霍婉君 馮素云 熊小玲

1.廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東廣州 510080；2.廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院支持系統(tǒng)，廣東廣州 510080

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP） 是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h 后發(fā)生的肺炎[1]。VAP 是ICU 內(nèi)機械通氣患者最常見的感染性疾病之一[2]。ICU 患者病情重，預后差，極易發(fā)生VAP，進而導致患者的住院時間延長，住院費用增加及病死率增高[3]。研究顯示使用現(xiàn)有的基于證據(jù)的策略高達55%的VAP 是可預防的[4-5]。品管圈（quality control circle，QCC）主要是由工作相同、相似或互補的個人組成小團體，通過科學的品管手法解決工作中的問題，強調(diào)不斷改進管理質量。本研究把QCC 運用到降低VAP 發(fā)生率中，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年6月廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院收治的接受機械通氣的285 例患者作為研究對象，將2017年1月至9月收治的135 例QCC 活動實施前患者作為對照組，將2017年10月至2018年6月收治的150 例QCC 活動實施后患者作為觀察組。納入標準：①年齡≥18 歲；②機械通氣前無肺部感染；③預計機械通氣時間＞48 h。排除標準：①器官移植或免疫缺陷患者；②惡性腫瘤或放化療患者。對照組中，男88 例，女47 例；年齡39～98 歲，平均（63.04±11.78）歲。觀察組中，男95 例，女55 例；年齡37～98 歲，平均（61.83±10.38）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意參與本研究。

1.2 方法

對照組患者采取基礎治療和護理，包括維持電解質及酸堿度平衡、抗感染、常規(guī)消毒呼吸機、口腔護理、采用普通氣管導管和吸痰管等。觀察組患者在對照組基礎上采取QCC 活動下的干預，具體如下。

1.2.1 成立QCC 小組 以自愿原則成立QCC 小組，圈員共12 名，包括護士長、主任醫(yī)師及責任護士。由ICU 護士長擔任圈長、護理部主任擔任輔導員，涉及護理、醫(yī)療、院感科等多個部門。

1.2.2 主題選定 圈員以目前較突出的問題為根據(jù)，采用頭腦風暴法，列出了3 個主題。接著對候選主題從可行性、迫切性、圈能力和上級政策4 個維度按 “5、3、1” 分級進行打分，得分最高者為本次活動的主題[6]。最后以 “降低VAP 發(fā)生率” 為本次QCC 活動的主題。

1.2.3 計劃擬定 圈員們采用甘特圖，依據(jù)計劃-執(zhí)行-檢查-處理循環(huán)[7]的十大步驟擬定計劃表，將6 個月的活動周期按照一定比例分配到各個環(huán)節(jié)，并且明確每個環(huán)節(jié)的具體分工、責任到人[8]。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 制定VAP 查檢表，運用柏拉圖分析數(shù)據(jù)，結合QCC “二八原則”[9]，現(xiàn)場查核17 名患者，發(fā)現(xiàn)缺乏預防VAP 標準化流程、呼吸道管理不規(guī)范及手衛(wèi)生依從性低3 項累計百分比占80.36%，因此把這3 項內(nèi)容作為本次QCC 活動的改善重點。圈員們采用頭腦風暴法，從人、機、法、環(huán)4 個大方向繪制魚骨圖，并對列舉的原因進行評分，運用 “二八原則”選出要因。以所選要因為條目設計真因驗證查檢表，最終選出的真因為： 缺乏VAP 監(jiān)測工具、缺乏預防VAP 相關知識、沖吸式口腔護理操作不規(guī)范、未進行聲門下吸引和使用密閉式吸痰管、手衛(wèi)生依從性督查力度不足、對手衛(wèi)生指征不熟悉。

1.2.5 擬定對策與實施 針對真因擬定改善對策，同時對所有對策進行分析、評價、篩選和整合[10]，按圈人數(shù)12 人以及 “二八原則” 計算，總分為180 分，≥144 分的對策被采納。對策具體如下。①構建院感管理系統(tǒng)，臨床科室主動上報VAP 事件，院感科和護理部每季度對后臺監(jiān)測數(shù)據(jù)進行整理，分析事件發(fā)生的特點，找出問題所在，并向相關科室反饋和進行相應督導。②綜合相關指南和文獻[11-13]，對VAP 的預防措施進行歸納，尋找最佳證據(jù)，制定《VAP 預防措施落實情況自檢表》，責任護士每天自我檢查措施是否已落實。③組織預防VAP 專場培訓，課程包括院感管理系統(tǒng)操作、自檢表使用方法和預防VAP 護理常規(guī)等。④使用負壓牙刷和復方氯已定漱口液進行口腔護理[14]，向各科聯(lián)絡員示教雙人配合沖吸式口腔護理操作，并由聯(lián)絡員在科室組織實操培訓和考試。⑤依據(jù)VAP 相關指南推薦使用帶有聲門下分泌物吸引管的氣管插管和密閉式吸痰管[11-12]。⑥專案小組不定期暗訪手衛(wèi)生執(zhí)行情況，同時向科室反饋核查情況。⑦在世界手衛(wèi)生日聯(lián)合院感科開展手衛(wèi)生宣傳活動，活動內(nèi)容包括培訓手衛(wèi)生相關知識、洗手歌表演、簽署始終保持手衛(wèi)生承諾等。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組的VAP 發(fā)生率。VAP 診斷參考中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制訂的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）》[1]。VAP 發(fā)生率=發(fā)生VAP 患者例數(shù)/使用呼吸機總時間×1000‰；②比較兩組的手衛(wèi)生執(zhí)行率和合格率。由圈員進行隱蔽式觀察，隨機觀察一次接觸患者前、后，無菌操作前，接觸患者周圍環(huán)境后或體液暴露后的洗手情況。依據(jù)WS/T313-2009《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》[15]判斷手衛(wèi)生是否合格。手衛(wèi)生執(zhí)行率=手衛(wèi)生次數(shù)/應做手衛(wèi)生次數(shù)×100%，手衛(wèi)生合格率=手衛(wèi)生合格次數(shù)/應做手衛(wèi)生次數(shù)×100%。③比較兩組的口腔護理效果良好率。牙齒與牙縫沒有異物，口腔沒有異味為口腔護理效果良好[16]；④比較兩組的機械通氣時間；⑤比較兩組的ICU 住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAP 發(fā)生率的比較

