周成

(鹽城市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 鹽城 224000)

0 引言

膽總管結(jié)石是消化系統(tǒng)疾病的一種，較為常見，腹痛、嘔吐、發(fā)熱等為該病主要臨床癥狀，患者若未及時接受治療，病情惡化可引發(fā)膽源性胰腺炎，危及患者生命安全。在以往膽總管結(jié)石治療中，臨床主要治療方式為傳統(tǒng)開腹手術(shù)聯(lián)合膽總管切開纖維膽道鏡取石T 管引流術(shù)，此種治療方式可對結(jié)石進(jìn)行有效清除，臨床認(rèn)可度較高。但此種治療方式術(shù)中出血量較高，會對患者造成較大創(chuàng)傷，術(shù)后患者痛感較強(qiáng)，不利于患者術(shù)后康復(fù)[1]。近些年，臨床逐漸加強(qiáng)對腹腔鏡切除術(shù)的重視，此種治療方式具備痛感低、創(chuàng)傷小、利于預(yù)后等優(yōu)勢，廣受患者認(rèn)可[2]。本次研究對膽總管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開纖維膽道鏡取石T 管引流術(shù)治療的效果作對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院接受治療的膽總管結(jié)石患者60 例(2019年3 月至2020 年9 月)，通過抽簽方式均分患者，對照組、觀察組各30 例。對照組男女比例17:13，年齡范圍23-67(44.39±1.85) 歲，結(jié)石直徑(0.3-1.5)(0.91±0.17)cm，結(jié)石數(shù)1-4(2.75±1.26)個，臨床癥狀：黃疸7 例、發(fā)熱11 例、腹痛12 例。觀察組男女比例16:14，年齡范圍24-66(44.51±1.93)歲，結(jié)石直徑(0.2-1.5)(0.86±0.24)cm，結(jié)石數(shù)1-4(2.68±1.23)個，臨床癥狀：黃疸9 例、發(fā)熱12 例、腹痛9 例。兩組一般資料基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可比較。

1.2 方法

1.2.1 對照組

應(yīng)用傳統(tǒng)開腹手術(shù)聯(lián)合膽總管切開纖維膽道鏡取石T 管引流術(shù)治療，具體如下：待患者進(jìn)入手術(shù)室后，行氣管插管全麻，于患者右上腹直肌或右肋緣下開一個切口，對腹腔內(nèi)膽囊與膽總管狀況進(jìn)行細(xì)致探查。使用順行法或逆行法切除膽囊，結(jié)扎膽囊管、膽囊動脈后，對膽囊進(jìn)行切除。對膽總管下段前壁進(jìn)行穿刺，抽取膽汁，隨后將其切開，切口長度約為2cm，通過膽道鏡注水細(xì)致探查肝內(nèi)膽管分支、兩側(cè)肝管及膽總管狀況，取出殘余結(jié)石。探查患者膽總管狀況，依據(jù)直徑選取T 管，采用間斷縫合術(shù)縫合膽總管切口，隨后注水測定膽總管，如果不存在泄露現(xiàn)象方可妥善固定T 管，沖洗winslow 孔與腹腔，留置引流管，并將引流管從右上腹引出，關(guān)閉腹腔。術(shù)后給予患者抗感染治療，依據(jù)患者實(shí)際康復(fù)狀況科學(xué)選擇負(fù)壓引流管拔出時機(jī)，術(shù)后3-6 周行膽道鏡檢查，觀察是否存在殘余結(jié)石。

1.2.2 觀察組

應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開纖維膽道鏡取石T管引流術(shù)治療，具體如下：待患者進(jìn)入手術(shù)室后，行氣管插管全麻，取左傾30°頭高腳低位，于患者臍部、劍突下、右鎖骨中線及腋前線肋緣下分別做10mm、10mm、5mm 及5mm 鞘管穿刺腹腔，建立人工氣腹。于臍部穿刺孔置入腔鏡鏡頭，探查腹腔，使用電鉤分離粘連，解剖膽囊三角，分清膽囊管和膽總管的關(guān)系，距膽總管0.5cm 處膽囊管上兩枚可吸收夾，暫不離斷，留作牽引。電鉤切開膽總管，行膽道鏡探查，使用取石網(wǎng)取出結(jié)石，結(jié)石取出難度高時，可使用鉗夾、鈥激光等器械輔助取出。反復(fù)生理鹽水進(jìn)行沖洗后再次仔細(xì)探查膽道狀況，如未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，放置T 管，可吸收線間斷縫合膽總管切口。于膽囊管兩枚可吸收夾之間離斷膽囊，尋及膽囊動脈后予可吸收夾夾閉后離斷，切除膽囊，自劍突下穿刺孔引出。于winslow 孔留置負(fù)壓引流并由腋前線穿刺孔引出；T 管由右鎖骨中線穿刺孔引出，查無出血后關(guān)閉穿刺孔。術(shù)后給予患者抗感染治療，依據(jù)患者實(shí)際康復(fù)狀況科學(xué)選擇負(fù)壓引流管拔出時機(jī)，術(shù)后3-6 周行膽道鏡檢查，觀察是否存在殘余結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)比較兩組患者手術(shù)狀況與恢復(fù)狀況，包含術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、住院費(fèi)用、腹腔引流時間、腸道功能復(fù)常時間。

(2)觀察比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生狀況，包含切口感染、結(jié)石殘余、T 管引流不暢、膽瘺。

