。

1.2 方法及觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的治療5 天后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、前白蛋白含量、白蛋白含量、上臂肌圍、并發(fā)癥(腹瀉或腹脹)、住院天數(shù)等指標(biāo)。

1.3 具體方法

常規(guī)組：由EICU 醫(yī)生獨(dú)立制定營(yíng)養(yǎng)支持治療診療方案，予以執(zhí)行。

試驗(yàn)組：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查我們采用Nutric 評(píng)分與NRS2002兩種評(píng)分方法相結(jié)合的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，至少符合其中一種評(píng)分方法的營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)，由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生及EICU 醫(yī)生共同制定營(yíng)養(yǎng)支持治療診療方案，營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)行全程干預(yù)治療，最終達(dá)成一致的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，并予以執(zhí)行，無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證，予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，5-7d 后能量達(dá)到60%-80%以上(全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)支持或全腸外營(yíng)養(yǎng)支持)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料若為正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者白細(xì)胞、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞、上臂肌圍、并發(fā)癥(腹瀉、腹脹)、住院天數(shù)

表3 兩組患者前白蛋白及白蛋白對(duì)比

2 結(jié)果

經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)科全程介導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在重癥肺炎患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在前白蛋白和白蛋白含量指標(biāo)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。建議在重癥肺炎的患者中，常規(guī)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)行全程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，共同制定營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，以便進(jìn)一步改善患者的關(guān)鍵指標(biāo)，減少臨床醫(yī)生的白蛋白處方劑量。

3 討論

重癥肺炎的患者死亡率較高，治療需要呼吸機(jī)、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持的診療手段[4-5]，治療相對(duì)困難，而營(yíng)養(yǎng)支持在重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展過程中，需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持診療方案。營(yíng)養(yǎng)科作為三級(jí)醫(yī)院中的科室之一，工作職責(zé)為對(duì)住院患者首先實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，其次接受特殊、疑難危重病例及大手術(shù)病例的營(yíng)養(yǎng)?？茣?huì)診服務(wù)，協(xié)助制定提供各類型營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案，開具營(yíng)養(yǎng)處方。對(duì)于存在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者快速構(gòu)建起營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查—營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)—制訂營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃的快捷路徑是參與臨床營(yíng)養(yǎng)不良患者干預(yù)的重要因素，我科通過采購(gòu)專業(yè)營(yíng)養(yǎng)軟件通過端口鏈接護(hù)理系統(tǒng)，把該軟件的營(yíng)養(yǎng)篩查模塊嵌入到護(hù)理系統(tǒng)中，從而能更廣泛、更及時(shí)地抓取到護(hù)士對(duì)新入院患者做的營(yíng)養(yǎng)篩查數(shù)據(jù)，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)軟件營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)提醒針對(duì)性的查房，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)一步的做出評(píng)估，聯(lián)合臨床醫(yī)生制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案并落實(shí)。

營(yíng)養(yǎng)支持治療在多學(xué)科的疾病治療過程中都有重要意義[6-9]，隨著營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持的模式逐漸改為營(yíng)養(yǎng)支持治療的作用[10-12]，并且營(yíng)養(yǎng)方案由早期的全腸外營(yíng)養(yǎng)支持逐漸過渡為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的模式轉(zhuǎn)變[13-16]。在患者因重癥肺炎而導(dǎo)致的應(yīng)激高分解代謝的情況的下，及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者的內(nèi)環(huán)境，降低分解代謝，促進(jìn)合成代謝。特別是早期在血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定且無消化道出血和麻痹性腸梗阻之后，及時(shí)開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，不僅有利于腸道的代償性增生和適應(yīng)，可以防止腸道粘膜萎縮、改善腸道的黏膜屏障功能、防止菌群移位。即使消化道存在功能上的病變，也可以根據(jù)患者機(jī)體肝功能、腎功能等損傷的程度選擇不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，但也要警惕惕是否存在腸道缺血。諸多研究表明營(yíng)養(yǎng)支持治療在重癥患者的診療中有著不可替代的作用[17-18]，即便為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相對(duì)禁忌的患者中，營(yíng)養(yǎng)支持在重癥患者診療方案中扮演者重要的治療作用，不僅如此，營(yíng)養(yǎng)支持在神經(jīng)外科方向疾病有著重要意義[19-27]，在營(yíng)養(yǎng)支持治療患者病例中制定出營(yíng)養(yǎng)支持治療的診療方案，有著重要意義，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查我們采用Nutric 評(píng)分與NRS2002 兩種評(píng)分方法相結(jié)合的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[28]。

通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，我院EICU 診斷為重癥肺炎的患者，經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)科加強(qiáng)干預(yù)治療(營(yíng)養(yǎng)科與ICU 醫(yī)生共同制定方案)，快速構(gòu)建起營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查—營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)—制訂營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃的快捷路徑，制定營(yíng)養(yǎng)方案，評(píng)估指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療基礎(chǔ)前白蛋白含量及白蛋白含量水平相當(dāng)，但治療5 天后的前白蛋白含量及白蛋白含量指標(biāo)有升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)科干預(yù)一組的治療的一組患者中白蛋白及前白蛋白較基礎(chǔ)都有相應(yīng)增加，這樣可以使得臨床醫(yī)生減少人血白蛋白的應(yīng)用，且能減少住院費(fèi)用，也同樣減少醫(yī)源性血液制品造成感染的風(fēng)險(xiǎn)。

雖然我們報(bào)道的病例進(jìn)行收集資料、統(tǒng)計(jì)分析后進(jìn)行對(duì)比有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但我們的此項(xiàng)研究納入研究的樣本量相對(duì)偏少，觀察周期略長(zhǎng)，這在一定程度上可能會(huì)造成對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的偏倚，期待后續(xù)能有更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步加以驗(yàn)證。