趙艷，王晶，于冉

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院創(chuàng)傷急診外科，江蘇 徐州 221000)

0 引言

隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快和交通工具的普及，各類意外事件的發(fā)生率顯著上升，臨床下肢骨折患者的數(shù)目也明顯增多。深靜脈血栓(DVT)是骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[1]，是指血液在深靜脈內(nèi)凝固，阻塞靜脈的管腔，引起靜脈逆流障礙，是一種靜脈逆流障礙的一種。DVT 是由各種各樣的要素共同產(chǎn)生的，現(xiàn)在認為主要與血流速度降低，血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜損傷等因素密切相關(guān)，發(fā)病部位主要在下肢[2]，很多患者沒有不舒服的癥狀，臨床癥狀主要表現(xiàn)是肢體腫脹，嚴重者隨病情發(fā)展，出現(xiàn)血栓脫落，導致肺栓塞，增加患者死亡的風險[3]。因此DVT 的預防具有非常重要的意義[4]。各項研究表明，加強相關(guān)健康知識的宣傳，提高患者的疾病預防認知度是提高疾病預防效果的關(guān)鍵。患者預防DVT 依從性差主要與不了解疾病相關(guān)知識及意識不到血栓的危害性有關(guān)，同時說明醫(yī)院的相關(guān)健康教育不夠?；颊卟恢姥òl(fā)生的原因、預防措施和并發(fā)癥。因此，健康教育特別重要。本院報告在預防下肢骨折的深靜脈血栓中利用PDCA 循環(huán)模式結(jié)合Caprini 評價量表，有效提高患者對疾病的認識水平、自我管理和自我保護能力，提高患者的依從性，降低DVT 的發(fā)生率，取得更好的結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018 年1 月至2020 年12 月在我院創(chuàng)傷急診外科接受治療的90 例下肢骨折患者為研究對象，根據(jù)護理方法的不同，分為觀察小組和對比小組，各45 例。對比組采用了以往的護理法，觀察組采用了PDCA 聯(lián)合Caprini 評價量表。兩組患者的性別、年齡等基本材料的不同，在統(tǒng)計學上沒有意義。所有患者都會排除其他血液性疾病及基礎(chǔ)疾病，了解本研究的內(nèi)容，并親自參加。

1.2 方法

在2016 版本的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南》中，推薦 Caprini 量表作為DVT 風險評估工具，可以有效、簡單、經(jīng)濟、有效地幫助臨床醫(yī)療人員識別VTE 高風險患者，幫助選擇預防方案，降低VTE 發(fā)生率，改善患者預后及生活質(zhì)量[5]，減少醫(yī)療費用。該量表由美國西北大學學者 Caprini等研發(fā)，適用于所有住院患者，基本涵蓋了可能發(fā)生DVT 的所有危險因素，包含患者的體重指數(shù)、一般情況、VTE 病史等因素。另外，Caprini 量表涵蓋了骨科?？苿?chuàng)傷操作、脫水藥物使用、全身麻醉、昏迷、深靜脈置管、大手術(shù)(＞45min)等?？菩愿叩臈l目[6]，另外，符合骨科專業(yè)項目的這些評價還很高，在篩選DVT 高風險患者時，Caprini 量表具有較高的靈敏度。因此更加適用于創(chuàng)傷骨科DVT 高風險患者的識別[7]。按每個因素對患者發(fā)生風險的影響不同，分別賦值，每個危險因素評分為1-5 分。風險判斷：0-1 分為低危，2 分為中危，3-4 分為高危，大于等于5 分為極高危[8]。

對照組由責任護士進行防栓指導，其他時間由患者自行練習，大部分由護士交班時指導，患者以自身的耐受程度練習。觀察組是由醫(yī)生、護士、患者、家屬共同協(xié)助指導完成，護士給患者示范，具體如下。

1.2.1 成立PDCA 小組

全員參加，建立防栓管理團隊，制訂方案，加強患者及家屬對預防DVT 的依從性，不斷進行質(zhì)量改善，加強患者對健康教育的認知，以降低DVT 發(fā)生率，提高護理質(zhì)量，保證患者安全。

1.2.2 計劃(Plan)

小組成員對對患者的把握情況進行了總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)存在的問題主要是患者的從屬性不好、擔心疼痛、不繼續(xù)訓練；患者及家屬意識不強；護士的健康教育不足等。

1.2.3 實施(Do)

①加強學習，護士長帶領(lǐng)大家對靜脈血栓的相關(guān)知識進行培訓學習，讓護士對靜脈血栓的定義、高危人群、危害性結(jié)果進一步認識，提高大家的注重程度。②在工作中采取多種措施預防DVT 形成：比如臥床期間按時改變體位，下肢適當?shù)幕顒?，如股四頭肌等長收縮運動，踝泵運動，促進靜脈回流，預防深靜脈血栓形成，鼓勵患者術(shù)后盡早下床，防止護士在患者下肢行靜脈穿刺；避免進食油膩的飲食，應該多飲水等。③走廊做宣傳欄，加強健康宣教。④對所有入院病人均按照Caprini 量表進行評估

1.2.4 檢查(Check)

責任護士每天檢查，對患者相關(guān)知識的掌握和執(zhí)行情況進行評價，同時向患者說明、示范，鼓勵患者，提高患者信心。護士長監(jiān)督護士們的健康宣教狀況和護士在患者床邊指導和執(zhí)行等情況。

