趙玲玲,陳英 韋榮泉,邵笑,梁鳳,陳海林,陳思芮

(1.廣西醫(yī)科大學 腫瘤醫(yī)學院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 護理部，廣西 南寧 530021；3.廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科)

骨腫瘤是指發(fā)生在骨骼或其附屬組織的腫瘤，具有病情發(fā)展快、易轉移復發(fā)、組織破壞力強等特點[1]。由于醫(yī)療的復雜性和腫瘤治療的不確定性，患者會面臨各種風險。醫(yī)療風險感知是患者對客觀醫(yī)療風險的認識和感受的主觀構建[2]。有研究[3]顯示，醫(yī)師信任和健康素養(yǎng)是患者醫(yī)療風險感知的兩大影響因素。而患者所感知的醫(yī)療風險越高，越易采取消極的應對方式，從而影響治療及預后[4]。因此，對醫(yī)療風險感知特征的探討具有重要意義。目前，國內以醫(yī)療風險感知為切入點對骨腫瘤患者開展的相關研究尚不多見，故本研究對骨腫瘤患者醫(yī)療風險感知現(xiàn)狀進行調查并探討其影響因素，以期為制訂針對性的干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年9月至2021年2月，采取便利抽樣法選取在廣西省某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院住院治療的120例骨腫瘤患者為研究對象。根據(jù)《現(xiàn)代醫(yī)學統(tǒng)計學》[5]，樣本量應為條目數(shù)的5～10倍，本研究以條目數(shù)最多的健康素養(yǎng)量表(24個條目)進行計算，得出調查樣本量應為120～240例。納入標準：(1)符合骨腫瘤臨床診斷，且患者已知曉病情；(2)年齡≥18 歲；(3)具有一定讀寫能力；(4)知情同意，自愿參加。排除標準：(1)病情嚴重無法完成問卷者；(2)不能有效溝通者；(3)既往有精神疾病史者。本研究共納入120例骨腫瘤患者，年齡18～80歲，平均(43.53±15.50)歲。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表 自行編制，包括性別、年齡、學歷、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、病程、醫(yī)療付費方式、治療方式、就醫(yī)次數(shù)、腫瘤部位等人口學及疾病治療相關資料。

1.2.1.2 醫(yī)療風險感知問卷 由方蕾等[6]編制，包括經(jīng)濟風險、身體診療風險及社會心理風險3個維度共12個條目。問卷采用Likert 5級評分法，從“非常不擔心”到“非常擔心”分別計1～5分，總分12～60分，得分越高表示醫(yī)療風險感知水平越高。該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為 0.833，平均內容效度(scale-content validity index/average，S-CVI)系數(shù)為0.943，具有良好的信效度。

1.2.1.3 維克森林醫(yī)師信任量表中文修訂版 由我國董恩宏等[7]在Hall等[8]研制的維克森林醫(yī)師信任量表的基礎上進行翻譯和漢化修訂，共10個條目2個維度，分別是“仁愛”和“技術”，采用Likert 5級評分法，總分10～50分，分數(shù)越高代表患者對醫(yī)師的信任程度越高。總量表的Cronbach’s α系數(shù)0.89，取樣適當性數(shù)值(kaiser-meyer-olkin，KMO)為0.872，各因子共解釋了總變異的61.4%，具有良好心理學屬性和信效度，是測量患者信任的有力工具[7]。

1.2.1.4 健康素養(yǎng)量表 由澳大利亞Jordan等[9]編制，我國孫浩林等[10]翻譯并漢化修訂，主要用于評價個體獲取、理解和運用健康相關信息和服務的能力。該量表包括4個維度共24個條目，即信息獲取能力、交流互動能力、經(jīng)濟支持意愿、改善健康意愿，采用Likert 5級評分法，總分24～120分，分數(shù)越高說明健康素養(yǎng)水平越高?？偭勘淼腃ronbach’s α系數(shù)為0.894,KMO值為0.887，生成的公因子可解釋68.25%的方差變異，具有良好的信效度[10]。