(3) 比較兩組術(shù)前、術(shù)后2 周、4 周、8 周生活質(zhì)量：使用WHO 制定的生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)對兩組患者術(shù)前、術(shù)后2 周、4 周、8 周生活質(zhì)量進(jìn)行評估，包含心理、社會關(guān)系、獨(dú)立性、生理等內(nèi)容，各項(xiàng)目0-4 分，100 分滿分，分值與生活質(zhì)量正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 比較兩組手術(shù)狀況與恢復(fù)狀況

兩組手術(shù)時間差異不明顯(P＞0.05)；相比于對照組，觀察組術(shù)中出血量、住院費(fèi)用明顯更低，住院時間、腹腔引流時間、腸道功能復(fù)常時間明顯更短(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)狀況與恢復(fù)狀況比較(±s)

表1 兩組手術(shù)狀況與恢復(fù)狀況比較(±s)

組別(n=30) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時間(min) 住院時間(d) 住院費(fèi)用(萬元) 腹腔引流時間(d) 腸道功能復(fù)常時間(h)觀察組 74.33±30.46 150.47±35.58 8.74±3.09 1.65±0.28 (4.57±0.51 31.29±4.96對照組 165.58±32.77 146.63±32.75 13.16±2.97 1.97±0.22 6.29±0.81 43.77±6.73 t 11.171 0.435 5.649 4.922) 9.842 8.176 P 0.000 0.665 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生狀況

觀察組、對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.33%、6.67%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，差異不明顯(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生狀況比較[n(%)]

2.3 比較兩組生活質(zhì)量

術(shù)前、術(shù)后8 周，兩組生活質(zhì)量差異不明顯(P＞0.05)；術(shù)后2 周、4 周，兩組生活質(zhì)量評分明顯提高，與對照組相比，觀察組明顯更高(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較(±s，分)

表3 兩組生活質(zhì)量比較(±s，分)

組別(n=30) 術(shù)前 術(shù)后2 周 術(shù)后4 周 術(shù)后8 周觀察組 64.41±6.07 72.65±3.59 79.86±3.88 85.28±3.61對照組 64.34±6.12 64.57±6.05 73.52±4.52 85.26±3.57 t 0.044 6.291 5.829 0.022 P 0.965 0.000 0.000 0.983

3 討論

膽總管結(jié)石發(fā)病原因主要為肝臟代謝異?；蚰懙肋\(yùn)動功能障礙，致使膽汁固體成分于膽管內(nèi)沉積，造成膽汁流速降低，最終產(chǎn)生結(jié)石[3]。膽總管結(jié)石患者如果未及時接受治療，隨病情惡化會引發(fā)諸多嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全[4]。當(dāng)前，膽總管結(jié)石主要臨床治療方式為手術(shù)治療，因此選取有效、安全的手術(shù)方式極為重要[5]。在以往，膽總管結(jié)石常用治療方式為傳統(tǒng)開腹手術(shù)，此種治療方式可直接探查患者腹腔，明晰病變狀況，有效清除結(jié)石，但此種治療方式會對患者造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，術(shù)中出血量較多，影響患者預(yù)后[6]。隨醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，產(chǎn)生腹腔鏡膽囊切除治療方式[7]。此方式可多角度、高亮度的對患者腹腔內(nèi)情況進(jìn)行探查，并且通過腔鏡顯示可擴(kuò)大手術(shù)視野，利于醫(yī)務(wù)人員整體把握患者情況、開展局部精細(xì)操作。此方式不會對患者造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，切口較小，并且可減少與外界的接觸，降低對胃腸道的干擾，術(shù)后患者不會產(chǎn)生劇烈疼痛，利于患者康復(fù)[8]。除此之外，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開纖維膽道鏡取石T 管引流術(shù)治療可對十二指腸乳頭括約肌結(jié)構(gòu)予以完整保留，避免腸液反流、膽系感染等異常狀況的發(fā)生，于術(shù)中一次性完成膽囊切除、取石等操作可使患者避免二次手術(shù)傷害，并且此方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，一般不會產(chǎn)生腸粘連、下肢靜脈血栓、切口感染等并發(fā)癥，利于患者預(yù)后，可改善患者生活質(zhì)量[9]。但是此種治療方式也存在一定不足之處，具體如下：(1)腹腔鏡技術(shù)較為復(fù)雜，操作人員必須具備熟練地操作技術(shù)與豐富的膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)的復(fù)雜性使腹腔鏡術(shù)式難以廣泛應(yīng)用。(2)雖然腹腔鏡對腹腔的干擾強(qiáng)度較小，但放置T 管存在較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本次研究顯示，與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量、住院費(fèi)用明顯更低，住院時間、腹腔引流時間、腸道功能復(fù)常時間明顯更短(P＜0.05)，表明在治療膽總管結(jié)石患者期間應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開纖維膽道鏡取石T 管引流術(shù)治療可恢復(fù)患者腸道功能，加快患者康復(fù)速度，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。觀察組、對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.33%、6.67%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，差異不明顯(P＞0.05)，表明在治療膽總管結(jié)石患者期間應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開纖維膽道鏡取石T 管引流術(shù)治療安全性較高。術(shù)后2 周、4 周，兩組生活質(zhì)量評分明顯提高，觀察組明顯高于對照組(P＜0.05)，表明在治療膽總管結(jié)石患者期間應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開纖維膽道鏡取石T 管引流術(shù)治療可有效提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，在膽總管結(jié)石患者治療期間，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開纖維膽道鏡取石T 管引流術(shù)治療發(fā)揮良好效果，可恢復(fù)患者腸道功能，加快患者康復(fù)速度，縮短治療時間，提升患者生活質(zhì)量，安全性較高，值得推廣。