1.2.5 處理(Action)

階段分析和匯總資料收集，將成功經(jīng)驗按標準和流程定制，作為今后質(zhì)量控制管理的依據(jù)，發(fā)現(xiàn)無法實現(xiàn)的目標和存在的主要問題后，找出本次的原因重新制定下一個循環(huán)方案。

1.3 觀察指標

對兩組患者DVT 發(fā)生率、腫脹程度，依從性，滿意度等進行對比。①對患者行彩色多普勒超聲檢查，確診血栓的發(fā)生。②腫脹情況采用軟尺測量，腿圍測量主要用于觀察下肢是否存在水腫，根據(jù)測量結(jié)果間接判斷下肢是否存在靜脈血栓。一般來說，如果患肢周徑大于對側(cè)肢體周徑1cm，有臨床參考意義。髕上15cm 及髕下10cm 處肌肉組織結(jié)構(gòu)完整，能充分反應靜脈回流受阻所引起的水腫情況，而且更加迅速。③滿意度采用問卷調(diào)查的辦法來比較，包括三個指標，即滿意、比較滿意、不滿意，滿意度=滿意率+比較滿意率。④關(guān)于DVT 疾病的知識評價，研究人員自己設(shè)計，以相關(guān)文獻為基礎(chǔ)，制定調(diào)查表進行評估[9]，另外，請咨詢本院的相關(guān)醫(yī)學專家、護士專家等。各項目采用Likerst5 級評分法。其中“非常不知道”是1 分，“不能理解”是2 分，“一般的理解”是3 分，“比較理解”是4 分，“我很清楚”是5 分。得分越高，患者就越掌握有關(guān)DVT 疾病的知識。⑤預防措施執(zhí)行情況，由護士使用自主設(shè)計的調(diào)查表評估。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件處理所有數(shù)據(jù)，以百分比%表示計量資料，計量采用均數(shù)±標準差(±s)表示，用χ2進行檢驗，組間比較用t檢驗，以P＜0.05 代表差異，有統(tǒng)計學意義。

表1 靜脈血栓栓塞癥危險程度及其相對應的預防方案表

2 結(jié)果

2.1 觀察組的DVT 發(fā)生率及肢體腫脹率低于對照組，滿意度高于對照組，見表2。

表2 兩組患者的DVT 發(fā)生率、肢體腫脹率、滿意度比較(n，%)

2.2 觀察組對DVT 相關(guān)知識掌握情況顯著提高，見表3。

表3 兩組患者對DVT 相關(guān)知識掌握情況的評分比較(分，±s)

表3 兩組患者對DVT 相關(guān)知識掌握情況的評分比較(分，±s)

組別 例數(shù) 干預前 干預后觀察組對照組45 45 22.64±3.58 22.02±3.35 34.44±4.10 29.29±4.64 t 值P 值0.851＞0.05 5.586＜0.05

2.3 觀察組預防措施執(zhí)行情況顯著高于對照組，見表4。

表4 兩組患者DVT 預防措施執(zhí)行情況比較(±s)

表4 兩組患者DVT 預防措施執(zhí)行情況比較(±s)

組別 例數(shù) 評分 t 值 P 值觀察組對照組45 45 23.73±4.17 18.73±2.60 6.822 ＜0.05

3 討論

隨著社會生活節(jié)奏的加快和交通工具的普及，骨折病人日益增多，同時由于年齡、手術(shù)方式、術(shù)中止血帶的應用、患肢制動等多方面因素的影響，下肢骨折患者術(shù)后DVT 發(fā)生率不斷提高[10]，同時患者的臨床表現(xiàn)差異較大，并且因為其起病隱匿、致殘致死率較高，因此下肢深靜脈血栓又被稱為“沉寂”殺手[11]。

PDCA 循環(huán)模式由戴明于1954 年提出，其是一個科學化、標準化的循環(huán)管理體系[12]，目前已被廣泛運用于臨床護理中。Caprini 風險評估量表目前在國際上已被普遍應用，是一個便于掌握、操作的深靜脈血栓風險篩選工具?？梢詫⒆≡夯颊甙l(fā)生靜脈血栓的風險等級化，提供風險評估的依據(jù)，采取不同風險層的預防措施。讓患者得到相應的護理，避免了醫(yī)療資源的浪費。同時也可以盡早給予干預，降低DVT 發(fā)生率。

在本次研究中，將PDCA 聯(lián)合Caprini 量表運用于下肢骨折患者DVT 的健康教育中，對預防措施實施過程中進行質(zhì)量控制，獲得理想的護理效果，讓患者認識到預防DVT 的重要性和必要性。不但要知其然，更要知其所以然，變被動接受為主動預防。根據(jù)本次的研究結(jié)果，對比組的DVT 發(fā)生率明顯高于觀察組，而且對比組的護理滿意度明顯低于觀察組，差異都具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。從現(xiàn)在可以看出，PDCA 結(jié)合Caprini 量表是更理想的DVT 預防方法。

4 結(jié)論

綜上所述，PDCA 循環(huán)聯(lián)合Caprini 量表可提高下肢骨折患者DVT 預防措施的執(zhí)行率，提高患者依從性，降低DVT 發(fā)生率，對于提高患者滿意度具有積極的意義，值得醫(yī)護人員高度重視。