1.2.2 資料收集方法 調查征得醫(yī)院相關部門和科室同意，由研究者本人采用統(tǒng)一指導語向患者說明調查目的、意義、填寫方式及保密原則，征得患者同意后，面對面發(fā)放問卷，填寫完成后當場回收。本研究共發(fā)放問卷124份，回收有效問卷120份，有效回收率為96.8%。

2 結果

2.1 不同一般資料骨腫瘤患者醫(yī)療風險感知得分的比較 不同家庭人均月收入、腫瘤生長部位的患者醫(yī)療風險感知總分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同一般資料骨腫瘤患者醫(yī)療風險感知得分的比較分)

續(xù)表1

2.2 骨腫瘤患者醫(yī)療風險感知、醫(yī)師信任、健康素養(yǎng)水平的得分情況 骨腫瘤患者醫(yī)療風險感知、醫(yī)師信任、健康素養(yǎng)總分及各維度得分見表2。

表2 骨腫瘤患者醫(yī)療風險感知、醫(yī)師信任及健康素養(yǎng)得分情況分)

2.3 骨腫瘤患者醫(yī)療風險感知與醫(yī)師信任及健康素養(yǎng)的相關性分析 骨腫瘤患者醫(yī)療風險感知總分與醫(yī)師信任2個維度及總分的相關系數(shù)依次為-0.353、-0.315、-0.356，與健康素養(yǎng)總分及其中2個維度(信息獲取能力，經(jīng)濟支持意愿)的相關系數(shù)依次為-0.264、-0.264、-0.399，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。

2.4 骨腫瘤患者醫(yī)療風險感知的多因素分析 以患者醫(yī)療風險感知總分為因變量，家庭人均月收入、腫瘤部位、仁愛、技術、信息獲取能力、經(jīng)濟支持意愿為自變量。自變量賦值：家庭人均月收入/元(<2000=1，2000～4000=2，>4000=3)，腫瘤部位(骨骼=1，軟組織=2)。結果顯示，“技術”“經(jīng)濟支持意愿”“腫瘤部位”為患者醫(yī)療風險感知的影響因素，可解釋醫(yī)療風險感知的27.4%的變異量，見表4。

表3 骨腫瘤患者醫(yī)療風險感知的多元逐步線性回歸分析

3 討論

3.1 骨腫瘤患者醫(yī)療風險感知水平較高 本次研究結果顯示，骨腫瘤患者醫(yī)療風險感知水平與陳紅麗等[11]的研究結果相似，但明顯高于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者、慢性阻塞性肺疾病者及慢性病高危人群[12]。分析原因，可能與調查人群、疾病種類等存在差別有關。腫瘤相較其他慢性病對患者有更大的心理沖擊力，同時本研究中，大部分患者罹患惡性腫瘤，術前需進行化療縮小腫瘤外科邊界，術后防止腫瘤擴散仍需化療或放療，治療周期長、不良反應大，對身體損害嚴重，患者心理負擔相對較重，導致醫(yī)療風險感知水平略高。惡性腫瘤患者的醫(yī)療就醫(yī)行為對其健康結局有重大影響。研究[13]發(fā)現(xiàn)，當患者感知到較大的經(jīng)濟和社會心理風險時會傾向于不做出某項臨床決策。在臨床我們也發(fā)現(xiàn)部分腫瘤患者不能堅持完成化療周期，或因負性心理提前終止治療。因此，醫(yī)護人員應準確識別腫瘤患者的風險感知特征、受何種因素影響、程度如何，從而對患者進行針對性疏導。

