吳世忠 魏 德 林 堃 鄭鵬鋒

福建省立醫(yī)院南院神經(jīng)外科，福建福州 350010

垂體腺瘤好發(fā)于青壯年，于顱內(nèi)腫瘤中發(fā)病率僅次于腦膜瘤和神經(jīng)膠質(zhì)瘤[1-2]。臨床工作中可根據(jù)個體化需要選擇外科手術(shù)、藥物治療、放射治療多種方式聯(lián)合治療的方案，其中外科手術(shù)是治療的重要手段[3]。在經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤手術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡能更加清晰、完整地探查顯露病灶及周圍組織結(jié)構(gòu)，大大提高了手術(shù)切除率，但中樞性尿崩癥發(fā)生率始終居高不下，本研究選取相關(guān)文獻中出現(xiàn)頻率最高的可能因素納入研究[4-8]，以期為將來臨床工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月至2018年9月福建省立醫(yī)院南院收治的97 例垂體腺瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理證實為垂體腺瘤；②采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)； ③可隨訪6～12 個月且病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次手術(shù)或術(shù)前接受放化療的患者；②采用經(jīng)鼻蝶顯微鏡手術(shù)或傳統(tǒng)開顱手術(shù)的患者；③術(shù)前即已表現(xiàn)為多尿或尿崩患者；④病歷資料缺失、失訪患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬對本研究知情同意。

1.2 方法

常規(guī)全麻手術(shù)，采用單鼻孔/雙鼻孔入路，向蝶篩隱窩方向塞入含有0.01%腎上腺素腦棉片，逐漸擴張手術(shù)通道，收縮鼻黏膜，內(nèi)鏡下磨鉆沿蝶竇開口磨除蝶竇前壁、暴露鞍底，磨開鞍底骨質(zhì)，根據(jù)腫瘤大小，開放直徑約1～1.5 cm 骨窗，用穿刺針穿刺鞍內(nèi)，抽吸排除動脈瘤后，用直鐮狀刀 “十” 字形或放射狀切開硬膜，先用取瘤鑷取部分腫瘤組織做病理檢查，用環(huán)形刮匙和吸引器分塊切除腫瘤，在內(nèi)鏡下探查瘤腔，直視下切除殘余腫瘤，注意觀察保護周圍正常解剖結(jié)構(gòu)，同時觀察有無腦脊液漏。如出現(xiàn)高流量腦脊液漏，留取大腿外側(cè)脂肪組織和干燥人工腦膜填塞鞍內(nèi)瘤腔、重建鞍底，鼻黏膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋鞍底，雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿[9]。術(shù)后平臥或床頭少許抬高，監(jiān)測術(shù)后1～3 d 每小時尿量，術(shù)后4～7 d 的24 h 尿量及血生化情況，及時糾正水鈉等電解質(zhì)紊亂。

1.3 觀察指標(biāo)

尿崩癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：①排除術(shù)后過度補液、高血糖、脫水利尿劑引起多尿；②臨床表現(xiàn)煩渴多飲；③尿量大于液體入量，尿量>250 ml/h，且連續(xù)2 h 以上，或尿量>4000 ml/24 h；④尿比重<1.005 或尿滲透壓<300 mmol/L。

觀察分析指標(biāo)包括性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤功能性、腫瘤侵襲性、腫瘤生長類型（是否突破鞍膈）、腫瘤切除程度、手術(shù)時長。

參考《中國垂體腺瘤外科治療專家共識（2015）》[10]垂體腺瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，微腺瘤（直徑≤10.0 mm）；大腺瘤（10.0 mm＜直徑≤30.0 mm）；巨大腺瘤（直徑＞30.0 mm）。根據(jù)術(shù)前激素水平和術(shù)后的組織學(xué)和免疫組化特征，將腫瘤分為功能性腺瘤與無功能性腺瘤[9-10]。

采用國際上廣泛使用的Knosp 分級系統(tǒng)[11]對垂體腺瘤進行影像學(xué)上侵襲性分級，依據(jù)術(shù)前磁共振冠狀位影像上腫瘤侵犯海綿竇的程度，將垂體腺瘤分為Knosp 0～4 級，其中Knosp 0～2 級定義為局限性，Knosp 3～4 級為侵襲性。此外還較常根據(jù)影像學(xué)上垂體腺瘤有無鞍上生長來診斷垂體腺瘤侵襲性，但對于腫瘤向鞍上生長是否代表腫瘤具有侵襲性一直有爭議，本研究根據(jù)核磁共振影像腫瘤是否突破鞍膈，將所納入病例分為鞍上生長型和鞍下生長型腺瘤。