對照組發(fā)生VAP 共14 例，發(fā)生率為12.69‰；觀察組發(fā)生VAP 共7 例，發(fā)生率為6.49‰。觀察組VAP發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組手衛(wèi)生執(zhí)行率、手衛(wèi)生合格率、口腔護理效果良好率的比較

觀察組的手衛(wèi)生執(zhí)行率、手衛(wèi)生合格率、口腔護理效果良好率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）（表1）。

表1 兩組手衛(wèi)生執(zhí)行率、手衛(wèi)生合格率、口腔護理效果良好率的比較[n（%）]

2.3 兩組機械通氣時間和ICU 住院時間比較

觀察組機械通氣時間和ICU 住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組機械通氣時間及ICU 住院時間比較（d，±s）

表2 兩組機械通氣時間及ICU 住院時間比較（d，±s）

組別 例數(shù) 機械通氣時間 ICU 住院時間對照組觀察組t 值P 值135 150 8.17±3.06 7.19±2.34 3.02 0.003 14.32±5.61 11.84±4.43 4.11<0.001

3 討論

3.1 QCC 活動有利于提升治療和護理質量

QCC 目前已逐漸被廣泛應用于醫(yī)院管理領域，并在多個方面取得良好的效果，明顯提升了相應部門的管理質量，成為醫(yī)院持續(xù)質量改進的重要方法之一[17-18]。本研究結果顯示，觀察組VAP 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示QCC 活動能有效降低VAP 發(fā)生率，結果與王清妍等[19]研究結果基本一致，證實了QCC 活動的有效可行。本研究結果還顯示，觀察組手衛(wèi)生執(zhí)行率、手衛(wèi)生合格率、口腔護理效果良好率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。保持手衛(wèi)生能有效預防控制病原體傳播[20]，是降低醫(yī)院感染發(fā)生率的最基本、最簡單且行之有效的手段。因此本次活動通過QCC 活動加強醫(yī)務人員對手衛(wèi)生相關知識的培訓、監(jiān)督，提高了其對手衛(wèi)生的認識及依從性，緊緊把握了降低醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。負壓牙刷作為一種新型口腔護理用具，具有口腔沖洗、擦洗和吸引等功能。復方氯已定漱口液具有廣譜殺菌、抑菌效果。兩者的聯(lián)合使用有效改善了患者口腔衛(wèi)生，避免患者口腔內(nèi)滋生細菌，降低了VAP 的發(fā)生風險。另外，本研究結果顯示，觀察組機械通氣時間和ICU 住院時間短于對照組（P<0.05），提示QCC活動能減輕患者的經(jīng)濟負擔，同時能避免醫(yī)療資源的浪費。

3.2 QCC 活動有助于質量管理的標準化和提高工作效率

通過QCC 活動，構建院感管理系統(tǒng)，臨床科室在系統(tǒng)上報VAP 事件、消毒衛(wèi)生學監(jiān)測情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況，護理部和院感科能及時地進行分析和總結，追溯事件發(fā)生原因，為有效督導提供依據(jù)，為臨床科室院感動態(tài)管理提供數(shù)據(jù)，提高了院感管理時效性和質量。依據(jù)相關文獻和指南意見制定的《VAP 預防措施落實情況自檢表》將相關措施逐條列出，醫(yī)護人員通過自我核查能夠起到自我監(jiān)督的作用[11-13]。通過梳理發(fā)現(xiàn)，改善前機械通氣患者護理流程簡單、不統(tǒng)一。因此從評估、置管、持續(xù)關注和維護、管理和監(jiān)控等方面制定制定了預防VAP 標準化的流程，使質量管理趨向標準化，措施的實施有據(jù)可依，提高了醫(yī)護人員的工作效率。

3.3 QCC 活動有利于提高團隊協(xié)作精神和專業(yè)能力

本研究所采用的QCC 活動使護理、醫(yī)療、院感等多學科緊密聯(lián)系，在活動中，圈員們通過科學的方法了解機械通氣患者管理現(xiàn)狀和分析VAP 的發(fā)生原因，然后根據(jù)各學科自身專業(yè)能力解決其中的問題，充分體驗到QCC 工具對管理品質的促進作用，感受到跨部門合作的成效和團隊合作的力量。每個圈員都有機會擔任某一環(huán)節(jié)的圈長，全權負責該環(huán)節(jié)，充分調(diào)動了圈員們的工作積極性，個人的專業(yè)能力得到了充分發(fā)揮和提高，在圈員的積極配合下，獲得了認識自己、接受自己和提升自己的機會，因此QCC 活動是一種可以有效提高團隊協(xié)作精神和專業(yè)能力的方法。

綜上所述，實施QCC 活動有利于提高治療和護理質量，能夠提高醫(yī)院感染綜合管理水平及團隊協(xié)作精神。