3.2 骨腫瘤患者醫(yī)療風險感知的影響因素

3.2.1 經(jīng)濟收入 本次研究結果顯示，家庭人均月收入越高的患者醫(yī)療風險感知水平越低，與閆新新等[13]的研究結果一致。分析原因可能是收入越高的患者家庭經(jīng)濟狀況較好，家庭處理危機事件的靈活性和有效性相對較高。研究[14]表明，經(jīng)濟因素對腫瘤患者造成的負擔包括：疾病產(chǎn)生醫(yī)療費用的直接負擔，治療耽誤勞動而產(chǎn)生損失的間接負擔，以及精神上痛苦憂慮的無形負擔。我國仍屬于發(fā)展中國家，相當多的骨腫瘤患者屬于低收入人群，本研究中家庭人均月收入4000元以上的患者僅占16.7%，經(jīng)濟問題是患者主要的實際問題。雖然醫(yī)?？蓤箐N部分費用，但目前“看病貴”的矛盾仍比較突出，故對低收入人群來說，其感知到的經(jīng)濟風險是造成醫(yī)療風險感知的重要部分。經(jīng)濟支持意愿過低可致患者的醫(yī)療風險感知水平升高，再次印證經(jīng)濟問題是目前腫瘤患者的一個主要實際問題。因此，醫(yī)護人員應了解患者經(jīng)濟狀況，根據(jù)實際情況合理用藥，杜絕過度醫(yī)療，對于經(jīng)濟困難者可通過聯(lián)合社會機構發(fā)起捐助的形式緩解患者經(jīng)濟負擔。

3.2.2 腫瘤部位 本次研究結果顯示，骨骼腫瘤患者醫(yī)療風險感知明顯高于軟組織腫瘤患者。分析原因可能是骨骼腫瘤常位于四肢和脊柱，肢體惡性腫瘤患者面臨截肢風險，造成軀體外觀改變甚至遺留殘疾，而人工假體置換術也需經(jīng)歷漫長康復過程；脊柱腫瘤位于人體運動核心的脊柱和脊髓，常見的癥狀有疼痛、神經(jīng)刺激癥狀及脊髓壓迫等，脊柱腫瘤患者面臨著癱瘓風險。因此，罹患骨骼腫瘤的患者可能有更高的醫(yī)療風險感知。提示醫(yī)護人員應重視罹患骨骼腫瘤患者的心理疏導，可開展多樣化的健康宣講活動，鼓勵病友交流、介紹成功案例，以減輕其醫(yī)療風險感知、形成樂觀心態(tài)。

3.2.3 醫(yī)師信任、技術 本次研究結果說明患者對醫(yī)師信任度越高，感知到的醫(yī)療風險越低，與陳紅麗等[11]的研究一致?；颊邔︶t(yī)師信任度越高，可有效降低就醫(yī)治療過程中的懷疑程度，對醫(yī)師各項安排更容易接受，對診療過程中的不良反應、醫(yī)療差錯等擔心程度降低；同時患者更相信醫(yī)師不會有過度治療、亂收費行為。相反，對醫(yī)師信任度越低，會導致醫(yī)師背負不被患者信任的心理負擔，而處于戒備狀態(tài)，影響著以患者為中心的醫(yī)療服務精神，患者自身可能出現(xiàn)治療依從性差的情況，進一步影響治療效果而加劇醫(yī)患矛盾，形成惡性循環(huán)。本研究結果還顯示，“技術”可負向影響患者醫(yī)療風險感知，提示醫(yī)護人員需不斷提高自身技術水平。還應提高職業(yè)道德水平，提升患者就醫(yī)滿意度；改善溝通意識和溝通技巧，減少不必要的醫(yī)患摩擦。將健康維護與疾病治療并重，關注患者的心理疏導，豐富患者在院期間的文體生活，提升其就醫(yī)體驗。

3.2.4 健康素養(yǎng) 本次研究結果顯示健康素養(yǎng)越低醫(yī)療風險感知水平越高，與劉明月等[12]的研究結果一致。健康素養(yǎng)水平較低的人，健康知識及信息獲取能力薄弱，不能正確認識不同治療方案的益處、預后和風險，甚至高估自己面臨的醫(yī)療風險，從而增加醫(yī)療風險感知。同時，研究[4]發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)水平低的患者對治療過程中出現(xiàn)的問題不能做出合理的醫(yī)學應對，從而影響治療的依從性及效果，提示醫(yī)護人員應加強患者健康教育，幫助其樹立正確的疾病認知，改善對醫(yī)療風險的過度感知；重視患者的知情權，及時、準確地傳遞醫(yī)療服務信息，建立患者對疾病愈后的合理預期。但需注意，腫瘤在本質上是多因素的，由遺傳、行為、環(huán)境因素共同造成，有些疾病在現(xiàn)有條件下無法根治。患者應自主學習基本的醫(yī)療知識、認識醫(yī)學自身的局限性、改善對醫(yī)療的不合理期待。