腫瘤切除率=（術(shù)前腫瘤體積-術(shù)后殘余體積）/術(shù)前腫瘤體積×100%。參考Hoffman 分級[12]：腫瘤切除率達到100%為全切除，90%～99%為近全切除，70%～89.9%為次全切除，70%以下為部分切除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；單因素分析中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，納入多因素logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

97 例患者中，術(shù)后50 例發(fā)生尿崩。男44 例，女53 例；年齡19～74 歲，平均（54.96±10.75）歲；無功能性腺瘤35 例，功能性腺瘤62 例；微腺瘤21 例，大腺瘤者58 例，18 例巨大腺瘤；局限型腺瘤77 例，侵襲型腺瘤20 例；鞍上生長型腺瘤26 例，局限于鞍下生長型腺瘤71 例；手術(shù)時間66～212 min，平均（114±26.57）min；腫瘤全切除56 例，達到近全切除33 例，次全切除6 例，部分切除2 例。

2.2 垂體腺瘤術(shù)后尿崩癥的單因素分析

單因素分析顯示，兩組的腫瘤生長類型、手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而性別、年齡、腫瘤功能性、腫瘤大小、腫瘤侵襲性和腫瘤切除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 垂體腺瘤術(shù)后尿崩癥的單因素分析[n（%）]

2.3 垂體腺瘤術(shù)后尿崩癥的多因素logistic 回歸分析

將腫瘤生長類型、手術(shù)時間予以賦值（表2），納入多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤生長類型是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤術(shù)后發(fā)生尿崩癥的獨立影響因素（P＜0.05），鞍上生長型垂體腺瘤術(shù)后更易發(fā)生尿崩（表3）。

表2 術(shù)后尿崩癥相關(guān)因素賦值情況

表3 垂體腺瘤術(shù)后尿崩癥的多因素logistic 回歸分析

3 討論

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)憑借其照明良好、視野清晰、操作靈活的特點，廣泛應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤的手術(shù)治療中[14-15]，然而因鞍區(qū)周圍毗鄰重要血管神經(jīng)，術(shù)后常出現(xiàn)尿崩癥、低鈉血癥、低鉀血癥、顱內(nèi)感染、頸內(nèi)動脈損傷、腦脊液鼻漏等多種并發(fā)癥，其中術(shù)后中樞性尿崩癥發(fā)生率遠高于其他并發(fā)癥[16-17]。

本組研究所納入97 例患者中50 例術(shù)后發(fā)生中樞性尿崩，經(jīng)統(tǒng)計分析，腫瘤生長類型（是否突破鞍膈）（P＜0.05），表明鞍上生長型的垂體腺瘤術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥的風(fēng)險高，考慮系因醫(yī)源性損傷導(dǎo)致抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）的合成、轉(zhuǎn)運和釋放過程中任意環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，血液中ADH 不足，腎小管重吸收功能障礙，最終導(dǎo)致中樞性尿崩癥[18]。首先，垂體腺瘤向鞍上生長，手術(shù)操作需鞍上擴展，必將增加垂體柄及下丘腦損傷的風(fēng)險；其次，鞍上生長型垂體腺瘤往往體積較大，與周圍正常組織結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密，手術(shù)剝離更易損傷，且由于垂體后葉、垂體柄和丘腦下部長期受壓，相應(yīng)血管及神經(jīng)功能受損，組織的代償功能差，輕微損傷即可造成ADH 合成、分泌不足；第三，神經(jīng)內(nèi)鏡須通過在小范圍區(qū)域內(nèi)使用高度集中的光源長時間照射，會對正常的垂體及周圍組織造成熱損傷[19]，而增加術(shù)后尿崩癥發(fā)生的概率。

要預(yù)防和減少術(shù)后尿崩癥的發(fā)生，首先術(shù)前需認(rèn)真評估影像資料，對于微小腺瘤，應(yīng)明確位置，減少手術(shù)操作；對于體積較大的腺瘤，明確其與垂體后葉、垂體柄、丘腦下部的關(guān)系，手術(shù)過程不可盲目追求腫瘤完全切除，避免過多損傷。其次，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨別正常垂體與病變組織，同時注意保護垂體柄及丘腦下部血管，避免損傷。第三，避免鞍內(nèi)過快減壓牽拉造成丘腦下部減壓性損傷。第四，術(shù)中操作應(yīng)盡量減少使用電凝，避免損傷正常血管，同時應(yīng)注意間斷術(shù)區(qū)沖水降溫，減輕電凝及長時間光源照射所致的熱輻射損傷丘腦下部。

綜上所述，腫瘤生長類型與內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤術(shù)后發(fā)生尿崩癥相關(guān)，突破鞍膈鞍上生長型垂體腺瘤術(shù)后更易并發(fā)中樞性尿崩，臨床工作中術(shù)前應(yīng)充分評估影像資料，術(shù)中謹(jǐn)慎操作降低尿崩癥的發(fā)生率。